頭頸癌患者股前外側皮瓣修復術后高蛋白營養支持治療療效觀察

張春誼，廖習坪△，劉 蕊，申紅艷，蔡紅萍，劉 嬋

1.空軍軍醫大學第三附屬醫院頜面腫瘤科(西安710032)；

2.空軍軍醫大學第三附屬醫院護理處(西安710032)

頜面惡性腫瘤患者在圍術期常常面臨許多的營養問題，因為癌癥與對正常飲食功能至關重要的器官關系密切[1]。且頭頸癌的治療常常伴發吞咽困難、味覺障礙、惡心嘔吐、口干或唾液粘稠等治療相關副作用[2]，同時，這類患者因為機體長期處于應激狀態且腫瘤組織的不斷增長使患者代謝異常。另外，由于手術本身及術后的后續治療都會造成或加重患者的營養不良，以及不可避免的外觀及功能受損，均進一步損害患者口腔攝食能力、社交需求及生活質量[3]，因此，口腔惡性腫瘤患者其并發癥包括嚴重營養不良、心理問題及社交障礙。石漢平等[4]報道我國住院腫瘤病人中重度營養不良的發生率高達為57%，這顯然是亟待解決的全民健康問題。對腫瘤病人而言，營養不良必然會引起手術、化療及放療的耐受性下降，副反應加重，引起患者的生存質量下降，生存時間縮短[5-7]。而頭頸癌患者在治療期間和治療后的營養不良和無意減肥與較差的治療結果、發病率和死亡率的增加以及較差的生活質量有關，即使在體重指數(BMI)≥24的超重和肥胖患者中也不例外[8]。因此，頭頸癌患者的主要營養目標是通過營養支持治療最大限度地增加營養攝入，以預防或限制體重減輕，保持體重，減少治療延誤和計劃外住院，并改善治療結果[9]。本文擬探討高蛋白營養支持治療對頭頸癌患者股前外側皮瓣修復術后營養狀況的積極影響。

對象與方法

1 研究對象 選取我科2018年2月至2019年1月期間收治的頭頸癌患者47例，將其隨機分為試驗組(n=26)和對照組(n=21)。其中男性30例，女性17例，年齡在18～75歲(平均51.8±7.6歲)。入選病例均采用股前外側皮瓣修復術式，無其它部位惡性腫瘤，此前未接受其它抗腫瘤治療。

2 研究方法 兩組患者術前均已由專人實施術后飲食健康教育、術后1d至出院期間均采用鼻飼管喂食，試驗組使用蛋白粉(大豆水解乳清蛋白)±活性益生菌喂養，蛋白每日攝入量為2.0g/(kg·d)(高蛋白腸內營養支持治療可以保證正氮平衡[10]，滿足熱量攝入為30kCal/(kg·d)。對照組使用自備流質飲食±活性益生菌喂養，選擇稀飯或粥配以豆漿、雞蛋、牛奶、奶粉、湯等流質飲食。規定每組患者每次攝食約350ml， 6次/d，或每日攝食總量≥2100ml。實驗過程中，患者出現腹脹、消化不良等胃腸道反應，均以活性益生菌進行腸道調理。

3 評估指標

3.1 營養指標及免疫指標:收集并比較兩組患者術前3天、術后當天及術后第10天血細胞、血清蛋白等指標。收集營養指標總蛋白(Total protein，TP )、白蛋白(Albumin，ALB)、前白蛋白(Prealbumin，PA)及免疫指標白細胞(White blood cells,WBC)、淋巴細胞計數(Lymphocyte count,LYM)、中性粒細胞計數(Neutrophil count,NEU)差異。

3.2 臨床指標評估:熱量攝入、達到目標攝入量的時間、營養支持副作用如腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等發生情況，觀察傷口有無腫脹、感染、瘺管形成。采用《中西醫結合營養治療計算機專家系統11.0》對每組患者每日熱量攝入進行計算。

結 果

1 基本情況比較 兩組患者入院時的基本情況(性別、年齡、體質指數、教育水平、病變部位等)和住院情況(鼻飼時間及平均住院天數)比較顯示，試驗組比對照組鼻飼時間、平均住院時間明顯減少(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者入院基本情況及住院情況比較

注：與對照組相比，P<0.05

2 入選病例病理分型 所有入組患者其最終病理統計結果見表2。在明確疾病的基礎下，所有病人均采取股前外側皮瓣修復術進行手術治療。

表2 47例頭頸癌患者病理分型

3 臨床指標比較 統計所有患者術后第1～10天熱量攝入均數、腸內營養相關并發癥及傷口情況發現：與對照組相比，試驗組熱量攝入明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者胃腸道并發癥、傷口腫脹發生率、應用活性益生菌糾正腸道問題發生率比較無統計學差異(P>0.05)；而臨床觀察發現，患者傷口感染及瘺管形成的發生率是不同的，試驗組較對照組的發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

4 營養狀況比較 比較兩組患者術后營養指標(總蛋白、白蛋白、前白蛋白)發現，試驗組明顯高于對照組(P<0.05)。比較其免疫指標(白細胞、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數)的分布趨勢，發現試驗組明顯優于對照組，見表4。

表3 兩組熱量攝入均數及臨床癥狀比較

注：與對照組相比，△P<0.05

表4 兩組血清蛋白及血細胞比較

注：與對照組相比，*P<0.01;與術前相比，△P<0.05

討 論

頜面惡性腫瘤患者營養不良發生率極高，其發生因素也不難找尋，主要包括：因癌癥生長部位特殊，常伴疼痛而持續影響進食及吞咽，術前便已經存在營養不良；因手術而造成的創傷應激，及患者患癌后的異常代謝，使患者機體處于高分解代謝狀態；該類患者常采取遠處皮瓣轉移修復術，而易伴發切口感染、口咽頸瘺等加重患者營養不良；術后患者較長時間僅能經鼻飼管推注進食，進食方式改變從而引起代謝吸收不足；癌癥本身使機體釋放大量炎癥因子，也可造成代謝吸收不足[11]；飲食習慣導致部分患者營養素補充不足。這些原因使患者的營養問題更為突出。因此，頭頸癌患者在明確診斷后就應立即進行營養支持治療[12]。臨床中重癥病人早期(24～48h)選擇經鼻胃管喂食，是為患者提供良好營養支持，從而防治各類并發癥的重要保證，而且還可以縮短住院患者的住院時間，減少住院開支。但最新研究表示，患者圍手術期間僅選擇腸內營養，必然導致營養支持力度不足。同時，長期的鼻飼管喂食還將帶來其他腸道問題，如惡心嘔吐、腹脹腹瀉等腸道不耐受的情況[13]。

臨床研究已證實，腸內營養是保證病人疾病營養需求供給、促進病人康復的重要手段。它可以根據不同疾病給不同的病人加入各類特殊營養物質，特異性地為各類患者提供所需營養素，進而加強其的免疫功能和代謝功能進行調理[14]。在臨床中，由于頭頸癌患者術后常因手術所致咀嚼功能喪失、咬合紊亂、味覺障礙、吞咽困難等問題，長時間不能經口進食，因而需要系統的的營養支持治療方案，才能保證患者營養供應。另外，許多術后患者因家屬外地、家庭條件不允許、社會支持系統不完善等原因，不能接受系統的營養支持。因此，需要各級醫院針對自身情況設立營養單元。

我們在實驗過程中還發現，雖然對照組內患者及家屬均接受了飲食宣教，但其組內各患者所接受的營養支持力度也不同。其主要原因是患者營養及家屬對圍術期營養治療的知識缺乏[15]，不能及時充足地為病人提供各類營養素，他們往往僅選擇有限的幾類食物，這種情況在低學歷患者家庭情況越發明顯。同時，因鼻飼喂養的原因導致患者惡心嘔吐、腹瀉腹脹等消化系統發生率較高，從而出現攝食減少、吸收減弱等現象[16]，導致患者常無法攝入足夠的熱量及各種營養素，使營養相關的指標下降明顯，造成患者傷口感染率及口咽頸瘺發生率增高。

惡性腫瘤患者術前都存在著一定程度的生存質量下降，這與疾病本身癥狀息息相關。他們常常因疾病本身的特點導致患者長期存在一定程度的咀嚼功能、語言功能、吞咽功能受限以及形態受損等問題，從而影響了患者的生理及心理健康，導致其行使社會功能方面的能力大大降低。另外，陪護人員的心理狀態因預感性悲哀、經濟負擔大等消極情緒，也會影響患者疾病的預后。此次研究我們發現，兩組患者的生存質量均有明顯的提高，這可能是經手術治療后患者的口腔功能部分恢復、疼痛緩解有關系。所有患者入院時均有不同程度的焦慮或抑郁，其原因主要包括：環境因素：環境變化、角色轉變、接觸的陌生人員增多等因素均可引起焦慮；疾病因素：病人患病后對疾病不了解、術前擔心手術效果、手術風險以及手術會出現并發癥、或擔憂術后疼痛等；社會因素：經濟壓力、有無陪護人員及陪護人員態度問題等。術后，兩組患者的焦慮抑郁均減輕，且試驗組減輕程度更加顯著，進而生活質量有了明顯提升，我們分析，除了與護理人員細心的環境介紹、貼心的護理操作外，主要與患者社會支持系統獲得強化、營養狀況恢復引起精力好轉等有關[17]。但我們只是根據患者的日常生活表現進行了猜測，并未采用具體的量表進行統計分析患者的生活質量，這是需要我們進一步完善的地方。

綜上所述，頭頸癌股前外側皮瓣修復術后患者，以高蛋白飲食進行腸內營養支持治療可以促進正氮平衡，有效改善患者的營養狀況及免疫能力。還能減少手術并發癥的發生率，從而縮短住院時間、減少住院開支。但頭頸癌行腸內營養支持治療的患者應重視自身消化系統狀況，防止因腸道問題引起營養不良等諸多問題。