綜合康復治療在脊髓損傷神經源性腸道中的應用

陳廣城 毛雅君 王麗

脊髓損傷是由于各種原因引起脊髓結構和功能損害，造成損傷平面以下運動、感覺及大小便功能障礙，神經源性腸道（neurogenic bowel dysfunction，NBD）是脊髓損傷后的常見并發癥之一，常表現為便秘和大便失禁。脊髓損傷患者出現神經源性腸道不僅給日常生活帶來痛苦，如腸道管理不當可引起多種危害，甚至危及生命。自2015年起作者針對胸段脊髓損傷患者采用綜合康復治療手段治療脊髓損傷神經源性腸道取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2018年8月入院的胸髓損傷患者共58例，其中有脊柱手術史38例，非手術治療20例，隨機分為治療組和對照組，每組各29例。入選標準：（1）由外傷、炎癥、腫瘤壓迫等各種因素造成的胸髓損傷，均有CT或MR明確診斷者；（2）無合并其他如心、腦、腎等重要臟器及腹腔臟器損害者；（3）3d內無大便、大便干結排出困難或大便淋漓不盡者；（4）病情穩定，能夠配合治療者。排除標準：（1）有心理或精神障礙，無法配合者；（2）受傷前有習慣性便秘患者。所有患者均按照美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）殘損分級標準（2011修訂版）［1］進行評價。兩組年齡、性別、ASIA分級及治療手段等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）常規干預：①飲食調整，多食纖維素性食物；②定時排便，按個人發病前既往排便規律定時排便，或早餐后1h左右常規進行一次排便。幫助重新養成個人排便習慣，形成規律；③藥物治療：口服乳果糖10ml，3次/d，并結合胃腸動力藥物治療；④運動治療：肢體肌肉關節主被動活動等。（2）綜合康復治療：在常規干預的基礎上，于每天晨起后或每次排便前，給予綜合康復治療。①腹部按摩：三餐后0.5h，患者仰臥位，操作者兩手重疊，用四指指腹順時針按摩腹部，用力要穩，速度緩慢均勻，持續約15min。②直腸手法刺激（digital rectal stimulation，DRS）：餐后1h內或排便前取患者側臥位，操作者戴手指套，潤滑手指套后緩慢進入患者肛門內約3～4cm，緩慢轉動手指并用指腹在直腸壁上做環形運動，1min/次，中間休息2min，反復3次；③直立床站立訓練：30min/（次·d），角度選擇以不引起患者體位性低血壓的最高角度；④呼吸功能聯合盆底功能訓練：取患者仰臥位屈髖屈膝，訓練緩慢腹式深呼吸，要求呼氣時收腹同時收縮肛門持續2～3s，20次為1組，每次練習3組，3次/d，該訓練可以與站直立床時同步進行。如患者無法真正進行腹式呼吸及肛門收縮時，則在站立位下進行胸式深呼吸。（3）在采取上述治療2d仍未排便者采用肛門灌腸。（4）療效評估：①對兩組患者經過上述處理后恢復排便的時間進行比較；②治療后第14天分別對腸鳴音次數、腸道管理時間進行評估；③生活質量評分：采用世界衛生組織生存質量評定量表（World Health Organization quality of life，WHOQoL-BREF）［2］進行評定。該量表包括生理、心理、環境以及社會關系四個領域；第1～25項得分越高則生活質量越好，每項得分5分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組恢復排便時間、腸鳴音、腸道管理時間比較 見表2。

表2 兩組恢復排便時間、腸鳴音、腸道管理時間比較（x±s）

2.2 生活質量評分 治療后14d將1～25項得分相加后兩組得分情況：治療組（75.34±4.28）分，對照組（59.86±4.12）分，t=17.48，P＜0.01，在第28項對食欲的測評中，治療組得分（2.98±0.85）分，對照組（1.87±0.52）分，t=5.84，P＜0.05。提示治療組對食欲有明顯的改善。

3 討論

胸段脊髓損傷會引起交感和副交感神經中樞均受累，從而出現胃腸蠕動減慢，胃排空延遲，腹腔內臟感覺減退甚至消失，小腸和結腸運動減慢等神經源性腸道表現，臨床常見便秘、大便失禁、腹脹、肛門括約肌張力失調等，給患者身心健康造成影響［3-4］。

腹部按摩是神經源性腸道綜合管理中的重要部分，有研究表明腹部按摩可減輕腹脹，增加腸運動頻率，縮短結腸傳輸時間，增加大便頻率。其臨床應用簡單易學，效果明確，且干預期間無明顯副作用。直腸手法刺激上可誘發受脊髓圓錐調節的肛門直腸-結腸反射，從而增加直腸與左半結腸蠕動，在進行此操作時，過程須輕柔，以免造成黏膜或腸壁等組織損傷。直立床站立訓練能增加患者感覺輸入，使得植物神經功能得到改善，從而提高免疫系統功能［5］；患者站立時膈肌下移，腹腔臟器下垂，對盆底造成了一定的刺激，促進消化道的排空；同時，直立狀態還能改善患者心理狀態，增強戰勝疾病的信心［6］。進行呼吸訓練尤其是腹式深呼吸訓練時，膈肌上下移位的幅度由平靜呼吸時的1～2cm增加至5～10cm，通過增大腹壁運動的幅度及腹內壓力改變，可以強化內臟的按摩力度，加快胃和腸道的蠕動；聯合主動收縮盆底肌群訓練，增強了盆底神經的反射性，使肛門括約肌的松弛更加輕松，加強了肛管的壓力，激活直腸敏感性，誘導直腸的收縮，同時盆底肌群的收縮增強盆腔的壓力而引起腹壓的增高，促進腸道的蠕動。

本資料結果顯示，對于胸段脊髓損傷神經源性腸道患者，在采取常規飲食調整、定時排便、結合藥物治療和運動治療的基礎上給予包括腹部按摩、直腸手法刺激、直立床站立訓練和呼吸功能聯合盆底功能訓練在內的綜合康復治療后14d，在促進腸蠕動、減少腸道管理時間、提高患者生活質量等方面取得良好療效，可在臨床使用。