宮頸癌放療患者性生活質量分析

甄宏楠，田 園，沈 晶，馬佳彬，王文惠，管 慧，苗 政，張 園，胡 克，張福泉

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1放療科 2麻醉科 3護理部，北京 100730

宮頸癌是目前中國女性惡性腫瘤發病率第6位的疾病，發病率呈逐年上升趨勢[1]，治療方式包括手術、放療、化療、免疫治療等，任何治療方式都可能帶來相關不良反應。隨著疾病治療強度的增加、患者生存期的延長，宮頸癌患者的生活質量越來越引起醫務人員和患者及家屬的重視。而性生活質量是生活質量的重要組成部分，健康和諧的性生活能夠提高患者生活質量，也有利于患者在身體及心理上的恢復。因此，宮頸癌患者的性生活質量對遠期康復和身心健康十分重要。目前國內外對于宮頸癌放療患者治療后性生活質量的研究較少，尤其是國內對于宮頸癌放療患者性生活質量的研究較國外更為匱乏，可能是由于中國人對于性的觀念態度相較于歐美人種保守的原因。目前國內外相關研究結果表明，宮頸癌患者治療后性生活質量受多重因素影響，包括治療相關因素，如分期、治療方式、治療結束時間等，以及非治療相關因素，如年齡、心理因素、文化程度、健康宣教等[2-9]。本研究調查宮頸癌放療患者性生活質量狀況及其相關影響因素，旨在探討如何提高宮頸癌患者放療后性生活質量。

對象和方法

對象 選取2013年12月至2018年12月在北京協和醫院放療科行放療的宮頸癌患者205例，平均年齡(52.5±9.7)歲(28～80歲)，其中≤40歲25例、41～50歲62例、51～60歲73例、>60歲43例；已婚182例、其他23例(未婚、離異、喪偶、分居)；與丈夫和孩子一起生活或與很多家庭成員一起生活183例、單獨生活及其他情況22例；小學及以下36例、初中62例、高中/中專58例、大專/大學及以上44例；臨床分期Ⅰ期33例、Ⅱ期126例、Ⅲ期18例、Ⅳ期6例；固定職業126例、自由職業79例；術后放療30例、行根治性同步放化療及單純根治性放療共174例；同步放化療188例、未行化療15例；治療中59例、治療結束半年內22例、治療結束半年至1年59例、治療結束大于1年54例。所有患者均接受6MV-X線盆腔外照射，處方劑量45～50.4 Gy；內照射使用高劑量率Ir192后裝治療，根治性放療患者A點劑量30～36 Gy；術后患者劑量為黏膜下0.5 cm處10 Gy。

問卷調查 采用問卷填寫的方式調查患者性生活質量。被調查者無認知障礙，自愿參加調查。采用女性性功能指標量表[2](Female Sexual Function Index，FSFI)，該量表共含19個題目，采用等級式條目，設置0～5個等級，正向條目得分越高表示性生活質量狀況越好，逆向條目得分越高表示性生活質量狀況越差，若為逆向條目，用5減去該條目原始得分即得該條目得分。19個題目分屬6個子量表，分別為性欲望(第1～2題)、性喚醒(第3～6題)、陰道潤滑(第7～10題)、性高潮(第11～13題)、滿意度(第14～16題)及性交痛(第17～19題)。6個次量表影響系數不同，分別為0.6、0.3、0.3、0.4、0.4、0.4。每題得分乘以各自的影響系數，總和即為總得分。根據Wiegel等[3]的研究，將總得分<26.55分判定為性功能障礙(female sexual dysfunction，FSD)。研究采用?？谱o士當面調查的方式進行，全部患者調查資料嚴格保密并遵循醫學倫理原則。本研究共發放問卷252份，收集有效問卷205份，有效回收率81.3%。

統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件包，數據以M(Q1，Q3)表示，采用Kruskal-Wallis檢驗及Mann-WhitneyU檢驗分析相關影響因素并進行組間分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

FSFI評分 有98.5%的受調查患者總分小于26.55分(202/205)，即存在性功能障礙。宮頸癌放療患者性生活質量評分普遍偏低，總分5.5(3.6，16.3)分，其中性欲望1.20(0，1.80)分、性喚醒0.90(0，1.80)分、陰道潤滑0.30(0，3.30)分、性高潮0(0，2.80)分、滿意度2.40(1.60，3.60)分、性交痛0(0，2.80)分。采用Kruskal-Wallis檢驗對不同年齡及不同放療結束時間患者性生活質量進行統計學分析，結果顯示年齡(P=0.010)、放療結束時間(P=0.008)是性生活質量總分的影響因素。采用Mann-WhitneyU檢驗對不同放療劑量(術后放療處方劑量45～50.4 Gy+10 Gy；根治性同步放化療處方劑量50.4 Gy+30～36 Gy)患者性生活質量進行統計學分析，結果顯示兩組患者性生活質量差異無統計學意義(P=0.620)。

不同特征的宮頸癌放療患者性生活質量評分 臨床分期：Ⅰ期6.20(5.15，15.75)分、Ⅱ期5.45(3.60，15.18)分、Ⅲ期3.70(2.95，15.03)分、Ⅳ期14.25(3.63，20.85)分；不同放療結束時間：治療中5.10(3.10，6.20)分、放療結束半年內5.90(4.50，15.78)分、放療后半年到1年5.20(3.50，17.40)分、放療后1年以上6.80(4.00，18.78)分；年齡：小于40歲10.30(5.75，21.40)分、41～50歲6.50(4.25，19.45)分、51～60歲5.00(3.45，7.50)分、60歲以上5.10(3.50，6.40)分；學歷：初中以下5.15(3.60，7.40)分、初中6.50(4.25，19.45)分、高中或中專5.50(3.48，17.13)分、大學或大專以上3.90(2.95，12.90)分；化療：化療患者5.55(3.60，16.55)分、未化療患者4.80(3.20，10.80)分；手術：手術患者5.60(3.60，7.75)分、未手術患者5.50(3.60，17.25)分；婚姻狀況：已婚5.90(3.90，17.25)分、其他婚姻狀況3.50(2.80，6.50)分；家庭情況：與家人一起生活5.90(3.90，17.40)分、其他情況3.55(2.45，5.53)分；職業狀況：固定職業5.20(3.35，12.03)分、自由職業6.40(4.70，17.80)分。

年齡及放療結束時間 41～50歲患者與60歲以上患者評分差異有統計學意義(P=0.044)；40歲以下與51～60歲患者評分差異有統計學意義(P=0.006)。治療中與治療結束后1年以上患者評分差異有統計學意義(P=0.008)。

不同放療劑量患者性生活質量 不同放療劑量患者各項評分差異無統計學意義(表1)。

性生活質量影響因素 使用Mann-WhitneyU檢驗及Kruskal-Wallis檢驗對影響宮頸癌患者性生活質量的因素進行分析，結果表明年齡(P=0.000)、職業(P=0.035)是影響性欲望的因素；年齡(P=0.000)、婚姻狀況(P=0.010)、家庭情況(P=0.003)是影響性喚醒的因素；年齡(P=0.035)是影響陰道潤滑的因素；年齡(P=0.001)、放療結束時間(P=0.022)、婚姻狀況(P=0.042)、家庭狀況(P=0.043)、職業(P=0.049)是影響性高潮的因素；婚姻狀況(P=0.000)、家庭情況(P=0.000)、職業(P=0.014)是影響滿意度的因素；放療結束時間(P=0.000)、職業(P=0.008)是影響性交痛的因素；年齡(P=0.000)、放療結束時間(P=0.012)、婚姻狀況(P=0.002)、家庭情況(P=0.001)、職業(P=0.004)是影響性生活質量總分的因素。

討 論

宮頸癌的治療強調手術、放療、化療、免疫治療等多種方式的綜合治療，由臨床分期選擇最佳治療策略。早期宮頸癌采用以手術為主、術后放化療為輔的治療策略，進展期宮頸癌和不宜手術的宮頸癌宜采用以根治性同步放化療為主的治療策略，晚期宮頸癌采取化療為主的治療策略。無論哪種治療方式都會產生相應的不良反應，甚至影響患者的性生活質量。在既往的相關研究中，健康人群FSD 發生率26.1%～86.4%[4-5]，且這一比例隨年齡的增加而逐漸升高。本研究宮頸癌放療患者FSD 發生率為98.5%，顯著高于這一水平。本研究顯示年齡因素能夠從性欲望、性喚醒、陰道潤滑、性高潮及總分等多個維度影響患者性生活質量，且上述維度均與患者生理狀況直接相關。趙婉君等[4]的研究同樣得到了相似的結論，其研究中有大于64.7%的50歲以上患者存在性功能障礙，作者認為在激素水平下降等因素的影響下，這部分患者陰道萎縮、分泌物減少，造成性交痛及陰道潤滑降低，但本研究并未在上述兩個維度得到陽性結果。左自立等[5]的研究在50歲以上人群中也得到了相同的結論，在其研究中有86.4%的50歲以上患者存在性功能障礙，但其更為強調性功能障礙是年齡等各因素綜合作用下的結果。筆者認為年齡通過影響女性性激素水平，進而從性功能下降、性欲減低及器官萎縮等多個生理方面對性生活質量產生復雜影響。女性性激素水平在30歲左右達到高峰，之后隨年齡的增加逐漸下降，絕經后更明顯下降。50～60歲剛好處于圍絕經期，且目前女性絕經出現日趨年輕化趨勢，這與本研究結論相符。本研究結果表明放療結束時間是影響性高潮、性交痛及總分的因素，幾乎全部患者在整個治療過程中均會受到放療相關不良反應的困擾。隨著6～8周的放療療程結束，急性反應逐漸緩解。但放療結束后3～6個月，甚至數年，部分患者仍會出現遲發性放療反應，癥狀持續數月甚至數年，任慶等[6]的研究表明，宮頸癌患者性生活恢復的平均時間為(6.6±5.2)個月，表明患者需要較長時間才能從治療的損傷中逐漸恢復。魏東紅等[7]及吳紅娟等[8]的研究也得到了類似的結論。筆者認為隨著放療結束時間的增加，患者各方面生理狀況逐漸恢復，所以性高潮、其他維度及性生活質量均逐漸提高。具有穩定婚姻的患者不僅具有更為穩定的性生活狀態，丈夫更能從心理等方面于患者以支持，更有利于疾病恢復，故婚姻作為廣義上家庭支持的重要組成部分也影響著患者的性生活質量。相關研究認為，單身宮頸癌放療患者的生活質量及性生活質量比已婚患者要差[9-10]。

表1 不同放療劑量患者性生活質量比較[M(Q1，Q3)]

宮頸癌放療患者的性生活質量受多因素影響。本研究結果表明，年齡、放療結束時間、職業、婚姻狀況、家庭狀況等因素均從不同維度影響宮頸癌患者的性生活質量。但疾病分期、是否化療、是否手術等臨床相關因素并不是患者性生活質量的影響因素，與其他研究所得到結果不同[11]。Pieterse等[12]認為放療患者治療結束3個月內性欲望水平較手術患者低，但3個月后二者差異并無統計學意義。Frumovitz等[13]則認為手術及放療患者性欲望差異無統計學意義，但放療患者在性喚醒、陰道潤滑、性高潮、性交痛等方面均較手術患者有差異。Jensen等[14]則認為術后患者1年內不易達到性高潮，而放療患者需要1年，1年后兩部分患者性高潮程度無差異。另外，放療患者治療前后1年內性交痛差異有統計學意義，但手術患者無差異。上述結果均提示放療較手術對患者性生活質量影響更大。本研究納入的所有手術患者均接受盆腔外照射Dt 45～50.4 Gy及預防性陰道內照射10 Gy。而根治性同步放化療患者需接受Dt 50.4 Gy及A點劑量30～36 Gy的內照射治療，對于陰道受累的患者還需要行10 Gy針對受累部分陰道的補量治療。更高的劑量往往意味著更為嚴重的不良反應，如陰道狹窄、陰道壁彈性減低、黏膜損傷、陰道流血等[9，15-16]。筆者認為上述因素可從陰道潤滑、性交痛等維度影響患者性生活質量，但亞組分析中不同放療劑量的兩組患者性生活質量總分及各個子維度差異均無統計學意義?？赡艿脑蚴顷幍?、盆腔纖維化等慢性放療不良反應需2～3年甚至更長時間才會顯現，接受了高劑量放療的患者可能性生活質量會較低劑量放療患者更差。

除此之外，心理因素對患者性生活質量產生的影響也不容忽視。很多患者以不規則陰道流血或接觸性陰道流血為首發癥狀，部分患者甚至在治療結束前反復出現陰道大出血，這些癥狀均造成患者對性生活的恐懼，進而拒絕性生活。而疾病本身及放化療所導致的不良反應使很多患者出現焦慮抑郁狀態，如心境低落、情緒消沉等。上述因素直接導致患者性欲望降低、性生活過程中難以投入，造成性生活質量降低。若想提高宮頸癌患者放療后性生活質量，首先應在精神心理方面與患者指導及支持。大部分患者焦慮或精神壓力較大，甚至存在負罪，并對疾病感到恐慌，害怕無法治愈或疾病復發[17-18]。筆者認為，對于心理壓力較大或處于焦慮抑郁狀態的患者應積極進行心理治療，必要時使用藥物治療焦慮抑郁。其次，婚姻、家庭對患者治療及康復有著巨大的支持作用，本研究婚姻狀況可從性生活滿意度方面提高患者性生活質量。周蓮清[19]的研究則認為通過系統的家庭護理干預能夠促進患者心理功能、社會功能的恢復，提高了患者的性生活質量。再次，應由專業醫護人員完善健康教育及性生活康復指導，使患者徹底了解疾病本身及放療或手術治療后生理條件的改變可能對性生活產生的影響[20]?？梢杂蓪I醫護人員給予患者具體指導，如陰道沖洗、陰道擴張的時機、頻率及方法，依據情況制定個體化擴張及沖洗方案等具體指導，并同時強調性生活對于后期康復、提高總生活質量的重要性。

本研究尚有不足之處，如可納入更多的患者并進行前瞻性研究，在隨訪過程中多次評估患者性生活質量狀況。另一方面，因性生活受卵巢功能及心理因素影響最大，可在復查隨訪過程中將卵巢功能作為必查項目，并在未來研究中納入心理學量表如抑郁、焦慮、婚姻質量等相關量表，進行更深入的研究。綜上，宮頸癌放療患者性生活質量受多重因素影響，應選擇性地對患者進行治療、心理、療后性生活等方面的指導，改善宮頸癌放療患者的性生活質量。