視覺反饋下的踝關節本體感覺訓練矯治腦卒中足內翻的療效分析

孟凡陽，張元勛，牟谷萼，陳勇

腦卒中是臨床常見病、多發病, 具有很高的致殘率[1],偏癱后的足內翻癥狀增加了患者踝關節扭傷以及跌倒等風險[2]。腦卒中后，足內翻是由于上運動神經元的損害而導致的下肢肌力低下、肌張力增高、運動控制障礙和深淺感覺障礙等問題造成的[3]。感覺輸入在腦卒中后運動功能的恢復中起到重要作用，視覺信息對運動控制和步態的改善有重要影響[4]。研究表明，常規康復治療在改善足內翻上，目前主要強調關節活動度的改善和肌力的恢復，往往忽視本體感覺功能的訓練，從而影響踝關節整體功能的恢復[5]。本文利用視覺反饋下的踝關節本體感覺訓練治療腦卒中患者足內翻，在降低患者足內翻角度，增強患者步行功能方面療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2017年10月在武漢同濟醫院康復醫學科接受住院康復治療的腦卒中后足內翻患者60例，納入標準：所有患者均符合各類腦血管疾病的診斷標準[6]，經顱腦CT或MRI檢查確診為腦出血或腦梗死；首次發病，生命體征平穩，意識清楚，無理解障礙；發病均在6個月以內；Brunnstrom分期≥Ⅲ期且足內翻度數≥15。跖屈肌群改良Ashworth評級≤3級且均存在踝足本體感覺障礙；可室內在他人監護下步行20m(functional ambulation category,FAC),即FAC 2級及其以上；可配合治療，依從性好；簽署知情同意書。排除標準：患有嚴重高血壓或心肺等全身性疾病而不能完成康復訓練者；存在疼痛、骨折、足踝部皮膚破損、跟腱攣縮畸形等限制活動的癥狀；存在視力、聽力以及前庭功能障礙者；不能完成整個療程者。本研究經醫院醫學倫理委員會討論通過。入選患者被隨機分為治療組和對照組各30例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組治療前一般資料比較

1.2 方法 對照組進行常規康復治療，觀察組在此基礎上結合視覺反饋下的踝關節本體感覺訓練。

1.2.1 常規康復治療[7]①Bobath、Brunnstrom、Rood神經生理學療法(利用良肢位擺放、控制關鍵點、反射性抑制、扣拍刷擦等誘導踝背屈，抑制足內翻)；②運動再學習(訓練患者的坐位、站位平衡能力及起坐能力、患腿負重訓練等)；③強制性運動療法(限制患者健側肢體，鼓勵患側肢體活動)；④下肢生物反饋療法、功能性電刺激(電極片貼于脛前肌群、腓骨長肌)；⑤電動起立床訓練；⑥配穿踝足矯形器。每種治療均為20 min/d，每天1次，每周5d，治療6周。

1.2.2 視覺反饋下的踝關節本體感覺訓練 本文采用Prokin平衡訓練儀(意大利Tecnobody公司，型號PK254P)進行訓練，選取系統內置的可使偏癱患者足背屈或外翻的圖案，圖案的形狀由易到難，每天1次，每次20min(足背屈訓練4min，休息1min，重復2次；足外翻訓練4min，休息1min，重復2次)，5次/周，治療6周。足背屈與足外翻訓練中，若患者不能主動完成，由治療師輔助。首先，調整平衡訓練儀，使平衡訓練儀活動平板的活動范圍能夠達到正常人踝關節活動的范圍，低靈敏度。圖案的選擇和具體訓練方案如下：①治療前評估：囑患者正坐目視治療顯示屏，膝關節屈曲90°，使活動平板縱軸線從患者第2、3足趾中間穿過并經過足跟中部，水平線從患者足弓最高點穿過，讓患者盡量保持足部不要移動，足底平放于活動平板上，使顯示屏圖標居于正中心，患者盡力維持圖標處于正中心1min，根據評估結果，若顯示屏治療描跡80%以上靠近圓心則讓患者進行動態本體感覺訓練，否則讓患者先進行靜態本體感覺訓練。②動態本體感覺訓練：患者首先進行坐位背屈訓練，患者體位擺好后開始治療(若訓練中患者足部有滑動，由治療師進行糾正)，開始圖案以下5°(即活動平板向足跟方向傾斜5°)進行訓練，在第一次訓練前充分向患者解釋治療原理，并讓患者進行預訓練，在患者熟悉治療流程后再進行正式訓練；③若患者在治療結束后的治療描跡超過80%集中于下5°的直線附近且靠近治療終點，即將圖案更改為下10°，隨治療進展情況依次逐漸增加度數(10°→15°→20°→25°等)，在下30°時踝背屈度數接近正常ROM；④坐位練習1周后，體位則更改為健腿負重，健側手扶住兩側保護桿(患者無跌倒風險時可不扶保護桿，模擬人體正常直立狀態)，患腿髖關節前屈15°，膝伸直位進行上述訓練；⑤當患者背屈訓練結束后，則讓患者開始進行足外翻訓練，體位與背屈訓練一致，外翻訓練時囑患者穩定髖、膝關節以免出現代償，患者采?、壑蟹绞竭M行訓練，此時將顯示屏圖案更改為左5°(活動平板向左傾斜5°，適用于右足內翻)或右5°(活動平板向右傾斜5°，適用于左足內翻)；⑥若訓練后患者所有的治療描跡均超過80%集中于治療圖案附近且接近治療終點，可通過增加靈敏度增強訓練強度(中靈敏度、高靈敏度)；⑦開始訓練時可由一名治療師在旁指導，然后讓患者不斷自己練習，治療師根據治療描跡結果調整顯示屏圖案并指引。

1.3 評定標準 ①本體感覺重現角度與目標角度差值比較[8]：采用本研究中平衡訓練儀自帶治療描跡對患者進行本體感覺評估，患者立位，踝關節中立位并置于活動平板上，顯示屏治療描跡選擇為可進行上、下、左、右10°十字交叉的圖案，用不透明眼罩遮蔽患者雙眼，開始評估時，由治療師按壓活動平板使患者踝關節到達10°的目標角度，保持10s，并提醒受試者記住此時踝關節位置，然后回到中立位，由同一治療師繼續按壓活動平板，記錄患者認為到達目標角度時的重現角度，治療師將目標角度與重現角度的差值取絕對值記錄，依次進行上、下、左、右10°的評估(即踝關節跖屈、背屈、外翻、內翻)，每位患者每個方向重復評估3次，然后對記錄結果取平均值。②足內翻角度測量[9]：測量時囑患者俯臥位平躺，盡力做足背屈動作，由同一名治療師測量足內翻度數。使用半圓形金屬量角器，軸心為踝后方兩踝中點，固定臂置于小腿后縱軸，移動臂置于軸心與足跟中點的連線。③10m最大步行速度(maximum walking speed,MWS)[10]：選取直線距離為16m的平地，用彩色膠帶依次標記測試的起點、3m點、13m點和終點。步行中配穿踝足矯形器，讓患者盡可能以最快的速度自起點走至終點,用秒表記錄患者從3m點至13m點所需的時間,記錄時間精確到0.1s, 每位患者重復測試3次，2次測試間隔可以休息，取3次重復測試中最快的結果作為最大步行速度。④跖屈肌群MAS[11]：采用改良Ashworth肌張力評定量表(Modified Ashworth Scale)，將MAS分級轉化為評分，0級 0分，Ⅰ級 1分，Ⅰ+級 2分，Ⅱ級 3分，Ⅲ級 4分，Ⅳ級 5分。

2 結果

2組治療前本體感覺重現角度與目標角度差值以及踝關節足內翻角、MWS、MAS評分比較差異均無統計學意義。治療后,2組本體感覺重現角度與目標角度差值、踝關節足內翻角、MAS評分均較治療前顯著降低(P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.01)，治療后，2組MWS均較治療前顯著提高(P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.01)。見表2。

組別n本體感覺重現角度與目標角度差值(°)足內翻角度(°) MWS(m/min) MAS(分)對照組30治療前6.63±0.9718.27±1.5725.33±1.153.63±0.49治療后5.46±0.89a10.60±1.65a27.89±1.45a2.60±0.50a觀察組30 治療前6.65±0.7918.33±1.4025.38±1.293.53±0.51治療后3.49±0.96ab13.93±1.14ab30.94±3.00ab1.60±0.62ab

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較,bP<0.01

3 討論

步態功能障礙是降低腦卒中患者日常生活活動能力最主要的原因，步態是評價運動恢復程度和獨立生活能力的重要指標[12]，而足內翻是腦卒中患者步態的特征性表現[13]，因此糾正足內翻對于腦卒中患者步態的改善至關重要。本文結果中患者本體感覺重現角度與目標角度差值的減小，可能提示正確的感覺輸入，可以加強患者大腦中樞神經系統對于肢體遠端的控制，形成了一種正反饋機制；且研究發現對人類進行特殊性任務訓練可引起相應肌肉的大腦控制區的運動皮質區增加，皮質下通信的重建可以促進功能恢復[14]。

平衡訓練儀和評估系統能探測到活動平板上的所有動作，顯示出與關節密切相關的軌跡曲線(運動示蹤)，并通過視覺反饋輔助重建正常本體感覺，隨時進行定量評估，以便周期性地觀察評定結果和療效[15]。平衡訓練儀的這種特點使踝關節的本體感覺訓練得以量化，通過調整，平衡訓練儀甚至可以作為踝關節ROM的測量工具。不僅如此，平衡訓練儀可根據患者情況選擇不同的體位，具有較高的安全性；可根據患者當前評估結果選擇難易程度適中的訓練圖案使訓練不斷重復；可根據治療描跡的方向，使訓練具有精準的任務導向；可根據靈敏度的調節，增加患者訓練的強度。

腦卒中后，視覺反饋下的任務導向性訓練不僅能提高患者的訓練興趣，調動訓練的主動性，還可以明顯改善患者肢體的運動功能[16]。運動表現、獲知運動過程中的錯誤需要視覺反饋調控信號,運動觀察結合運動訓練的效果優于僅進行運動訓練[17]。然而， 足內翻的康復訓練存在一定的困難，去除踝關節的視覺關注后引導性不足；反之，患者則無法保持頸部中立位，進而產生對稱性緊張性頸反射，加重下肢伸肌痙攣模式。本研究中借助Prokin平衡訓練儀，至始至終均讓患者保持人類正常步行中的頸部直立狀態，進而避免誘發異常反射，促進正常步態出現。并且，訓練的所有成果都可以在顯示屏上表現出來，這樣極大地提高了患者參與訓練的積極性，增強了患者主動控制踝關節的信心，其方法明顯優于平面鏡前治療。

經研究，本體感覺所提供的反饋信息，可以強化患者在練習中獲得的正確行為，維持患者的動機水平和積極性，獲得愉快的情緒體驗，促使其反復地練習直至固化該行為[18]。正常步行時，存在靜態和動態本體感覺，前者在傳入方面包括感知關節的位置和運動狀態的能力，后者在傳出方面表現為肌張力調節與反射回應[19]。而足踝是我們與地面接觸的最遠端部位，如何有針對性的將踝關節靜態和動態本體感覺進行強化治療并且能讓患者有直觀的感受，在臨床治療中十分棘手。本研究中借助平衡訓練儀的踝關節本體感覺訓練卻能很好的解決這一問題，患者通過顯示屏的治療描跡可清楚地看到自己踝關節的活動范圍，且能間接反饋本體感覺的強弱。在步行中，患者對足內翻角度主動的控制更具有意義，本研究中觀察組足內翻的改善優于對照組，說明視覺反饋下的踝關節本體感覺訓練對于足內翻的改善具有直接作用。而觀察組跖屈肌群肌張力的改善優于對照組與踝關節本體感覺增強以及中樞神經系統對于踝關節的主動控制加強有關，進而體現在本體感覺重現角度與目標角度差值的減小以及步速提高上。本研究模擬正常步行過程中人類本體感覺信息的使用，減少患者對于踝關節的視覺依賴，加強患者本體感覺的輸入矯治足內翻，從治療后的各項評定結果來看，觀察組的康復效果優于對照組。

當然平衡訓練儀目前主要用于平衡的評估與治療上，對于足內翻的治療，相關文獻較少。本研究的創新點在于通過一種安全、定量、任務導向性、參與趣味性、循序漸進性的視覺反饋下本體感覺訓練方法以達到降低腦卒中后足內翻患者的足內翻度數，且該方法簡單易操作，可以減少對治療師的過度依賴，在臨床應用方面具有一定優勢。進一步分析可得，既然借助平衡訓練儀進行視覺反饋下的踝關節本體感覺訓練對于腦卒中后偏癱患者足內翻的治療效果明顯，那么對于腦卒中后踝關節的其他運動異常，是否也有同等效果，在臨床觀察中，其療效是肯定的，但由于本次研究中樣本量較小且目前相關的報道較少，有待于進一步研究。