經椎板間入路和經椎間孔入路脊柱內鏡下治療L5-S1椎間盤突出癥的臨床療效比較

陶暉，張銀順，董福龍，錢軍，李偉，章仁杰，劉暢，楊慶國，申才良

(安徽醫科大學第一附屬醫院骨科，安徽 合肥 230022)

近年來，隨著脊柱內窺鏡技術的發展，脊柱內鏡下腰椎間盤切除術因其出血少、創傷小、治療效果確切等優勢，已廣泛用于腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的治療。由于L5-S1側方有髂骨抵擋等特殊解剖因素，目前對于L5-S1椎間盤突出脊柱內鏡下治療常用的入路有兩種：經椎板間入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)和經椎間孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)，而對于這兩種入路孰優孰劣目前尚無確切的循證醫學證據支持。本院自2017年1月-2018年3月采用脊柱內鏡下治療L5-S1椎間盤突出癥患者114例，現針對PEID和PETD手術的療效進行回顧性分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

114例均為L5-S1節段LDH，符合以下納入標準：①腰痛和下肢根性癥狀為主要臨床表現，影像學資料示單純L5-S1節段椎間盤突出，且與體格檢查定位體征相符；②經保守治療4周無效；③隨訪至少12個月。排除標準：①極外側型LDH；②椎間盤突出伴嚴重鈣化；③伴有腰椎不穩、腰椎滑脫、腰椎感染、腰椎腫瘤、腰椎畸形等；④既往有L5-S1手術史；⑤雙側癥狀和馬尾綜合征；⑥不能耐受手術者。

按手術方式分組：其中PEID組56例，PETD組58例，兩組患者的性別、年齡和病程、術后隨訪時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

PEID手術：患者取俯臥位，腹部墊腰橋。C臂正位透視定位L5-S1椎板間黃韌帶窗體表投影，根據術前影像學個體化調整確定穿刺點。常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。18G穿刺針穿刺至椎管內硬膜外，更換導絲，作一長約8 mm縱切口至深筋膜。置入擴張套筒至黃韌帶表面，置入工作套管，再次透視確認間隙和套筒位置。取出擴張套管，連接Joimax椎間孔鏡系統，清理黃韌帶表面軟組織，咬開黃韌帶窗，小心懸入工作套管至椎管內，仔細探查神經根、硬膜囊，顯露出突出的椎間盤后，取出突出的髓核組織，并再次探查是否有殘余髓核組織壓迫神經根，射頻止血并對纖維環成形，拔出工作套管，切口縫合1針。

PETD：患者取俯臥位，腹部墊U型墊。沿棘突標記后正中線，并標記出患側髂棘體表投影。C臂正位透視下標記出S1上關節突上緣與L5-S1椎間盤突出靶點部位的連線，棘突中線旁開12-14cm作為穿刺點。常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。C臂引導下18G穿刺針穿刺，理想位置在正位片上為沿S1上關節突至靶點部位，側位片上為沿S1上關節突至S1椎體后上緣。更換導絲，作一長約8 mm縱行切口并切開深筋膜。置入逐級擴張套筒，C臂透視下利用環鋸行椎間孔成形。置入工作套管，再次C臂透視確認位置。連接Joimax椎間孔鏡系統，仔細去除周圍軟組織，認真探查神經根和硬膜囊，取出突出髓核組織，并射頻止血、纖維環成形。探查示神經根徹底松解，搏動良好后，拔出工作套管，切口縫合1針。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、透視次數；術后并發癥(硬膜囊撕裂、神經根損傷、術后復發、感染等)。采用視覺模擬評分(visual analoge scale,VAS)比較兩組術前、術后1 d、末次隨訪的腰腿痛程度；采用Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index, ODI)評估兩組術前、術后1 d、末次隨訪的腰部功能；采用改良MacNab分級標準[1]對末次隨訪患者的臨床療效進行評估。

1.4 統計學分析

2 結果

114例患者均順利完成手術，且均隨訪至少12個月。PEID組手術時間和透視次數均明顯少于PETD組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者間術前VAS評分及ODI指數無統計學差異(P>0.05)。各組患者術后1 d及末次隨訪VAS評分均較術前顯著降低(P<0.05)，末次隨訪ODI指數與術前相比得到顯著提高(P<0.05)，但兩組上述指標的差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

按照改良MacNab分級標準，PEID組：優35例，良13例，可6例，差2例，優良率為85.7%；PETD組：優38例，良12例，可4例，差4例，優良率為86.2%。兩組優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

并發癥方面，兩組患者均未出現手術節段錯誤、大血管損傷、術后感染等嚴重并發癥。PEID組： 3例發生硬膜撕裂，但術后未出現腦脊液漏及頭痛等不適；2例術中見S1神經根損傷，術后均出現S1神經根支配區麻木，1例給予營養神經藥物治療4-8周后癥狀消失，1例截止末次隨訪仍有部分麻木，均未出現肌力下降；6例患者術后出現下肢麻木癥狀加重，但經臥床休息、止疼等對癥治療后癥狀均完全消失；2例術后復發行開放融合手術治療。PETD組：術中未見硬脊膜撕裂；2例術后出現L5神經根損傷，經營養神經治療12周后1例感覺肌力均恢復正常，另1例仍殘留部分麻木，且踇背伸肌力3級；3例術后出現下肢麻木癥狀加重，但經臥床、止疼、營養神經治療1-2周后癥狀均完全消失；3例術后復發行開放融合手術治療。兩組患者總體并發癥發生率比較，PEID組明顯高于PETD組(23.2% vs 13.8%，P<0.01)。

表2 兩組患者術中觀察指標比較

*表示與術前比較，P<0.01

3 討論

目前LDH微創治療應用最為廣泛的技術主要是PETD，大量文獻已證實其療效可靠，但仍有許多不足之處：①對于游離脫垂型或高度移位的LDH操作難度較大，文獻報道其失敗率高達15.7%[2]；②由于L5-S1特殊的解剖位置關系，部分患者因為髂棘的阻斷使得工作套管經椎間孔入路置入困難。為了克服上述困難，隨著微創手術技術的提高及器械的改進，PEID開始出現[3]。研究發現[4-5]，L5-S1椎板間隙較寬，高度約9.95～13.24 mm，寬度約25.75～31.89 mm，而椎間孔鏡套管直徑僅為7.5 mm，為PEID技術提供了良好的解剖學基礎。此外，S1神經根與其它腰神經根相比，其從椎間盤夾角最大，平均為22°，所以PEID工作套管可以輕松的從S1神經根腋下進入。因此，PEID技術很好地彌補了PETD的不足。

在本研究中，兩組患者的年齡、性別、病程、隨訪時間及術前VAS評分及ODI指數均無統計學差異(P>0.05)，表明有可比性。結果發現，無論是PEID還是PETD，患者術后VAS評分、ODI指數均得到明顯改善，術后優良率均達到85%以上，與其它文獻報道相似[6-7],表明這兩種內鏡下手術治療L5-S1節段LDH均有良好的臨床療效。

然而與PETD組相比，PEID組手術時間明顯減少(P<0.01)，主要是因為：①PEID與傳統的開放手術入路相似，脊柱外科醫生對于該入路解剖更加熟悉，其學習曲線也較短；②由于S1神經根與L5-S1椎間盤的出射角大于腰椎其它節段，PEID可使得工作套管直接到達S1神經根腋下；③由于髂骨翼、L5橫突等骨性結構阻斷，PETD穿刺較困難，會延長手術時間；④PEID無骨性遮擋，工作套管易擺動，對于游離脫垂型或高度移位的髓核組織可較為輕松的取出。研究表明[8]，術中透視所產生的放射性損傷會對人體造成傷害。本研究中，PEID透視次數顯著低于PETD組(P<0.05)，主要是由于PETD對穿刺要求高，需反復透視確定理想位置；且關節突成形時，為了避免損傷硬膜囊需在C臂引導下成形。因此，從手術時間及放射性損傷角度上看，PEID優于PETD。

本研究中，兩組患者的總體并發癥為18.4%，其中PEID和PETD總體并發癥分別為23.2%和13.8%，兩者有統計學差異(P<0.01)。但PEID術中硬膜囊損傷及術后短暫性癥狀加重的發生率明顯高于PETD(P<0.01)，而術中神經根損傷和術后復發的比率兩者并無統計學差異(P>0.05)。由于PEID直接將工作套筒通過黃韌帶破口直接放置于硬膜囊的背側，而且術中可能需要多次旋轉工作套管，會增加硬膜囊和神經根的損傷風險，尤其是巨大椎間盤突出將硬膜囊向背側擠壓緊貼黃韌帶時損傷風險更大。此外，術中通過旋轉工作套管探查神經根的肩部和腋下時，必然會對S1神

經根產生刺激，這可能是造成PEID術后短暫性下肢癥狀加重發生率明顯高于PETD的重要因素。雖然出現硬膜囊損傷和短暫性下肢癥狀加重，但經保守治療后均好轉，對末次隨訪改良MacNab評價結果并未產生影響(P>0.05)。

綜上所述，PEID和PETD治療L5-S1節段LDH均可取得良好療效。其中PEID與PETD相比，手術時間和透視次數具有顯著優勢，但并發癥尤其是術中硬膜囊損傷及術后短暫性癥狀加重的發生率明顯增加。具體應結合患者腰椎間盤突出大小、類型、髂脊高度、L5橫突大小及術者操作的熟練程度，選擇合適的手術入路。