伴有硬膜下血腫的孤立腦皮質靜脈血栓形成1例并文獻復習

朱 宣，張敏敏，陳 蕾，張 萍，姜 一，袁 繪，鄧本強，吳 濤

腦靜脈系統血栓形成 （cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導致顱內高壓為特征的特殊類型腦血管?。?］。CVST常見于年輕患者，年輕女性因為妊娠、產后及口服避孕藥等因素發病率略高［2］。CVST包括靜脈竇血栓和皮質靜脈血栓，孤立腦皮質靜脈血栓形成相對少見，因臨床癥狀多樣，常被誤診或漏診［3］。該文報道1例34歲女性患者，孤立腦皮質靜脈血栓形成合并硬膜下血腫?？紤]到抗凝治療的適應證和禁忌證，這一類患者治療的選擇更為復雜。

1 臨床資料

患者，女，34歲，因產后頭痛7 d，發作性四肢抽搐、意識不清1 d入院。于2018-05-30腰麻下行剖腹產術。6月1日出現頂枕部脹痛，坐起時加重，平臥可緩解，3 d后自行好轉，無發熱。6月6日17：00突發左側肢體無力，左手不能持物。6月7日03：00突發頭轉向左、雙眼向左側凝視，隨后出現牙關緊閉、面色青紫、四肢抽搐、口吐白沫、呼之不應，持續1 min后抽搐停止，30 min后意識轉清，類似癥狀反復發作。既往：體健，否認高血壓病、糖尿病、血液系統疾病、中耳炎、自然流產等病史，足月產，孕期產檢均無異常。

入院查體：體溫36.7℃，心率78次/min，呼吸18次/min，血壓107/78 mmHg。嗜睡，近事記憶力下降，左側中樞性面癱，左上肢肌力2級，左下肢肌力3 級，左側 Babinski征（+），腦膜刺激征（-）。 輔助檢查：腰穿壓力105 mmH2O，腦脊液無色透明，有核細胞 1×106/L，蛋白 0.40 g/L，葡萄糖 3.2 mmol/L，氯化物126 mmol/L，腦脊液IgG 32.3 mg/L，腦脊液病毒抗體陰性，細菌、真菌、抗酸桿菌涂片及培養均為陰性，脫落細胞未見惡性細胞；D-二聚體7.47（參考值 0～0.5）μg/ml，纖維蛋白降解產物 15.7（參考值 0～6）μg/ml；尿蛋白陰性；空腹血糖 4.8 mmol/L；自身免疫抗體全套均陰性；頭顱CT平掃：右側額顳部硬膜下少許積血，蛛網膜下腔出血可能（圖1）；頭顱磁共振成像 （Magnetic Resonance Imaging，MRI）平掃+增強+磁敏感加權成像（Susceptibility Weighted Imaging，SWI）：右側額顳部硬膜下血腫，右側額頂葉皮質下微出血灶、頂葉皮質輕度水腫變性（圖2）；頭顱CT靜脈成像（Computerized Tomography Venography，CTV）：右側頂葉上矢狀竇屬支可見局部中斷，遠端上矢狀竇及其他靜脈竇均顯影清晰，未見明顯異常充盈缺損影 （圖3）；數字減影血管造影（Digital Substraction Angiography，DSA）：右側上吻合靜脈血栓形成（圖4）；24小時動態腦電圖未見異常；婦科B超：宮腔積液，雙側附件區未見異常；腫瘤指標未見異常。結合病史、體征和輔助檢查，臨床診斷為“1、孤立腦皮質靜脈血栓形成；2、產褥期；3、繼發性癲癇；4、亞急性硬膜下血腫”，給予抗凝、抗癲癇發作及對癥支持治療，入院3 d后無抽搐發作，意識轉清，定向力和記憶力正常。治療10 d后，左側肢體肌力恢復至5級，復查頭顱MRI平掃腦實質未見異常信號，D-二聚體降至0.74μg/ml，纖維蛋白降解產物正常?；颊叱鲈簳r神經系統體格檢查未見異常，囑其出院后繼續口服華法林并監測國際標準化比值（International Norma-lized Ratio，INR）。

2 討論

孤立腦皮質靜脈血栓形成少見，病因和危險因素與靜脈竇血栓形成相同，以Labbe和Troland等吻合靜脈受累最多［4］。多無明顯顱內高壓，可無臨床癥狀，當伴有局部皮質或皮質下水腫、梗死或出血時，可出現亞急性頭痛和局灶性神經功能障礙［5］。

圖1 頭顱CT示右側額部硬膜下血腫

圖2 頭部MRI成像

圖3 頭部CTV示右側頂葉上矢狀竇屬支局部中斷

圖4 頭部DSA示右側上吻合靜脈血栓形成

該患者主要癥狀是頭痛、偏癱及癇性發作，頭痛為顱內器質性疾病所致的繼發性頭痛，所以急診行頭顱CT檢查，可見右側額部硬膜下血腫，但是除此之外，沒有看到腦實質出血、占位性病變。如此少量的硬膜下血腫，腦實質受壓不明顯，不能解釋患者癲癇、偏癱以及高級神經功能損害的癥狀?；仡櫜∈诽攸c，患者是產褥期婦女，腰麻下行剖腹產手術，且頭痛與體位相關，坐立時加重，臥位緩解。能引起產后頭痛的疾病有硬脊膜穿刺后頭痛、顱內出血、顱內靜脈系統血栓形成、產后子癇、可逆性腦血管收縮綜合征、顱內感染、腦腫瘤等。雖然患者發病初期的頭痛很符合硬脊膜穿刺后頭痛的特點，但是孤立的硬脊膜穿刺后頭痛不能解釋后來出現的偏癱和癲癇發作；而尿蛋白陰性、血壓正常排除產后子癇；腰穿檢查排除顱內感染；頭部CT及MRI增強排除腦出血、腦腫瘤；腦CTA排除可逆性腦血管收縮綜合征、動脈瘤等動脈性疾病。因此，CVST是首先考慮的診斷。頭CTV顯示腦靜脈竇通暢，但右側上吻合靜脈顯影不佳，為明確診斷，后續的DSA和SWI序列證實右側上吻合靜脈血栓形成。

因此，患者早期的頭痛考慮為硬脊膜穿刺后頭痛。右側上吻合靜脈血栓形成，導致右側額頂葉回流區域靜脈壓力增高，繼發腦表面出血、皮質水腫，引起癲癇、偏癱以及高級神經功能受損的癥狀，同時引起臨近橋靜脈壓力增高、破裂，出現硬膜下血腫。

CTV/MRV是診斷CVST的首選檢查，但孤立腦皮質靜脈血栓征象不能在CTV/MRV上很好地顯示，容易被漏診［6］。磁共振SWI序列有助于提高該疾病的檢出率。SWI是基于脫氧血紅蛋白容易引起磁場不均勻性的原理，能更好地顯示小靜脈、微出血灶以及靜脈內的血栓［7］。該患者SWI可見右側大腦半球皮質靜脈較對側瘀滯、擴張，以及腦表面微出血灶。此外，DWI還能發現皮質靜脈血栓局部或緊鄰部位腦組織水腫后出現的高信號征。

CVST合并硬膜下血腫很少見，是否進行抗凝治療指南沒有明確說明，但是匯總分析結果顯示，伴發于CVST的少量顱內出血不是抗凝治療的絕對禁忌證，抗凝治療能顯著降低死亡危險度。因此，該患者仍應進行抗凝治療。指南推薦，急性期抗凝治療選用低分子肝素皮下注射，安全性略優于普通肝素，急性期治療（1～4 W）后改口服抗凝藥，常用藥物為華法林，兩藥疊加使用3～5 d，在INR達到2～3之間時停用低分子肝素［1］。該患者使用低分子肝素皮下注射10 d，疊加使用華法林3 d，3 mg/d，INR達標后停用低分子肝素。而新型口服抗凝劑對靜脈系統血栓的療效有待進一步觀察?？鼓寞煶桃曆ㄐ纬蓛A向和復發風險大小而定。該患者因考慮為產褥期高凝狀態所致，屬于可迅速控制的危險因素，抗凝治療可在3個月以內，不需要長期治療。但下一次妊娠存在復發風險，必要時可在孕期使用低分子肝素預防復發。

與腦靜脈竇血栓形成不同的是，前者最常見的癥狀是頭痛和顱高壓引起的全腦癥狀，而孤立腦皮質靜脈血栓最常見的癥狀是癲癇發作，與引流區域腦皮質靜脈性水腫、出血或梗死有關［8］。根據癲癇發生的時間不同分為早發性和晚發性，早發性癲癇是指發病14 d以內出現的癲癇，而14 d以后出現的癲癇稱為晚發性癲癇。沒有癲癇發作的患者不建議預防性抗癲癇治療。如果發生癲癇，或者存在幕上腦實質病灶的患者，盡早行抗癲癇治療［9］。

抗癲癇藥物的選擇，既要考慮發作類型，也要考慮藥物間相互作用。該患者發作類型是部分繼發全面性發作，早期為盡快控制發作，使用丙戊酸鈉靜脈治療，后因丙戊酸鈉對華法林藥動學的影響較大，且患者以部分性發作為主，遂將其逐漸替換為對華法林影響較小的卡馬西平。指南建議，早發性癲癇，如果沒有腦實質損害，急性期過后可逐漸減量，如果有腦實質損害，治療時間應延長到1年左右。而晚發性癲癇則需要長期治療［1］。

因為CVST的病因各異，應該及早進行干預，比如感染性血栓應進行抗生素治療，而該患者因考慮產褥期高凝狀態，故采取補液、支持治療。

該病預后良好，有文獻統計了36例皮質靜脈血栓形成患者的預后，預后良好率高達97.2%，大部分患者癥狀在幾天到幾周內緩解［10］。因此，對于出現頭痛、癲癇發作或高級神經功能損害癥狀，且存在近皮質的腦實質損害的患者，尤其是處于孕期、產褥期或使用口服抗凝藥的高危女性，應予早期干預使患者獲得良好的預后。