基于內容分析法的腰椎間盤突出重吸收影響因素分析

戴宇祥，姜宏

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215009)

腰椎間盤突出癥是骨科常見病與多發病，與生理年齡、物理損傷、生物代謝、免疫反應及化學刺激等諸多因素有關。中醫認為腰椎間盤突出癥是筋骨不合、陰陽失調、氣血虧虛所致，歸屬腰痛和痹癥范疇，需辯證治療，《素問·脈要精微論》、《素問·刺痛論篇》、《張氏醫通》、《雜病源流犀燭》等古代著作皆有論及。中醫臨床治療方法主要包括湯藥、針灸、推拿等。西醫認為，該病主要由于腰椎間盤的退行性病變或外力誘因下牽連腰椎纖維環裂損、髓核突出，導致脊髓或脊柱神經遭到擠壓移位而引起的一系列刺激癥狀和體征，臨床表現為腰腿疼痛及下肢活動受限。西醫臨床治療方法主要包括口服與滴注西藥消炎、微創手術治療，還有中西醫結合的射頻介入治療等方案[1]。近年來，腰椎間盤突出的重吸收現象逐漸引起學術界重視，但與之相關的系統性文獻分析則少見報道。為此，本文通過文獻樣本分析腰椎間盤突出重吸收的主要影響因素，以期為同道們作一借鑒。

1 腰椎間盤突出重吸收的內涵

腰椎間盤突出重吸收最先由國外Guinto教授于1984年提出[2]。他在對腰椎間盤突出癥采用保守治療中，CT檢查發現部分患者突出的椎間盤組織發生了縮小甚至消失現象，即“自發性消退”現象，由此開啟了醫學界對腰椎間盤突出重吸收研究的先河。國內則由姜宏教授等在1998年提出[3,4]，并出版了《腰椎間盤突出癥：重吸收現象與診療研究》等著作對該病進行了解析。但學術界對重吸收發生時機及其機理、與椎間盤突出類型關系等方面，還在深入探究中。醫學上將腰椎間盤突出癥患者未經手術切除或髓核消融等干預措施而發生的髓核縮小或者消失現象稱為“重吸收”。腰椎間盤突出重吸收現象，使以往慣常使用的西醫手術治療遭受到挑戰，即對腰椎間盤突出癥患者是否必須行西醫手術治療的問題，已受到質疑。因此，對某些過早、過度甚至擴大腰椎間盤突出癥進行西醫手術的現象應予以反思。隨著現代影像學科技的快速發展與日益成熟，特別是在CT、MRI等檢測技術在臨床上的熟練應用，使得腰椎間盤突出重吸收成為不少醫學工作者的研究重點——如何在不改變腰椎間盤生物力學特性和生理功能的情況下，探索臨床手段或者研發藥物使突出的髓核加速重吸收。目前研究進展表明，腰椎間盤突出重吸收受諸多因素影響，并非是單一機制作用的結果。

2 研究方法

2.1 方法描述

內容分析法是一種從表面現象剖析內在本質的數據內容分析方法[5]，一般以各種文獻作為研究樣本，把信息資料轉化為研究對象數據，對數據資源進行深入分析與凝練，層層分析直達本質。本文采用內容分析法通過追蹤文獻，找出影響腰椎間盤突出重吸收的主要因素，針對這些因素為臨床治療提出一些建設性的意見。研究步驟如下：首先根據研究目標選取研究樣本，而后對納入樣本歸類編碼并獲取量化信息資源數據，然后對信息資源數據單元進行深入剖析，最后凝練提取相關結論。

2.2 文獻檢索

設定檢索主題“腰椎間盤突出重吸收”，檢索范圍包括中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(WF)、中國生物醫學數據庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)。檢索區間為1998年1月～2019年2月，相關記錄93條，剔除1篇新聞報道、5篇專利介紹、4篇相似文獻，留下目標樣本83條，如表1所示。

表1 文獻樣本細分表

2.3 樣本分析

對檢索后的文獻內容進行歸類編碼，梳理出文獻中所有提及“腰椎間盤突出重吸收”的影響因素。分析發現主要為20種，可大致分為周期類型因素、炎性反應因素、生長因子因素、信號通路因素與其他影響因素5大類。將各影響因素頻率出現一次統計為1，否則統計為 0，如表2所示。

表2 影響因素頻率統計表

2.4 信度檢驗

對以上樣本因素進行信度檢驗，由2位評判者雙人次復合評判，評判均同意統計為1，否則統計為0。首先進行信度檢測：L=(k×P)/[1+(n-1)×k]，L為信度，P為評判同意度，k為評判因子。進一步進行評判同意度檢測：P=2U/(K1+K2)，U為評判同意因子，K1為甲評判者同意因子，K2為乙評判者同意因子。設0.70為評判基準，經統計評判一致性比率為0.7663，因此本文內容分析評判達到可接受基準，如表3所示。

表3 信度評判統計表

3 影響因素分析

3.1 周期類型因素

MRI臨床跟蹤觀察顯示，腰椎間盤突出重吸收的周期窗口介于第2～12個月，而顯著性變化介于第2～6個月，絕大部分患者臨床重吸收的活躍窗口期為前6個月[4,6]。數據統計顯示，重吸收多發生于游離型、破裂型及后縱韌帶后型腰椎間盤突出癥患者。不少研究者認為，后縱韌帶的完整性是決定腰椎間盤突出重吸收的重要因素[7,8]。尤其是髓核突出物越大，髓核游離距離越遠，椎管的截面積越大，腰椎間盤突出高度變性者，均更易于重吸收[9-11]，特別是橢圓型椎管重吸收最好，三葉型椎管重吸收最差，三角型椎管重吸收居中[12,13]。

3.2 炎性反應因素

腰椎間盤突出后引發的炎性反應吸引大量單核巨噬細胞侵入突出組織[14]，巨噬細胞強大的吞噬能力可吞噬椎間盤組織碎片并釋放多樣化炎性介質，導致并加速重吸收。因為在突出的腰椎間盤組織髓核內發現有IgM、IgG等沉積，髓核游離于椎管內激發了突出組織局部免疫反應[15]，研究者認為這種自身免疫反應有利于重吸收。突出的腰椎間盤組織周圍再生出許多細小血管，引發淋巴細胞、中性粒細胞、巨噬細胞等浸潤于細小血管周圍，進一步透過細小血管侵入腰椎間盤組織，帶來吞噬與免疫反應而導致重吸收。突出的腰椎間盤組織周圍血管再生化程度越高，則重吸收越顯著[16]。MMPS可均衡調節腰椎間盤組織的基質代謝[17-19]。當腰椎間盤突出后，其內部組織均衡環境發生紊亂，打破了基質代謝的平衡態，減少了處于潛伏狀態的MMPS合成數量，導致腰椎間盤組織突出物中的細胞外基質加速降解[20]，引發重吸收。

3.3 生長因子因素

VEGF能有效刺激腰椎間盤突出組織周圍的新生血管生長，增強血管通透性并激發皮細胞增殖遷移[21]。突出物邊緣的新生血管遭到巨噬細胞浸潤，進一步激活潛伏狀態MMPS數量而促進重吸收。腰椎間盤突出組織中的巨噬細胞與單核細胞分泌的TNF-α[22]，能激發嗜酸性粒細胞與中性粒細胞的超氧化功能，產生的溶酶體酶具有抑制增殖作用，從而有益于重吸收[23]。BMPS家族的BMP-7基因可抑制腰椎間盤退行性病變，BMP-2可增進BMP-7基因表達增強，促進椎間盤組織內細胞外基質合成[24]，釋放表達Ⅱ型膠原蛋白多糖，保護椎間盤組織退變并改善重吸收。DAMTS家族的ADAMTS-4及ADAMTS-5在腰椎間盤突出重吸收中表現活躍，尤其是ADAMTS-4在后縱韌帶型及游離型的突出組織中的細胞陽性比率較高[25]，通過分解腰椎間盤細胞外基質中的蛋白聚糖而助力重吸收。

3.4 信號通路因素

Fas/FasL具有誘導細胞凋亡、維持細胞免疫及介導炎癥等作用。腰椎間盤突出組織通過自分泌或旁分泌產生了Fas/FasL，介導突出物細胞凋亡，尤其在破裂型腰椎間盤中，其Fas/FasL受體陽性細胞數目較多[26]，一般認為是內外源通路的不同凋亡路徑而引起。MAPKS家族主要包括JNKS、ERKS及P38MAPK等成員。細胞黏附、神經遞質、滲透壓、TNF-α等原因皆可激活該家族成員參與調節細胞凋亡，釋放細胞基質分解酶[27]。受到激活的NF-κB通路可引誘基質淋巴細胞、巨噬細胞加速在腰椎間盤突出物中的聚集并影響重吸收[28]。

3.5 其他影響因素

當然，對腰椎間盤突出重吸收具有一定影響作用的因素絕不止于上述那些。例如研究者通過實驗發現PGE2、FGF、NO、HIF-1、PLA2及PDGF等因子在腰椎間盤突出組織中的活動跡象，研究者們推測這些因子可能對重吸收都起到一定的作用[29]。但它們的作用機理及影響程度還值得進一步深入探索下去。

4 建議與展望

醫學探索的道路總是在質疑與論證中逐步走向成熟。隨著腰椎間盤突出重吸收理論研究的不斷深入，已有病例較好地證明了在病患類型及時間窗口判斷精確背景下，采取中醫綜合手段治療是一條上佳路徑，這也對“一直以來西醫手術是摘除腰椎間盤突出組織最好選擇”的觀點提出了質疑與挑戰。未來建議把研究視角轉向亟待解決的方面，包括還有其他哪些未知影響因素、各因素組合影響的寬度、深度及相互關系、有效促進重吸收的針對性藥物及靶向性方案等。同時由于腰椎間盤突出癥治療周期長，今后需要將患者的機體治療與心理治療并重。積極的心態有助于患者加速康復。古代《素問·血氣形志篇》著有“形樂志苦，病生于脈；形樂志樂，病生于肉”，當代魯龍光教授的《心理疏導療法》提及“讓病人將認識與行動相結合，調動治療能動性”等，無不證明了心理疏導的催化劑治療作用。

未來隨著基因編輯技術及人工智能、大數據的快速發展，一定有更好的方法助力醫務工作者開展腰椎間盤突出重吸收的研究，研究成果必將更細、更深，治療手段必將更多元、更富創新性，醫生及患者必將得到更多的幸福感與獲得感。