腰椎退行性疾病后路手術術后近端交界性后凸危險因素分析

邢偉

(內蒙古自治區人民醫院脊柱外科，內蒙古 呼和浩特 010020)

腰椎退行性疾病(lumbar degenerative diseases，LDD)是成年人腰痛及功能受限的常見疾病之一，后路固定融合術是治療LDD的最常用術式，但有報道認為由于術后鄰近節段應力增改變，容易出現近端交界性后凸(proximal junctional kyphosis,PJK)、內固定失敗、鄰近節段退變等近遠期并發癥。目前，關于PJK單獨發生于LDD術后的報道相對缺乏[1]。本文納入167例行后路固定融合手術的LDD患者，研究術后PJK發生情況及危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)確診為LDD[2]，接受傳統后路固定融合手術治療，且固定節段≥3個；(2)隨訪病歷資料及影像資料完整；(3)無脊柱手術史以及嚴重外傷史。排除標準：(1)合并脊柱腫瘤、感染、結核；(2)特發性或先天性脊柱畸形；(3)有髖、膝關節等下肢手術史，影響SS、LL等測量；(4)隨訪時間不及12個月；(5)隨訪期間再次遭受外傷。納入2014年1月～2017年1月采用后路固定融合手術治療的167例LDD患者，術后隨訪18～38個月，平均(22.34±4.29)個月，依據術后PJK發生情況分別設為PJK組與非PJK組。167例中，男97例，女70例；年齡35～77歲，平均(52.34±6.69)歲。

PJK診斷標準[2-3]：上端固定椎體(UIV)與臨近2個椎體矢狀位Cobb角>10°或較術前PJK角度(PJKA)增加10°以上。

1.2 研究方法

參考相關文獻并結合本院具體情況，明確調查內容：(1)BMI：≤25 kg/m2,>25 kg/m2；(2)合并骨質疏松：是，否；(3)PJKA：≤10°，>10°；(4)年齡：30～50歲，51～70歲，>70歲；(5)LL(L1、S1椎體上終板所成夾角)：≥30°，<30°；(6)SS(S1上終板與水平線所成夾角)：<25°，≥25°；(7)融合節段數：3,4,5；(8)性別：男，女；(9)截骨：是，否；(10)椎間融合：是，否；(11)術前Cobb角：<25°，>25°；(12)SVA(C7 前垂線與骶骨后上角的垂直距離)：超出-50～50 mm為SVA失衡。組間各調查項目均由計數資料表示。

1.3 質量控制

查閱相關文獻，以課題組討論會的形式結合我院具體情況確定調查內容；資料收集人員均為本科室工作人員；進行疾病知識及統計學知識培訓并考核合格；嚴格按照納入標準篩選病歷資料；數據分析由專業數據統計人員完成。

1.4 統計學分析

經雙人雙機錄入調查數據，采用SPSS20.00統計軟件，組間單因素分析采用卡方“x2”檢驗，差異有統計學意義的項目再次納入logistic回歸模型進行多因素分析，若P<0.05則為LDD后路固定融合術后PJK的獨立危險因素。

2 結果

167例患者術后發生PJK 25例，發生率14.97%。單因素分析顯示，兩組的BMI、合并骨質疏松、PJKA、年齡、LL、SS差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組性別、截骨、椎間融合、術前Cobb角、SVA、融合節段數差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 LDD后路固定融合術后PJK單因素分析[例(%)]

2.2 多因素分析

結果顯示，BMI>25 kg/m2(OR=3.778)、合并骨質疏松(OR=2.985)、PJKA>10°(OR=3.567)、年齡>70歲(OR=2.877)，均是LDD后路固定融合術后PJK的獨立危險因素，見表2。

表2 LDD后路固定融合術后PJK的多因素Logistic回歸分析

3 討論

開放式后路固定融合術一直被認為是LDD治療的標準術式[4]。后路固定融合術優點在于能迅速解除LDD患者脊髓、神經根壓迫，緩解疼痛及功能受限癥狀，內固定或植骨能增強脊柱的穩定性，有利于早期活動并促進脊柱融合。但其手術相關并發癥一直是脊柱外科的重點關注問題，王吉瑩等[5]認為手術造成脊柱后方韌帶、肌肉等軟組織損害，臨近脊柱穩定性破壞造成椎間隙撐開以及小關節脫位，容易引起PJK。因此進行PJK機制及危險因素的研究，對控制PJK發生及提升LDD預后具有重要意義。

既往報道PJK發生率在12.43%～40.56%范圍內[6-7]，本研究發生率14.97%，與報道結果一致。PJKA是用于PJK角度的術前評價，本研究中PJKA>10°是LDD后路固定融合術后PJK的獨立危險因素(OR=3.567)，與Nicholls等[8]報道一致。該研究認為,術前PJKA越大，在矯正手術實施過程中對近端交界區及后方韌帶結構破壞越多，這也符合后路融合手術近端交界區應力變化以及后方結構破壞引起PJK這一機制。

本研究結果顯示BMI>25 kg/m2患者PJK發生率顯著高于BMI正?；颊?。既往關于BMI作為PJK危險因素的報道,主要包括25 kg/m2與28 kg/m2兩種，無論采用哪項數值均表明體重因素在PJK的發生中起到重要作用[9]。我們認為,BMI過大導致椎間盤以及椎體載重負荷增加，后方韌帶復合體、小關節承受負荷異常，同時體重過大者腰背肌力量相對較弱，這些因素均會促進PJK的發生與發展。Kim等[10]提出，對于肥胖的LDD患者，術前或術后控制體重能顯著降低后路融合手術后臨近節段退變以及PJK等并發癥的發生率。

合并骨質疏松癥患者主要表現為骨微結構破壞、骨量減少，進而骨脆性增加，輕微外力下便可導致骨折。鄭波等[11]認為PJK的發生還可能與臨近椎體旋轉半脫位、壓縮性骨折有關，而合并骨質疏松癥者上述情況出現風險較高，也證實了骨密度下降對PJK具有一定影響。有報道認為，骨水泥強化近端交界區椎體能夠一定程度上降低相鄰椎體退行性改變以及內固定失敗，起到預防術后PJK的作用。我們認為，年齡對PJK發生的影響一方面與合并骨質疏松癥一致，即隨著年齡的增加，尤其是絕經后的女性，骨密度下降更快；另一方面，年齡的增加也會促進臨近椎體退行性改變，增加PJK的發生率。這一結果與杜長志等[12]報道>70歲(OR=2.797)是脊柱后路手術術后PJK的獨立危險因素一致。

綜上所述，LDD后路固定融合術后容易發生PJK，BMI>25 kg/m2、合并骨質疏松、PJKA>10°、年齡>70歲均會增加其發生風險。因此，建議對于體重過大、合并骨質疏松、高齡以及PJKA較大者術前采取針對性措施或術后加大隨訪、監測力度，降低PJK發生風險，提升LDD手術預后。