探討NICU早產兒胃液抽吸與評估的應用

梅娟 李敏

在新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care uite，NICU）中，早產兒的喂養是一個重大問題，尤其是對極低、超低出生體重兒，由于本身發育及疾病的影響，極易發生喂養不耐受，因此，常規對早產兒胃殘留（gastric residual，GR）的評估具有重要的臨床意義。胃殘留是指前次喂奶后幾小時乳汁仍停留在胃中的反映，當胃殘留量>2ml/kg，或者>3h喂養容量的50%屬于異常;胃殘留液的性質也是評估喂養耐受性的一個方法，綠色或膽汁樣或血性胃液也是異常胃殘留液[1]。常規胃殘留的抽吸與評估可以：（1）對胃內容物的抽吸可以判斷胃管的準確位置;（2）通過胃殘留物來判斷喂養;（3）胃殘留物提示是否有喂養不耐受及壞死性小腸結腸炎;（4）胃殘留物容積與呼吸相關性肺炎之間的關系;但是，是否需要常規進行胃殘留的抽吸與評估，目前還沒有統一的說法，有學者認為常規對胃內容物抽吸與評估也存在潛在危險：（1）造成胃黏膜的損傷;（2）胃管位置受諸多因素影響，不能完全抽吸盡胃內容物，導致錯誤的喂養判斷;（3）過分丟棄胃液增加并發癥的發生。因此，本文總結了現有的關于胃液抽吸與評估的研究，為以后的臨床護理工作和研究提供借鑒。

1.用胃內容物的抽吸與評估來判斷胃管位置

不管經口還是經鼻所安置的胃管在胃內的正確位置是非常必要的，因為可以避免一些嚴重并發癥，比如反流誤吸，呼吸暫停，心動過緩，缺氧，創傷如食道穿孔。雖然X片是確定胃管位置的金標準，但是對于危重患兒還涉及到費用以及頻繁射線暴露，這種技術也是不可取。因此，在NICU中大部分護士都通過對胃液的抽吸來判斷胃管的準確位置。

2. 通過胃殘留物來判斷喂養

對胃液評估的應用也是根據假設回抽胃量能具體準確地反應胃殘留情況。臨床工作中往往通過回抽的胃內容物量的多少決定了是否增加喂養，還是暫停喂養，以及回抽胃內物的性質來判斷是否繼續喂養，如果回抽有異常胃殘留液如綠色或膽汁樣胃液，常常提示有反流或者是腸道梗阻;血性胃液提示有出血[1]，有異常胃液提示消化道功能差，可以暫停腸內喂養。

加拿大版早產兒喂養指南中建議，如果胃殘留量不超過5ml/kg或前次喂養量的50%，將抽吸的胃內容物回注入胃內，如果下餐仍有儲留，喂養量需減去儲留量;如果殘留量超過5ml/kg或前次喂養量的50%，禁食一餐，如果下餐仍有儲留，需減慢喂養速度或禁食[2]。

3.胃殘留物提示喂養不耐受或NEC

早兒由于胃腸道發育不成熟及腸蠕動的減慢，常常發生喂養不耐受。關于喂養不耐受的定義并不明確，主要與出現嘔吐、可見腸型、腹圍增加、腹壁張力高以及異常的胃內容物有關。由于胃殘留量和形狀是判斷喂養不耐受的普遍方法，因此常用來判定腸內喂養是繼續還是暫停。

NEC的特點是腸道的炎癥和壞死，具有致命性，而且發病率及死亡率都在顯著增加。大量異常的GR就被認為是NEC的早期表現。

Cobb等人在一項對極低出生體重兒的對照研究中（51例NEC及102例對照組），在診斷前6天監測GR量，發現NEC組GR量多達4.5ml，而對照組GR量只有2ml，并且胃殘留量也多于對照組，NEC組中胃殘留量占了喂養量的40%，而對照組只有14%[3]。Bertino等人也對17例NEC的極低出生體重兒及17例對照患兒從出生到發生NEC的這個過程進行了GR的對比研究，發現NEC患兒GR量明顯高些。NEC組中GR量最多的達7.46ml，而對照組最高僅4ml。盡管這些發現有很重要的統計學意義，然而在獲得最高GR和診斷NEC時間上延遲了17天。在診斷NEC之前患兒有可能發生消化道出血的殘留物滯留，而可能延遲19天之久才診斷NEC[4]。

目前并不清楚是否大量的GR就提示發生喂養不耐受或是NEC，而且關于GR量也沒有確切的定義。此外，在診斷NEC之前，GR量增加的時間無法預料，因此并不能作為病情惡化的標識。

其他非侵入性的評估因素比如嘔吐、可見的腸型、腹圍增大、腹脹及張力改變都可能提示喂養不耐受或者NEC。這些癥狀都對臨床診斷提供了重要的信息，也提示是否需要進行GR的抽吸與評估。所以在出現這些胃腸道癥狀時才進行GA的評估才更合理而不是常規評估。目前的研究中建議，對早產兒的喂養計算中提出只有在喂養不耐受或NEC其他的癥狀出現時才進行GR的抽吸與評估。此外，他們還建議當GR量超過先前喂養量的50%就要考慮進行進一步的評估和治療。這種算法對GR的評估和治療標準化起到很重要的作用[5]。

4.胃殘留量和呼吸相關性肺炎的關系

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指機械通氣48小時后發生的院內肺炎[1]。目前，認為使用機械通氣的重癥患者，胃內容物的反流誤吸與VAP相關，大量的GR會引起反流誤吸而造成VAP的發生[6]。這種觀念是源于假設大量GR促使胃內容物反流至食道而引起誤吸及VAP。然而，GR容量和VAP之間的關系還沒得到很好的證實，而且較低的GR是否能防止反流誤吸也未知。有研究，發現常規的GR評估和VAP之間并沒有直接的關系，而且口咽部分泌物的吸入比胃內容物反流誤吸引起的危害還大[7]。

雖然VAP常發生在腸內喂養的患兒，但是GR量和VAP之間的關系還不是很清楚。F等人發現92%的機械通氣的VLBW患兒都發生了胃內容物的反流誤吸，因為在他們的氣管分泌物中檢測到了胃消化酶。在喂養期間采樣，檢測到的胃酶水平更高。但是沒有闡述GR的存在及GR的量多少與VAP有關[8]。

5.胃內容物是丟棄還是回注

抽吸的GR通常會被丟棄，而且決定丟還是會注往往是取決與護士個人判斷、信念、經歷和病房習慣做法。如果丟棄GR，一些重要成分比如胃酸，消化酶等也會丟失。胃酸在防止腸內菌群失調中起到必不可少的作用。丟棄GR就會丟失胃酸，腸內細菌就會大量繁殖，從而導致腸炎，也可能增加晚發性敗血癥及NEC發生風險[9]。

6.抽吸與評估GR的潛在危害

6.1抽吸的胃內容物并不能完反映胃內實踐的殘留量。在一項對147例早產兒的前瞻性研究中，Sangers等發現胃殘留量容易受體位影響[10];Cohen等人也報道了：左側臥位、仰臥、俯臥、右側臥位，胃回抽量依次減少[11]。Ellis等人報道：胃殘留量的抽吸還受抽吸空針型號、抽吸技術、喂養粘稠度有關[12]。

6.2根據抽吸的GR量來判斷是增加喂養還是維持現狀喂養，因此不常規評估GR量可能會提前到達完全腸內喂養。喂養量和達到完全腸內營養的時間與GR量呈反比，大量GR是阻礙喂養的常見原因[13]。

眾所周知足夠的腸內營養尤其是完全的腸內營養對于早產兒及其良好的生長發育非常重要。延遲到達完全腸內營養會產生一些并發癥，包括神經發育落后，延長腸外營養（PN）時間。延遲腸外營養又會導致胃腸外營養相關性肝臟疾?。≒NALD），而且患兒接受PN時間長短與發生PNALD風險及嚴重程度有關。腸外營養又需要中心靜脈置管（PICC），因此又會增加晚期敗血癥的危險，也會導致一些更嚴重的并發癥比如血栓形成、心包積液[1]。

6.3進行GR的抽吸還會損傷胃粘膜。在回抽過程中胃管尖端與嬌嫩的胃黏膜親密接觸，再加上為了抽到胃內容物需要很大的負壓，加重對胃黏膜的損傷。

討論

在NICU中GR的抽吸與評估是標準化程序，但是只有少許研究其利弊。本文總結了目前關于GR抽吸與評估，這項常規做法相關的重要問題。對于是否需要進行常規回抽GR，或者如何準確判斷胃殘留量、少量的GR與VAP有無關系、大量GR治療的一致性等問題還需要進一步的研究。而且減少對患兒的侵入性操作，使GR抽吸與評估受到很大的限制。

既然GR的抽吸并不能準確判斷胃管位置，那么就需要更為可靠的證實工具。比如，多種插入方法綜合判斷可以提高胃管安置的準確率，并且在可視的位置標識插入長度，這些方法都可以在管胃之前準確判斷胃管位置。新生兒胃管插入的準確性還需要更多的研究證實，就像有報道，根據體重和身長來判斷胃管位置之類的方法。

因為GR的抽吸并不能準確判斷胃容量，因此，它作為一種可靠的評估依據遭到質疑，關于GR抽吸的有用性還需要進一步的研究，而且臨床上判斷胃殘留量，還需要應用更準確的測量工具。

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