新型包皮環切器結合改良鎮痛方法在小兒包皮環切術中的應用研究

靳永勝，東 冰，郭 巍，李 義，賈軍琪，汪 峰，高繼學△

1.延安大學附屬醫院泌尿外科(延安 716000)；2.延安大學附屬醫院感染病科(延安 716000)

包皮過長和包莖是泌尿外科最常見疾病，容易引起感染、龜頭炎、早泄、陰莖癌、性傳播疾病等，盡早行包皮環切可減少這類疾病的發生率，提高夫妻生活質量[1-2]。隨著人們健康意識的提高，尤其是對小兒健康的重視，小兒包皮環切已是小兒泌尿外科門診常見手術。由于小兒先天對于注射的恐懼及對疼痛的敏感，不能長時間配合手術，所以，傳統的手術和鎮痛方式由于術中術后疼痛、手術時間較長、并發癥多[3]，已不能滿足現代小兒健康的需要。為此，我們在臨床工作中不斷探索、嘗試適合小兒年齡特點的手術和鎮痛方式。近年來，一些新型的手術器械及方式出現，大大縮短手術時間，外觀美，術后痛苦小[4]。但只有手術方式的改進還是不夠的，圍手術期如何最大限度減輕患者疼痛也是最主要的，為此，我們在多年的臨床實踐過程中，結合目前新型一次性包皮環切器，應用圍手術期全程無痛方式完成一套小兒包皮環切的最佳術式和鎮痛方法，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取延安大學附屬醫院泌尿外科門診2016年6月至2018年6月間因包皮過長或包莖就診并行包皮環切術的小兒患者550例，篩選出符合實驗標準的330例患者將其隨機分為三組，A組110例：應用新型一次性包皮環切器手術，采用改良鎮痛方法，年齡為4～10歲，平均年齡(5.8±1.2)歲，包皮過長60例，包莖50例；B組110例：采用套扎器包皮環切和傳統鎮痛方法，年齡為5～11歲，平均年齡(6.0±1.1)歲，包皮過長58例，包莖52例；C組110例：采用傳統包皮環切術及鎮痛方法，年齡為4～9歲，平均年齡(5.2±1.4)歲，包皮過長46例，包莖54例；三組患者均由同一組手術醫師完成，且一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：包莖及包皮過長易發生感染和各種不適的小兒患者。排除標準：包皮嚴重黏連、隱匿陰莖、尿道下裂、陰莖下彎、蹼狀陰莖、急性感染、同時合并其他陰莖和尿道疾病、有出血性疾病者等。

2 材料和手術方法

2.1 手術材料：①狼和醫療器械公司生產的新型一次性包皮環切吻合器，由龜頭座、縫合釘、環形釘倉、槍型外殼、頂體等組成，使用型號有12、15、18、21、26、30、36型。②一次性包皮套扎環由山友醫療器械有限公司生產，由內環、外硅膠墊圈、自鎖式外環組成，分為不同型號。③鎮痛藥：復方利多卡因乳膏、雙氯芬酸鈉栓劑、雙氯芬酸鈉緩釋片。

2.2 術前準備及麻醉:術前患者均行血常規、凝血系列、血播五項化驗，清洗會陰部及龜頭。A、B組分別用各自專用測量尺測量陰莖軸徑來選擇相應型號。A組患者術前30min采用復方利多卡因乳膏局部涂抹陰莖根部及陰阜、包皮內外板，如果是包莖患者，通過包皮口擠入多量乳膏或用注射器推入包皮口，用量一般為 2 g 左右，為避免與衣服黏連，用一次性紙杯遮蓋陰莖。B、C組采用傳統方法，2%利多卡因2～5ml陰莖根部阻滯1周。

2.3 手術方法

2.3.1 A組：麻醉滿意后，消毒鋪巾，3把止血鉗分別鉗夾包皮背側及系帶兩側位置，包莖者先分離擴張包皮，將新型一次性包皮環切吻合器鐘型陰莖頭罩置入包皮內，系帶位于其正中位置，牽拉止血鉗，調整長度，使鐘罩在陰莖頭上向背側傾斜適當角度與冠狀溝部位平行，系帶適當留長，用扎帶將包皮固定于拉桿上，套入槍型外殼，使拉桿插入環切器中心孔，旋轉調節頂體旋鈕到拉桿尾面與調節旋鈕后相平[5]，適當調整系帶長度及要切割的包皮長度，按壓槍型切割器把手并用力握緊約 5～10s，完成過長包皮切割并自動縫合，松開槍型切割縫合器按鈕，退出鐘罩，事先疊好的紗條環形壓迫傷口30～60s，油紗及清潔紗布包扎傷口，彈力繃帶加壓包扎，松緊適當，囑患者單手壓迫傷口10min。

2.3.2 B組(套扎環組):手術嚴格按照趙永久等[6]手術方法。

2.3.3 C組(傳統包皮環切組)：用剪刀背側、腹側剪開包皮，距冠狀溝約0.5cm 處剪掉多余的包皮內外板，止血后用5-0可吸收線間斷縫合包皮內外板，紗布及彈力繃帶包扎。

2.4 術后處理及鎮痛:A組：分別于術后半小時、術后第2天、換藥前半小時雙氯芬酸鈉栓劑50mg納肛?？p合釘于1～2月自行脫落，無需處理。B、C組：分別于術后半小時、術后第2天、換藥前半小時給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片，按0.5～2mg/kg服用。B組5～7 d門診拆環。

2.5 觀察指標及判定標準:觀察比較三組患者術中、術后6h、換藥時疼痛程度評分。方法為視覺模擬法(VAS)：用顏色由淺加深，表示出11個區段，每個區段對應相應的疼痛程度評分，0～10分分別對應疼痛由輕到重評分，0分為無痛，顏色為白色，以此逐漸加深，10分為疼痛最重，為黑色[6]，用此評分表詳細打分并記錄。其余指標：手術時間，術中出血量，傷口愈合時間，外觀滿意度，術后并發癥(嚴重水腫、嚴重出血、傷口裂開等)。

3 統計學方法 應用 SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，兩兩比較采用卡方分割，采用Bonferroni法，P<0.05差異具有統計學意義。

結 果

三組患者手術均順利完成。A組在手術時間、(術中、術后6h、換藥時)疼痛評分、傷口愈合時間、外觀滿意度、并發癥等方面均優于B、C兩組，見表1。A、B兩組在手術時間、術中疼痛評分、術后6h疼痛評分、換藥時疼痛評分、傷口愈合時間、手術外觀滿意度、手術并發癥方面比較均具有統計學意義(P<0.05)，術中出血量比較無統計學意義(P>0.05)；A、C兩組傷口裂開并發癥發生比較，無統計學差異(P>0.05)，其余各項觀察指標比較均具有統計學意義(P<0.05)；B、C兩組手術時間、術中出血量、愈合時間、手術外觀滿意度比較，具有統計學意義(P<0.05)，而術中、術后6h、換藥時疼痛評分、并發癥比較無統計學意義(P>0.05)，見表2。各組傷口裂開、嚴重出血、嚴重水腫患者經積極處理均愈合良好，無明顯后遺癥。

表1 三組患者手術及圍手術期相關觀察指標比較

表2 三組患者手術及圍手術期相關觀察指標統計量P值比較

討 論

包皮過長和包莖是小兒泌尿外科最常見疾病，包皮環切術是最佳治療方式。傳統手術方式和麻醉方式弊端較多，嚴重影響患者滿意度，并增加醫生工作量[7-9]。近年來，隨著一些新的環切器械的出現，大大縮短了手術時間、減少手術并發癥、提高外觀滿意[10]，受到患者的好評。我們的研究不僅著眼于手術方式的改進，而且結合手術鎮痛方式及圍手術期鎮痛來探討小兒包皮環切的最佳方式。

傳統的包皮環切方式雖然是沿用多年的經典術式，但隨著人們對微創觀念的增強與小兒年齡段的特點要求，其弊端也日益明顯：①需雙人操作，浪費人力。②手術時間較長，需要剪切、止血、間斷縫合等；本組統計手術時間為(25.38±4.25)min。③術中出血量較多，本組統計為(11.25±1.64)ml。④患者對外觀滿意度差；本組滿意度為(86.3%)，部分切緣不整齊，內外板一圈縫線，后期有瘢痕形成。⑤并發癥多，術后容易勃起，傷口裂開、出血等；新型器械輔助手術方式主要有新型包皮套扎環、新型包皮環切器[11]。新型包皮套扎環較傳統手術有如下優勢：①可以單人操作。②手術時間大大縮短。③術中出血量明顯減少。④患者對外觀滿意度較傳統手術有所提高。但也存在明顯不足：①對于系帶較短的患者，容易將系帶撕裂，出血。②由于套扎環的束縛，部分患者圍手術期會出現嚴重水腫、疼痛等不適；本組有5例嚴重水腫。③術后7 d要拆環，部分患者出現套扎環與組織黏連，容易引起包皮出血、裂開；本組有3例傷口裂開者。新型包皮環切吻合器手術相比以上兩種手術方式具有明顯優點：①單人操作。②手術時間大大縮短，采用四步法程序化，本組統計手術時間為(3.42±0.88)min。③可以通過加壓包扎，術中術后出血及血腫大大降低[12]；本組為(2.45±0.52)ml。④切緣整齊，縫合釘脫落后不留瘢痕，患者對外觀滿意度大大提高；本組為98.6%。⑤術后無嚴重水腫；不足之處是加壓包扎部分患者術后會發生輕微排尿困難，但經松解后正常排尿。

鎮痛是包皮環切最重要的一環，尤其是小兒年齡段特點，對疼痛的敏感及恐懼不得不引起我們的重視。小兒鎮痛方式應根據年齡、體質和解剖生理特點，實施個體化的鎮痛模式[13]，用藥方式盡量簡單化，如口服、涂抹、塞肛等。傳統的鎮痛方式為利多卡因陰莖根部阻滯，術后一般沒有有效的輔助鎮痛藥，部分患者口服藥物效果不佳，因此，它已不再適合小兒包皮環切圍手術期的需要。復方利多卡因乳膏是表麻藥，可直接涂抹于陰莖包皮，涂抹過程要講求足量、涂抹均勻、包莖患者給予注射器抽吸推入陰莖頭等技巧[14]，這種鎮痛方式避免了以往陰莖根部阻滯帶來的疼痛和恐懼感。本組患者術中疼痛評分為(0.05±0.01)分，較B、C組明顯降低，而且患兒基本無恐懼感，容易接受。術后鎮痛，尤其在術后前3d[15]與換藥時尤為關鍵。以往術后沒有統一的鎮痛方式和藥物，一般給予口服非甾體類藥，由于兒童服藥不配合、口服藥吸收慢、作用時間短，術后鎮痛效果不佳，患兒痛苦，家長不滿意。本研究對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片，為非甾體抗炎鎮痛藥，0.5～2.0mg/kg口服，由于部分患兒服藥不配合、口服藥物起效慢、持續時間短等因素，術后鎮痛效果不佳。實驗組選擇雙氯芬酸鈉栓劑，它也為非甾體類鎮痛、抗炎藥，作用比吲哚美辛強2～2.5倍，比阿司匹林強26～50倍，經直腸給藥容易，患者易接受，吸收快、完全，0.5～2 h可達峰值，小兒患者應用的安全性已得到藥理學和臨床的證明[16]，患者圍手術期全程無痛。本組術后6h；換藥時疼痛評分與其他兩組比較，具有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，新型包皮環切器加新型鎮痛方法在小兒包皮環切術及圍手術期具有出血少、用時短、全程無痛、外觀滿意、恢復快、并發癥少、患者易接受等優點，是目前治療小兒包皮過長或包莖較好的方法。