鼻唇溝區島狀皮瓣在鼻部皮膚缺損美學修復中的應用

黃偉 鄧建平 張治平 鄒小梅

[摘要]目的：探討應用鼻唇溝區島狀皮瓣在鼻部缺損修復中的效果。方法：回顧性分析32例因外傷或腫瘤切除后鼻部皮膚缺損患者應用鼻唇溝島狀皮瓣行鼻重建修復術后的功能恢復和美學效果。鼻重建方法采用同側或對側鼻唇溝區切取皮瓣，皮瓣長寬比例不超過4：1，蒂部去除皮下組織及表皮，保留真皮下血管網，穿過皮下隧道修復鼻部缺損，供瓣區兩側皮下游離后直接縫合。結果：本組共32例患者，隨訪6～12個月，其轉移皮瓣均成活良好，無壞死，鼻部外觀良好。供瓣區直接縫合后無繼發畸形，切口瘢痕不明顯，雙側面部對稱，外觀滿意。結論：應用鼻唇溝區島狀皮瓣修復鼻部缺損雖是一種簡單易行的手術方法，但可達到良好的功能修復和美學效果。

[關鍵詞]鼻部缺損;鼻唇溝區;島狀皮瓣;美學修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0013-03

臨床上常遇到鼻部因為創傷或腫瘤切除術后而引起的皮膚缺損，鼻部位于面部正中，為中面部最重要的器官，對于面部整體外觀有著極其重要的意義。所以對于鼻部缺損的修復，除了功能修復外還應考慮到術后的整體美容效果。因鼻部皮膚彈性差，缺損后不能直接拉攏縫合，如選擇簡單游離皮片移植后皮片色素沉著，攣縮，遠期皮片顏色、質地與周圍鼻部組織不一致，對鼻部外觀影響較大。所以鼻部的缺損常選用皮瓣修復，通常的鼻部局部皮瓣或鼻唇溝帶蒂皮瓣轉移修復后，雖然創面修復可以良好，但容易形成蒂部“貓耳”畸形、皮瓣臃腫等問題，需再次手術修復，而采用島狀皮瓣修復可避免蒂部“貓耳”畸形，同時根據受區皮膚厚度修剪皮瓣皮下組織，避免皮瓣臃腫，供瓣區可直接縫合，與鼻唇溝方向一致，術后瘢痕不明顯，效果良好。筆者科室自2015年1月-2018年10月，應用鼻唇溝區島狀皮瓣修復鼻部皮膚缺損32例，取得良好效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組32例，男性19例，女性13例，年齡9～79歲，缺損面積1.0cm×1.0cm～3.0cm×3.0cm，位于鼻背、鼻尖及鼻翼不同位置，隨訪6～12個月，術后瘢痕不明顯，無“貓耳”畸形，功能及外觀滿意。

1.2 手術方法：根據病變情況及患者耐受情況選擇全身麻醉或局部麻醉，對于全身麻醉者供瓣區局部注射腫脹液，減少出血，利于分離。根據病變性質擴大徹底切除病灶組織，對于考慮惡性腫瘤患者，術中行快速冰凍病理檢查明確腫瘤性質及手術切緣和基底是否徹底切除，確認無腫瘤組織殘留后設計皮瓣修復。皮瓣面積與缺損面積相等或稍小，皮下蒂部寬度與皮瓣寬度一致或略小，長寬比例不超過4：1。皮瓣及旋轉點位于鼻唇溝區域范圍內，無需固定位置，一般將皮瓣設計于鼻唇溝旁頰側，避免切取皮瓣后破壞鼻唇溝結構。根據缺損的位置及大小來確定皮瓣的位置及大小，為避免旋轉角度過大，常設計皮瓣蒂部位于上方，選擇較小的旋轉角度來確定皮瓣旋轉點。當缺損位置較高，超過鼻唇溝最高點的時候，同側皮瓣旋轉角度過大，易形成皮瓣蒂部扭曲、壓迫，影響血運，可選擇對側鼻唇溝皮瓣。當組織缺損較大，同側組織量不足時，亦選擇對側皮瓣。當選擇對側皮瓣時，應將皮瓣蒂部皮下組織盡量修薄，可完全去除皮下組織，保留皮下脂肪約2～3mm，注意勿損傷真皮下血管網，形成真皮下血管網超薄皮瓣，使皮下蒂穿過鼻背時無明顯隆起。必要時可適當修剪隧道腔內皮下組織，使轉移后隧道對皮瓣蒂部無壓迫。供瓣區直接分層縫合，對于缺損較大者，可作皮下游離，此時應盡量向頰側游離皮膚，而保持鼻翼及口角側位置不變，避免拉攏縫合后引起鼻翼外側腳或口角向外側移位。適當修整兩側貓耳，注意縫合時調整使切口線與鼻唇溝方向一致，術后瘢痕隱于鼻唇溝。

2? 結果

本組32例患者皮瓣全部成活，術后隨訪6～12個月，皮瓣外形良好，其中3例患者術后皮瓣蒂部旋轉處較臃腫，術后6個月行二期修整，均可恢復平整，皮瓣與周圍皮膚色澤相近，質地一致，彈性好。供瓣區瘢痕不明顯，無變形，兩側基本對稱，獲得了良好的美學效果。

3? 典型病例

3.1 病例1：女，53歲，鼻部基底細胞癌，擴大0.3cm完全切除，術中冰凍提示切緣及基底未侵犯，切除后鼻部缺損面積1.5cm×1.5cm，于左側鼻唇溝設計同樣大小島狀皮瓣轉移修復缺損，供瓣區直接縫合，術后瘢痕不明顯。皮瓣轉移后由于環形瘢痕收縮，早期出現“陷門畸形”，皮瓣隆起明顯，于3個月后復查，瘢痕軟化，皮瓣可舒展平整，無需手術修整，雙側鼻翼對稱，無變形，外觀良好。見圖1～3。

3.2 病例2：男，65歲，左鼻背腫物（見圖4），擴大0.3cm切除，術中快速冰凍病理檢查提示基底細胞癌，手術切緣及基底未侵犯，局部缺損3.0cm×2.3cm，美藍標記于右側鼻唇溝區設計3.0cm×2.0cm大小皮瓣（因腫物范圍較大，位置高，選擇同側皮瓣組織缺損過多，縫合易引起鼻翼外側腳、上唇移位可能，故將皮瓣設計到對側），蒂部位于上方，長6cm，寬2cm（見圖5）。徹底切除腫瘤組織，切開皮瓣時周邊直達深筋膜層，游離皮下蒂時于中央切開皮膚至真皮層，剝離去除皮下組織，修薄蒂部，注意勿損傷真皮下血管網，保留部分皮下脂肪組織，掀起皮瓣（見圖6），檢查蒂部長度合適，皮瓣血運良好。鼻背部打通皮下隧道，去除蒂部皮下組織，使皮下蒂穿過隧道時無壓迫，轉移覆蓋缺損（見圖7），供瓣區兩側皮下稍分離，修剪貓耳后直接縫合。術后供瓣區瘢痕隱于鼻唇溝，鼻翼、上唇無牽拉移位，具有良好外觀（見圖8）。術后3個月，皮瓣生長良好，鼻背蒂部橫跨無明顯隆起，鼻部外觀良好，供瓣區瘢痕不明顯，無組織牽拉移位繼發畸形（見圖9）。

4? 討論

臨床上鼻部缺損有多種修復方式，包括直接拉攏縫合、植皮及皮瓣修復。由于鼻部皮膚緊密而缺乏彈性，臨床上缺損超過0.5cm均不能直接拉攏縫合，一則縫合張力較大，術后瘢痕明顯，二則極易造成鼻亞單位牽拉移位，導致畸形，對面部美學產生嚴重影響。而植皮修復后移植皮片色澤、質地與周圍組織均存在明顯差異，影響外觀。因此，對于鼻部缺損，首選皮瓣修復。常用有局部皮瓣、額部或鼻唇溝帶蒂皮瓣、耳廓復合組織瓣、小游離皮瓣等。由于鼻下1/3區，皮膚彈性差，存在鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻翼溝等重要亞單位結構，局部皮瓣可供選擇皮膚有限，對蒂部不能作過多修整，轉移后易形成蒂部“貓耳”畸形，需二期修整[1-4]。額部帶蒂皮瓣由于供瓣區不夠隱蔽，術后瘢痕明顯，影響美觀。耳廓復合組織瓣及游離皮瓣對于技術要求較高，術后皮瓣壞死風險高，不易推廣。

鼻唇溝區血供豐富，有多條知名血管供應，包括面部動脈、面橫動脈、眶下動脈和眼動脈，各動脈分支相吻合發出皮膚穿支，形成皮下動脈網及真皮下動脈網，構成了“篩網”狀立體結構。由于多條知名動脈篩網狀吻合，形成強大的血流循環，保證了局部血管的高灌注壓，這為鼻唇溝區皮瓣提供了可靠的血供，設計皮瓣時無需考慮血供方向，根據缺損大小及位置任意調整蒂部位置，可采取順行或逆行蒂，且長寬比例可超出常規任意皮瓣比例，達4：1，甚至5：1[5-7]。由于鼻唇溝區域豐富的血管吻合及高灌注壓特點，無需尋找鼻唇溝面動脈穿支，而是將旋轉點定于鼻唇溝區內任意位置，轉移皮瓣時無需解剖血管蒂，只需要保護好真皮下血管網，形成真皮下血管網超薄皮瓣，可以保證皮瓣的血運[8-11]。將皮瓣通過皮下隧道轉移至受區，可最大程度上保留鼻部亞單位結構，避免因皮瓣轉移而引起新的畸形，手術一次完成，達到良好美學效果。

在皮瓣設計轉移時，需注意以下幾個方面：①以往鼻唇溝皮瓣修復鼻部缺損時，一般常規選擇同側皮瓣。但在臨床上發現當組織缺損較小時，選擇同側皮瓣可達到理想效果。但當缺損較大，且位置較高，則同側皮瓣轉移蒂部旋轉角度較大，易扭轉壓迫，且原發病灶缺損較大，再于同側切取皮瓣后則同側組織缺損過多，供瓣區拉攏縫合易引起鼻翼腳甚至上唇移位[12]，此時需再行局部皮瓣轉移修復供瓣區繼發缺損，增加了對患者的創傷。此情況下選擇對側皮瓣有明顯優勢，利用對側皮瓣，最大可修復缺損3.0cm×3.0cm，術后雙側面部基本對稱，無明顯組織移位。且根據皮瓣血供特點，將蒂部皮下組織完全去除，使得橫跨過鼻背部的蒂部足夠薄，恢復后對鼻背外觀無明顯影響（病例2）;②皮瓣設計位于鼻唇溝區但并非鼻唇溝正中，以鼻唇溝為一側皮瓣邊緣，另一側向頰部設計，切取皮瓣后縫合切口線與鼻唇溝一致而又不破壞鼻唇溝結構，可以很大程度上避免雙側鼻唇溝不對稱甚至一側鼻唇溝消失[13]，此設計于年輕患者尤為重要;③解剖皮瓣蒂部不需包含知名血管。蒂部可位于鼻唇溝區上部或下部，根據缺損位置任意調整蒂部位置，盡量減小旋轉角度，避免蒂部扭轉;④去除皮下組織蒂表面皮膚時，可從中間切開皮膚，于真皮層剝離，但需小心勿傷及真皮下血管網;⑤鼻部皮膚較薄，鼻唇溝區皮瓣轉移后常顯臃腫，可大膽去除皮瓣下脂肪組織，保留真皮下血管網即可，對于蒂部皮下組織，可適當予以保留。隧道需寬敞，避免壓迫血管蒂，必要時可適當去除隧道內皮下組織;⑥對于部分早期由于術后圓形瘢痕攣縮引起的“陷門畸形”，使得皮瓣中央隆起、臃腫者，不必急于手術修整，大部分隨時間增長，瘢痕軟化后可恢復平整。

鼻唇溝區皮下蒂島狀皮瓣修復鼻部皮膚缺損的優勢明顯，皮瓣的顏色與周圍組織基本一致;皮瓣轉移后瘢痕不明顯;皮瓣設計簡單，轉移靈活，血供安全可靠;應用對側皮瓣跨鼻背轉移可擴大修復缺損的面積;手術一次可完成，無繼發畸形，效果滿意，是一種簡單易行、效果可靠的修復方法，并能獲得良好的美學效果。

[參考文獻]

[1]李正勇，蒲怡，岑瑛，等.雙葉皮瓣修復鼻尖部巨痣切除后缺損的療效觀察[J].中國修復重建外科雜志，2016，30（11）：1373-1375.

[2]孫洋，邵英，李甜，等.以側鼻動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣修復多個亞單位鼻缺損的療效[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31（1）：65-67.

[3]蔣立，楊琴，李金清，等.不同術式修復部分鼻缺損的臨床效果[J].中華醫學美學美容雜志，2017，23（3）：171-173.

[4]張金明，冀晨陽，陳宇宏，等.鼻部軟組織缺損不同方法修復的臨床效果[J].中華醫學美學美容雜志，2016，22（5）：287-289.

[5]徐梁，俞哲元，袁捷，等.鼻面溝帶蒂皮瓣在鼻部亞單位缺損修復中的應用[J].組織工程與重建外科雜志，2016，12（3）：174-176.

[6]Han DH，Mangoba DC，Lee DY，et a1.Reconstruction of nasal alar defects in A sian Patients[J].Arch Facial Plast Surg，2012，14（5）：312-317.

[7]冷冰，黃威，趙崇如，等.內眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣在鼻多個亞單位缺損修復中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（2）：90-92.

[8]莊淑波，許萌萌，劉毅.鼻唇溝皮瓣修復鼻部皮膚軟組織缺損的臨床觀察[J].中國美容醫學，2019，28（1）：36-38.

[9]李國強，丘日升，王夫平，等.鼻唇溝穿支皮瓣修復鼻部軟組織缺損[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（6）：349-351.

[10]葛禮正，蘇顯林，焦洋，等.面動脈穿支鼻唇溝皮瓣修復鼻部缺損的臨床效果[J].中華醫學美學美容雜志，2018，24（5）：332-334.

[11]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，2006：22-23.

[12]駱賢輝，黃全，鄭楚添.鼻唇溝皮瓣修復鼻翼缺損的效果[J].臨床外科雜志，2016，24（1）：45-46.

[13]王楷，朱占永，李愛林，等.鼻唇溝旁皮瓣在鼻翼缺損中的應用[J].中國美容整形外科雜志 2014，25（4）：200-202.

[收稿日期]2018-12-27

本文引用格式：黃偉，鄧建平，張治平，等.鼻唇溝區島狀皮瓣在鼻部皮膚缺損美學修復中的應用[J].中國美容醫學，2019，28（8）：13-15.