三水區某綜合醫院多重耐藥菌感染調查研究

陳麗文　謝利先　李婉媚　黃翠芬　郝晉齊

【摘要】 目的：研究與分析三水區某綜合醫院多重耐藥菌（MDRO）感染現狀，以便為臨床感染防控提供依據。方法：選取2016年10月-2018年9月三水區某綜合醫院住院患者的資料進行回顧性分析，記錄MDRO構成比及檢出率、MDRO科室分布及構成比等，同時按是否進行MDRO分析和采取針對性防控措施將2016年第4季度至2017年第3季度（2016年10月-2017年9月，n=42 297）作為對照組、2017年第4季度至2018年第3季度（2017年10月-2018年9月，n=42 222）作為觀察組，對比兩組醫院感染、社區感染構成比、MDRO感染率。結果：本次共計檢出MDRO感染526例，包括MRSA（94例）、ESBLS大腸埃希菌（274例）、ESBLS肺炎克雷伯菌（69例）、CRABA（66例）、CRPAE（14例）、CER（9例），從標本來源來看尿標本最多，其次為痰標本、血標本、分泌物標本，男性與女性比例相當（270︰256），年齡上10～60歲與≥60歲較多;多耐醫院感染例數223例，占42.40%;社區感染303例，占57.60%。檢出率按季度分布來看，ESBLS大腸埃希菌總體呈現下降趨勢，而其余三者在觀察組期間有所升高;ESBLS大腸埃希菌在第4季度最高，CRABA在第4季度明顯低于其他季度。發生醫院感染的前五個科室依次是ICU、神經外科、康復醫學科、創傷骨科、泌尿外科;發生社區感染的前五位依次是感染內科、泌尿外科、ICU、呼吸內科、內分泌科。兩組醫院感染構成比、社區感染構成比、MDRO醫院感染率對比，觀察組MDRO醫院感染構成比和MDRO醫院感染率均明顯低于對照組（P<0.05），觀察組多重耐藥社區感染構成比明顯高于對照組（P<0.05）。結論：三水區某綜合醫院多重耐藥菌感染以社區感染為主，監測菌株以ESBLS大腸埃希菌最為常見，尿標本中檢出最多，且存在季節分布差異，若能盡早分析MDRO感染情況，積極制定有效的措施進行防控，對減少MDRO感染發生有著積極的意義，值得重視。

【關鍵詞】 三水區; 綜合醫院; 多重耐藥菌感染; 現況; 防控措施

【Abstract】 Objective：To study and analyze the infection status of multi-drug resistant bacteria（MDRO）in a third-class A hospital in Sanshui District，so as to provide evidence for clinical infection prevention and control.Method：A retrospective analysis was conducted on inpatients from October 2016 to September 2018 in a third-class A hospital in Sanshui district.MDRO constituent ratio and detection ratio，MDRO Department distribution and constituent ratio，MDRO susceptibility factors and MDRO nosocomial infection case composition were recorded.According to whether or not MDRO analysis and prevention and control were carried out，the patients were divided into two groups，from the fourth quarter of 2016 to the third quarter of 2017（October 2016 to September 2017，n=42 297），no MDRO prevention and control was carried out as the control group.From the fourth quarter of 2017 to the third quarter of 2018（October 2017 to September 2018，n=42 222），MDRO analysis and prevention and control were carried out as the observation group.The hospital infection，community infection ratio，MDRO infection rate were compared between two groups.Result：526 cases of MDRO infection were detected，including MRSA（94 cases），ESBLS Escherichia coli（274 cases），ESBLS Klebsiella pneumoniae（69 cases），CRABA（66 cases），CRPAE（14 cases）and CER（9 cases）.From the source of samples，urine samples were the most，followed by sputum samples，blood samples，secretion samples，most of them were aged 10-60 years or over 60 years，the sex ratio of male and female was similar（270︰256）.223 cases（42.40%）suffered from multi-resistant nosocomial infections and 303 cases（57.60%）from community infections.According to the quarterly distribution of common MRSA，ESBLS Escherichia coli，CRABA，CRPAE detection rates，ESBLS Escherichia coli overall showed a downward trend，while the remaining three increased during the observation group.From the MDRO Department distribution results，ICU was the most，followed by urology，infectious medicine，respiratory medicine，rehabilitation medicine.The hospital infection and MDRO infection of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05），the community infection of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：There are many multi-drug-resistant bacteria infections in a third-class A hospital in Sanshui District.Escherichia coli ESBLS is the most common pathogen，and most of them are detected in urine samples.There are seasonal distribution differences.If MDRO infection can be analyzed as soon as possible and effective measures can be formulated to prevent and control MDRO infection，it is of positive significance to reduce the incidence of MDRO infection，and should pay attention to it.

【Key words】 Sanshui district; General hospital; Multidrug resistant bacteria infection; Current situation; Prevention and control measures

First-authors address：Sanshui District Peoples Hospital of Foshan City（The Sixth Peoples Hospital of Foshan City），Foshan 528100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.014

多重耐藥菌（MDRO）感染可在醫院或社區中產生交叉傳播、散發，嚴重時還會暴發流行，其不僅會增加患者住院天數、醫療費用、病死率等，甚至還會引起患者安全問題，從而導致醫療質量大大降低[1-3]。近幾年由于抗菌藥物臨床不合理使用的不斷增加，再加上抗菌藥物在漁業、農業等領域的廣泛應用，從而導致了MDRO醫院感染發生率呈現逐年增長的趨勢[4-5]。而通過對醫院內MDRO分布情況進行調查分析，然后采取綜合干預措施加以干預，則可對MDRO醫院感染予以有效防控[6-8]。因此本文對三水區某綜合醫院MDRO感染現狀進行了調查分析，并制定有效的防控措施處理?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年10月-2018年9月三水區某綜合醫院住院患者的資料進行回顧性分析。納入標準：針對所有感染患者（社區感染和醫院感染），采用抗菌藥物治療者做病原學送檢，收集2016年10月-2018年9月該院臨床分離株，進行抗菌藥物藥敏試驗。所有病例均經過兩名醫師審核確認，工作流程是臨床醫生上報，院感科預防醫學專業醫師審核。在查漏工作中，由一名預防醫學醫師對照檢驗科報告的多重耐藥菌患者名單進行逐一查漏，發現漏報的及時補報，另一名預防醫學醫師負責審核，結果定期反饋給臨床醫師進行確認。排除標準：同一患者相同部位的重復菌株。根據是否進行MDRO分析與防控分為兩組，其中2016年第4季度至2017年第3季度（2016年10月-2017年9月，n=42 297）未進行MDRO防控作為對照組、2017年第4季度至2018年第3季度（2017年10月-2018年9月，n=42 222）作為觀察組。

1.2 方法 回顧性分析住院患者資料，基礎資料（年齡、性別、科室送檢標本等），記錄MDRO構成比及檢出率、MDRO科室分布及構成比、MDRO醫院感染病例構成等。對照組未針對多重耐藥菌感染情況進行針對性防控，而觀察組則進行積極的防控，具體的措施如下：（1）首先對醫院MDRO予以主動監測，以入院時存在感染的患者為主要監測目標。每發現1例多耐患者，參照危急值管理，由檢驗科立即報告臨床。（2）其次對管理人員、醫護人員、保潔員等進行針對性、分層次培訓相關知識和內容，并對患者以及家屬進行健康宣教;對《醫務人員手衛生規范》[9]予以嚴格落實和實施。（3）針對存在感染患者進行有效隔離;病房床頭掛警示標識，確保專人專用或一用一消毒，注意對環境物品等進行清潔和消毒，且要分類擺放各種物品和器械。規范清潔工人環境清潔與消毒流程，強調清潔和消毒次序、頻率是2次/d，配備足夠的清潔用具，嚴格工具分區使用和顏色管理。（4）每月對多重耐藥菌管理情況進行分析、督導和反饋，例如檢查多耐隔離醫囑及時率、隔離措施的落實情況和院感病例查漏，檢查結果納入績效考核;醫務科、藥學部組織每月門診和住院部抗菌藥物合理應用抽查與反饋。（5）每季度組織細菌耐藥分析和臨床用藥分析;要求根據藥敏試驗以及臨床微生物檢測結果對患者治療方案予以及時調整。每季度有召開抗菌藥物和多耐管理聯席工作會議。（6）臨床科室按《多重耐藥菌個案登記表》[10]流程執行隔離措施，加強臨床科室院感暴發的培訓與演練，如發現院感病例，24 h內上報院感病例，發現疑似院感暴發立即上報。（7）制定多耐病例和疑似院感病例的信息檢索流程提供給臨床醫生及時查漏補報。（8）按內、外科分區，將不同科室的典型多耐感染案例組織臨床醫師進行討論，并加強微生物標本的采樣和送樣規范的培訓。

1.3 觀察指標 醫院感染構成比、社區感染構成比、MDRO醫院感染率及其性別與年齡情況進行比較。多重耐藥菌：對臨床常見抗菌藥物三類或三類以上均耐藥的細菌，國家衛計委要求醫院監測主要細菌如多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）、多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDRPA）、產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、耐碳青酶烯類腸桿菌（CRE）以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）[11]。MDRO感染包括：（1）醫院感染指的是患者入院48 h后由多重耐藥菌引起的各系統醫院感染。其診斷依據2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》。（2）社區感染指的是患者入院48 h內或者入院前由多重耐藥菌引起的感染[12]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多重耐藥菌構成情況分析 本次共計檢出MDRO感染526例，包括MRSA、ESBLS大腸埃希菌、ESBLS肺炎克雷伯菌、CRABA、CRPAE、CER，見表1。

2.2 多重耐藥菌標本來源情況分析 從標本來源來看，尿標本最多，其次為痰標本、血標本、分泌物標本，見表2。其中尿標本中以ESBLS大腸埃希菌為主;痰標本以CRABA、ESBLS肺炎克雷伯菌、ESBLS大腸埃希菌為主;血標本以ESBLS大腸埃希菌為主;分泌物標本以MRSA、ESBLS大腸埃希菌為主。

2.3 526例多重耐藥菌感染性別與年齡情況 526例多重耐藥菌感染患者中，男270例、女256例，年齡0～10歲27例、10～60歲213例、≥60歲286例。

2.4 常見多耐菌檢出比季節分布情況分析 ESBLS大腸埃希菌總體呈現下降趨勢，而MRSA、CRABA、CRPAE三者在觀察組期間有所升高，多重耐藥的鮑曼不動桿菌檢出率最高，極易產生耐藥。連續兩年監測數據，可看出ESBLS大腸埃希菌在第4季度最高，CRABA在第4季度明顯低于其他季度。見表3。

2.5 兩組MDRO感染情況比較 觀察組醫院感染構成比和MDRO醫院感染率均明顯低于對照組（P<0.05），觀察組社區感染構成比明顯高于對照組（P<0.05），見表4。

2.6 MDRO科室分布結果分析 從科室分布結果來看，ICU檢出總數最多，其次為泌尿外科、感染內科、呼吸內科、康復醫學科。發生多耐醫院感染的前五位科室，依次是ICU、神經外科、康復醫學科、創傷骨科、泌尿外科。從構成比來看，醫院感染占42.40%，社區感染占57.60%。見表5。

3 討論

目前，MDRO感染已遍布全球，且是人們關注的重點研究領域，其特點主要為難治性、復雜性，且病死率較高[13-14]。MDRO感染不僅對醫療質量和安全存在嚴重影響，同時還對高新醫療技術發展存在制約，且會導致醫院各種資源浪費，從而增加醫院的經濟損失。而通過對MDRO醫院感染采取綜合措施加以干預，則可顯著降低MDRO感染的發生率[15-16]。即針對住院患者采取主動措施加以干預，對其實施標準防控措施，并對高度疑似以及確定為MDRO感染的患者實施有效的隔離和治療，嚴格遵守手部衛生以及無菌操作的相關規范，并對環境物品、醫療器械進行嚴格清潔和消毒，提升臨床合理使用抗菌藥物的效率，并對各類工作人員加強相關知識教育培訓，則可有效避免MDRO感染在醫院內的交叉感染和散發，因而能有效地保證患者的醫療安全和生命安全[17-18]。本次對某三甲醫院進行了調查，本次共計檢出MDRO感染526例，包括MRSA（94例）、ESBLS大腸埃希菌（274例）、ESBLS肺炎克雷伯菌（69例）、CRABA（66例）、CRPAE（14例）、CER（9例），從標本來源來看尿標本最多，其次為痰標本、血標本、分泌物標本，男性與女性比例相當（270︰256），10～60歲與≥60歲較多。多耐醫院感染例數223例，占42.40%;社區感染303例，占57.60%。從常見的MRSA、ESBLS大腸埃希菌、CRABA、CRPAE的季度分布來看，ESBLS大腸埃希菌總體呈現下降趨勢;而其余三者在觀察組期間有所上升。2017年WHO公布CRABA、CRPAE、CRE、耐三代頭孢腸桿菌屬于最需緊急處理的耐藥菌，MRSA屬于重要耐藥菌，應注意做好防控。

ESBLS大腸埃希菌在第4季度檢出率最高，CRABA在第4季度的檢出率明顯低于其他季度，考慮與細菌室在2016年第4季度、2017年第4季度依據《尿路感染臨床微生物實驗室診斷（WS/T489-2016）》《下呼吸道感染細菌培養操作指南（WS/T499-2017）》修改作業指導書，完善不合格標本的拒收標準、減少污染菌和定植菌的報告、加強微生物標本的采送樣培訓有關，今后要制定相關工作流程，進一步提高微生物采樣、送檢和檢驗質量，做好不合格標本的反饋，以實現精準防控和治療的目的。

從MDRO科室分布結果來看，前五位中ICU最多，其次為泌尿外科、感染內科、呼吸內科、康復醫學科;發生醫院感染的前五位依次是ICU、神經外科、康復醫學科、創傷骨科、泌尿外科，應列為重點監控科室。發生社區感理使用。染的前五位依次是感染內科、泌尿外科、ICU、呼吸內科、內分泌科，應著重做好該類患者門診抗菌藥物的合本研究中，沒有對社區感染既往資料進行收集，因為資料獲取比較困難，依據患者回憶資料也不太準確，因此無法將其區分為社區相關或醫療相關感染的重要原因。

從兩組醫院感染構成比、社區感染構成比、MDRO醫院感染率對比看出，觀察組多重耐藥菌醫院感染構成比、多耐醫院感染率明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組多重耐藥社區感染構成比明顯高于對照組（P<0.05）。該研究結果與相關文獻[19-20]報道一致，這表明采用綜合干預措施防控MDRO醫院感染效果顯著，即可降低此類感染的發生率。多耐社區感染構成比升高，建議加強高發科室門診抗菌藥物的合理管理，入院時做好主動監測。本研究的缺陷是未對兩組患者入院時的病情嚴重程度、各項防控措施執行情況進行詳細的數據收集和統計，無法判斷各防控措施的實施情況，還需進一步研究以期為臨床提供依據。隨著干預措施加強，工作量相應會增加，部分措施可能會給家屬和患者帶來影響，調查醫護患三方對于干預措施的感受和建議，不斷優化工作流程也是今后工作要關注的內容。

綜上所述，某綜合醫院多重耐藥菌感染以社區感染為主，監測菌中以ESBLS大腸埃希菌最為常見，尿標本中檢出最多，且存在季節分布差異，若能盡早分析MDRO感染情況，積極制定有效的措施進行防控，對減少MDRO感染發生有著積極的意義，值得重視。

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（收稿日期：2018-12-07） （本文編輯：程旭然）