不同濃度臭氧聯合射頻消融術治療神經根型頸椎病的療效對比研究

鐘遠鳴，李嘉瑯，李智斐*，張翼升，陳震，廖俊城

隨著現代社會的不斷發展，智能手機、電腦等電子產品的長時間使用及其他不良生活習慣的形成，導致頸椎病的發病率逐年增長，發病人群也趨于年輕化，神經根型頸椎?。–SR）是臨床中最常見的一類頸椎病，占60%～70%［1］。CSR主要癥狀是頸部疼痛以及上肢的神經根性疼痛，是由椎間孔處有致壓物壓迫神經根所致［2］。大量文獻表明，CSR通過保守治療也能獲得顯著的臨床療效［3］，但CSR易反復發作，影響患者的生活質量，對于保守治療效果不佳的患者可行微創介入治療。臭氧聯合射頻消融術是CSR常用的介入治療方法，療效確切。近年來，醫用臭氧在神經根性疼痛的治療方面取得一定的成就，尤其是在保守治療效果不佳之后［4］，但是目前關于臭氧注射的濃度，國內外尚無統一的標準。本研究通過比較不同濃度臭氧聯合射頻消融術治療CSR的早期療效，以期為臭氧聯合射頻消融術在脊柱外科的規范化使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）符合CSR的相關診斷標準［5］；（2）年齡20～65歲；（3）經過至少3個月的保守治療無效后選擇介入治療；（4）患者知情同意，聯系方式正確，并愿意接受隨訪、定期復診。排除標準：（1）無法對療效做出確切評價；（2）有頸椎內固定手術史；（3）合并焦慮、抑郁等精神疾??；（4）其他類型頸椎??；（5）脫出或游離型頸椎間盤突出或突出物鈣化或骨化；（6）年老體弱或存在嚴重心、腦、肝、腎等重要器官病變；（7）既往存在胃潰瘍、十二指腸潰瘍。

1.2 研究對象 選取2016年1月—2017年1月于廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨科（脊柱外科）就診的符合納入標準的CSR患者45例，依據隨機數字表法將其分為低濃度組（A組，20 mg/L）、中濃度組（B組，40 mg/L）、高濃度組（C組，60 mg/L），各15例。本研究經廣西中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法

1.3.1 臭氧注射聯合射頻消融術 患者取仰臥位，C臂機透視定位病變椎間隙，體表劃線做好標記。術野常規消毒，鋪治療巾，貼皮膚保護膜，鋪中單及小孔巾。在前正中線旁開4 cm，胸鎖乳突肌內側，病變椎間隙行皮膚局麻，在C臂機透視下，射頻針以與軀體矢狀面呈30°夾角進針，行相應病變頸椎間盤穿刺，留針備用。接射頻儀、測電阻抗（150～210 Ω），感覺、運動刺激無異常后開始射頻熱凝，分別在65 ℃、75 ℃、85 ℃行射頻熱凝，時間分別為1、1、3 min，至頸部發脹為止，停止熱凝，按分組取醫用臭氧，A組取20 mg/L臭氧、B組取40 mg/L臭氧、C組取60 mg/L臭氧，均為3 ml注入病變椎間盤內。拔出射頻針，按壓片刻，無菌敷貼貼于穿刺點，觀察15 min，患者無特殊不適后安返病房。

1.3.2 術后處理 術后靜脈滴注甘露醇125 ml，2次/d；丹紅注射液40 mg溶于250 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，1次/d，連用3 d。術后應避免頸部劇烈活動，佩戴頸托1周。

1.4 觀察指標

1.4.1 視覺模擬評分法（VAS） 0分：無痛；1～3分：輕微疼痛，對日常生活無明顯影響；4～6分：疼痛并影響睡眠、工作及日常生活，但尚能忍受；7～10分：有明顯的疼痛不適，且難以忍受。

1.4.2 頸椎功能障礙指數量表（NDI） NDI是目前評估患者頸部疼痛傷殘程度最廣、效果最好的指標［6］，包括疼痛強度、自理、直立、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂10個項目，每項1個問題，分值為0～5分，總分0～50分，分值越高表明頸部功能障礙越嚴重。

比較各組術前，術后1 d，術后1、3、6個月VAS評分及NDI評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；重復測量資料比較采用雙因素重復測量方差分析；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、病程、受累椎間盤情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 3組患者術前，術后1 d，術后1、3、6個月VAS評分比較 治療方法與時間對VAS評分存在交互作用（P＜0.001）；治療方法、時間對VAS評分的影響主效應顯著（P＜0.05）。3組術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3組術后1 d、1個月、3個月、6個月VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組術后1 d，術后1、3、6個月VAS評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組術后1 d、術后1個月VAS評分低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組術后3、6個月VAS評分與A組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。C組術后1 d，術后1、6個月VAS評分高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組術后3個月VAS評分與A組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；C組術后1 d，術后1、3、6個月VAS評分高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 3組患者術前，術后1 d，術后1、3、6個月NDI評分比較 治療方法與時間對NDI評分存在交互作用（P＜0.001）；治療方法、時間對NDI評分的影響主效應顯著（P＜0.05）。3組術前、術后6個月NDI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3組術后1 d、1個月、3個月NDI評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組術后1 d，術后1、3、6個月NDI評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組術后1 d、術后1個月NDI評分低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組術后3、6個月NDI評分與A組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。C組術后1 d、術后1個月NDI評分高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組術后1 d，術后1、3個月NDI評分高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

疼痛是CSR的主要癥狀，其特點為受累神經支配區域的神經根性疼痛，針對該病的發病機制目前存在不同的看法，大部分文獻的觀點比較傾向于CSR是由機械壓迫即頸椎的退變或外力作用而導致頸椎間盤突出，或由于椎間孔、關節突關節、鉤椎關節周圍韌帶肥厚增生導致神經根受壓，產生相應的臨床癥狀和體征［7］，也有可能是椎間盤內髓核流出等因素誘發白介素（IL）-6、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等介導的炎性反應導致神經根炎［8］。有部分學者認為免疫應答反應與CSR存在一定關系［9］。所以解除神經根壓迫和消除神經根炎癥是CSR的主要治療原則。目前非手術療法是治療CSR的主要措施，大多數患者可以得到很好的恢復，但是少部分患者癥狀易反復發作。對于長時間保守治療效果不佳的患者，其需行開放性手術治療，雖然該方法療效確切，但存在住院費用高、術后康復時間長、并發癥較多等缺點。隨著影像學的發展，射頻等微創介入技術已逐漸成熟，其療效顯著且創傷小，費用較為低廉，臨床上廣受患者歡迎。

臭氧聯合射頻消融術是目前臨床上常用的疼痛介入治療手段之一。射頻消融術主要是通過電流直接作用于突出的椎間盤，使局部溫度迅速升高，對突出的髓核組織消融使其變性攣縮，減輕椎間盤內的壓力，達到緩解或消除神經壓迫的目的；同時其產生的熱凝效果還有利于減輕周圍組織水腫，使竇椎神經痛覺感受器滅活等［10］。臭氧是一種不穩定的氣體，有強氧化能力，可以誘導抗氧化酶表達，同時刺激成纖維生長因子和免疫抑制因子IL-10的釋放，抑制免疫應答反應，從而減輕炎性反應，緩解疼痛［11］。臭氧可以刺激血管內皮細胞釋放NO及血小板源性生長因子等物質，擴張血管，改善血液循環，減輕周圍組織水腫［12］。除此之外，臭氧可使髓核組織內的蛋白多糖氧化，使髓核脫水、體積減小，降低椎間盤內壓力。臭氧不僅能通過減輕炎性反應止痛，還能直接作用于神經末梢，刺激神經末梢釋放內啡肽等物質，阻斷疼痛信號向大腦傳遞，從而達到鎮痛作用［13］。張忠貴等［14］采用射頻熱凝聯合臭氧治療120例CSR患者，末次隨訪時有效率為87.5%，得出臭氧聯合射頻消融治療CSR較非手術治療療效迅速，可以快速緩解患者神經根性疼痛，降低復發率。臭氧聯合射頻消融術可互相發揮優勢，從而提高治療效果。臭氧的氧化作用可預防射頻消融后的炎性反應，射頻消融術使突出物回縮，有利于臭氧充分彌散并增加與髓核組織的接觸面積，更利于臭氧存留發揮作用。臭氧自身具有細胞毒性，如果人體內臭氧濃度過高，則會導致機體碳水化合物、生化酶、DNA、RNA氧化分解，因此不同濃度的臭氧治療效果不一樣，目前國內外關于臭氧注射的濃度并沒有統一的標準，因此本研究通過觀察不同濃度的臭氧聯合射頻消融術治療CSR的療效，以探討臭氧治療CSR的最佳濃度。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general statistics in three groups

表2 3組患者不同時間點VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores at different time points in three groups

表2 3組患者不同時間點VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores at different time points in three groups

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05

組別 例數 術前 術后1 d 術后1個月 術后3個月 術后6個月A 組 15 7.80±0.68 4.20±0.86a 2.33±0.98a 1.93±0.70a 1.67±0.48a B 組 15 7.73±0.46 2.80±0.68ab 1.73±0.59ab 1.67±0.49a 1.60±0.50a C 組 15 7.66±0.58 5.67±0.90abc 3.26±0.96abc 2.26±0.59ac 2.06±0.45abc F值 F組間=904.416，F時間=21.590，F交互=6.450 P 值 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001

表3 3組患者不同時間點NDI評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of NDI score at different time points in three groups

表3 3組患者不同時間點NDI評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of NDI score at different time points in three groups

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05

組別 例數 術前 術后1 d 術后1個月 術后3個月 術后6個月A組 15 27.60±2.09 14.53±0.74a 7.87±0.74a 6.27±0.79a 6.60±0.80a B 組 15 28.06±1.43 12.40±1.45ab 6.73±1.62ab 6.06±1.16a 5.93±1.22a C 組 15 28.30±1.59 15.93±2.34abc10.73±1.90abc7.33±1.83ac 6.13±1.45a F值 F組間=1 060.807，F時間=16.794，F交互=7.232 P 值 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001

師存偉等［15］學者通過研究不同濃度臭氧對于大鼠離體神經組織缺血-再灌注損傷的作用，發現40 mg/L臭氧對神經元具有保護作用。NIU等［16］將80例腰椎間盤突出癥患者隨機分為對照組、低等濃度臭氧組（20 mg/L）、中等濃度臭氧組（40 mg/L）和高等濃度臭氧組（60 mg/L），隨訪觀察半年至1年，發現濃度為20 mg/L及40 mg/L的臭氧可以降低血清IL-6、IgG、IgM的表達，呈現出鎮痛、抗炎作用，而濃度為60 mg/L的臭氧反而增加了血清IL-6、IgG、IgM的表達，臨床表現為疼痛和促炎效應，進一步比較得出濃度為40 mg/L的臭氧臨床治療效果最佳。BOCCI等［17］稱在每1 ml血液中，注射臭氧濃度范圍在10～80 mg/L，其療效呈倒U型，濃度范圍在40 mg/L左右的臭氧治療效果最佳。本研究結果顯示，3組術后VAS、NDI評分均較術前降低；B組術后1 d、術后1個月的VAS、NDI評分均明顯低于A組與C組，而A組術后1 d、術后1個月VAS、NDI評分低于C組；術后6個月時，3組NDI評分無明顯差異，而術后6個月時，B組VAS評分低于C組。以上結果表明臭氧聯合射頻消融術治療CSR是有效的，而且中等濃度（40 mg/L）的臭氧可更快地消除炎癥、鎮痛。

綜上所述，中等濃度（40 mg/L）的臭氧聯合射頻消融術治療CSR可以獲得最佳療效，其能呈現出更加迅速的鎮痛和抗炎作用，但本研究存在隨訪時間較短、納入樣本量較少，使用的VAS、NDI均為主觀性較強的觀察指標等缺點，需要后續大樣本、長時間隨訪的隨機對照試驗研究的支持。

作者貢獻：鐘遠鳴進行文章的構思和可行性分析；李智斐負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；李嘉瑯負責文獻、資料的收集、整理，論文的撰寫；張翼升、陳震、廖俊城負責資料的收集和文章的修訂。

本文無利益沖突。