DSA引導下射頻消融術聯合PVP治療脊柱轉移瘤：骨水泥滲漏及預后生存情況分析

何克，銀毅，葉永杰

(四川省遂寧市中心醫院關節外科，四川 遂寧 629000)

脊柱轉移瘤患者多表現為難以忍受的疼痛、甚至病理性骨折，嚴重影響生活質量。目前臨床多采用經皮椎體成形術(percutaneous Vertebroplasty, PVP)治療，但存在骨水泥滲漏、截癱、腫瘤控制不佳等不足，特別是對于椎體邊緣骨質不全的患者，上述不足更加明顯。而射頻消融術(Radiofrequency ablation, RFA)可通過對腫瘤組織的定點破壞及消融邊界的有效熱凝，有效控制腫瘤發展，減少骨水泥滲漏、截癱等并發癥發生，其創傷小、恢復快、可迅速緩解臨床癥狀，受到醫學界的廣泛關注[1]。本研究旨在探討RFA聯合PVP治療脊柱轉移瘤患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2016年6月本院收治的脊柱轉移瘤患者50例，按隨機數字表法將其分為對照組(n=25)和觀察組(n=25)。對照組男15例，女10例；年齡56-74歲，平均(65.34±9.56)歲；原發癌：肺癌10例，腎癌6例，乳腺癌5例，甲狀腺癌4例。觀察組男14例，女11例；年齡57-75歲，平均(66.51±9.64)歲；原發瘤：肺癌11例，腎癌5例，乳腺癌4例，甲狀腺癌5例。兩組患者主要基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本院醫學倫理委員會審核并通過本研究。

納入標準：(1)經相關影像學檢查、病理檢查確診為脊柱轉移瘤，未合并有脊髓壓迫癥狀者；(2)患者預期壽命>6個月；(3)年齡56-75歲；(4)患者及家屬對本研究內容均知情同意。排除標準：(1)病理結果不能明確轉移瘤原發灶；(2)合并有其他全身臟器腫瘤；(3)合并心、肝、腎等其他器官嚴重病變，不能耐受手術者；(4)資料不全，無法判定療效者。

1.2 治療方法

兩組患者均取俯臥位，確定目標椎體并在C型臂透視下定位手術區域，常規皮膚消毒、鋪無菌手巾，2%利多卡因局部麻醉。對照組行單純PVP治療：以椎體椎弓根體表投影作進針點，經皮用3 mm鉆頭作椎弓根鉆孔，自椎弓根影外上緣開始，直至椎體前中1/3交界處，取出鉆頭后穿入15 G穿刺活檢針。置入工作套管，調制好骨水泥至牙膏狀，透視下將預先裝滿骨水泥的專用推桿通過工作通道抵至椎體內空腔前緣，通過注射器緩慢注射骨水泥同時緩慢后退推桿，一般1個椎體4-6 mL，當骨水泥至椎體邊緣時，立即停止注入。

觀察組在此基礎上聯合RFA治療：先行RFA治療，患者取俯臥位，兩側大腿分開，將電極片放置在雙側大腿或小腿內側，使用絕緣墊防止皮膚灼傷。手術在DSA引導下進行，透視下定位病變椎體并標記，將骨穿針按穿刺路徑穿入椎體病變處，拔出針芯，透視下穿入射頻電極針，推動滑桿打開電極針，設定發生器各項參數。根據椎體骨皮質后緣破壞程度和患者反應，確定好溫度和維持時間。椎體后緣骨皮質有破壞的溫度設置在75 ℃，連接到射頻發生器進行消融，若患者訴劇烈疼痛或有明顯不適，應立即停止加熱，以免損傷脊髓和周圍神經。完成RFA后停止加熱，射頻發生器監視器顯示溫度降低后，拔出射頻電極針，然后將骨穿刺針芯置入穿刺針套管內。透視下將骨穿針穿至直至椎體前中1/3交界處，拔出針芯，注射器緩慢注射骨水泥。

1.3 療效判定

(1)采用VAS評分評價患者主觀疼痛癥狀，分值越高，疼痛癥狀越嚴重；采用 ODI指數[2]評估患者運動功能狀態改善情況，分值越高，功能障礙越嚴重。記錄患者術前，術后7 d、3個月、6個月VAS評分和ODI評分；(2)參照VAS評分將患者疼痛緩解程度分為6級[3]：0級：無緩解；Ⅰ級：疼痛減少<25%；Ⅱ級：疼痛減少25%-50%，止痛藥量減少；Ⅲ級：疼痛減少51%-75%，止痛藥減少1個階梯；Ⅳ級：疼痛減少76%-90%，止痛藥減少2個階梯或停用；Ⅴ級：疼痛完全緩解，停用止痛藥。評價術后疼痛緩解程度分級：優：緩解Ⅳ-Ⅴ級；良：緩解Ⅲ級；有效：緩解Ⅱ級；無效：緩解Ⅰ級、0級以及死亡。臨床總有效率=(優+良+有效)例數/總例數×100%；(3)于手術前、手術后6個月抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測骨代謝生化指標，包括Ⅰ型膠原氨基末端肽(Type I Collagen Aminoterminal Peptide, NTx)、Ⅰ型膠原羥基端肽(Type I Collagen Hydroxyterminal Peptide, ICTP)及骨特異性堿性磷酸酶(Bone-specific alkaline phosphatase, BAP)表達水平。(4)記錄兩組患者骨水泥外滲情況、術后6個月腫瘤復發率；(5)對兩組患者進行術后2-3年的隨訪，統計生存期。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS 20.0軟件分析，正態分布數據以均值±標準差表示，非正態分布數據以中位數(25分位數，75分位數)表示。采用配對t檢驗或Wilcoxon Signed Ranks驗評估組內差異，獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney檢驗比較組間差異。生存期采用Log-rank檢驗進行組間比較。計數資料以%表示，采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后的ODI、VAS評分比較

術前，兩組患者ODI、VAS評分比較均無顯著差異(P>0.05)。與術前比較，兩組患者術后7 d、3個月、6個月的ODI、VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者術前、術后ODI、VAS評分比較

2.2 療效比較

術后觀察組與對照組的臨床總有效率分別為92.00%、68.00%，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后臨床療效比較[n(%)]

2.3 骨代謝生化指標比較

術前，兩組患者骨代謝生化指標NTx、ICTP、BAP水平比較均無顯著性差異(P>0.05)。與術前比，術后6個月兩組NTx、ICTP、BAP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者手術前后骨代謝生化指標比較

注：與對照組比較，△△P<0.01

2.4 腫瘤復發率及骨水泥外滲情況比較

術后6個月觀察組與對照組的腫瘤復發率分別為8.00%、32.00%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；術后觀察組與對照組的骨水泥外滲率分別為12.00%、44.00%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，上述差異均有統計學意義。見表4。

表4 兩組患者術后腫瘤復發率及骨水泥外滲情況比較[n(%)]

2.5 術后生存期比較

術后隨訪2-3年，觀察組中位生存時間為23個月(15-31個月)，6個月生存率為85%，1年生存率為67%。對照組中位生存時間為8個月(5-11個月)，6個月生存率為55%，1年生存率為25%。兩組患者生存時間差異有統計學意義(P<0.01)。手術時有內臟轉移的患者16例，中位生存時間為4個月(2-6個月)；無內臟轉移的患者34例，中位生存時間為16個月(11-21個月)，差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

PVP作為臨床上應用最廣泛的微創手術方法，是治療脊柱轉移瘤的絕對適應證。其作用機制主要為：骨水泥凝固可增加椎體強度及脊柱穩定性，避免發生潛在的微骨折，防止椎體進一步塌陷；同時，骨水泥在椎體內產生的熱量及骨水泥本身的特性，可使引起疼痛的敏感神經末梢及腫瘤組織變性壞死，從而減輕患者疼痛，殺死腫瘤細胞[4-5]。但由于骨水泥同化產生的熱量仍然處于較低的水平，并且術后療效受骨水泥彌散情況的影響，所以對于骨水泥沒有彌散到的地方，往往不能完全徹底消滅椎體內腫瘤細胞，仍存在復發的可能性。而若注入過多的骨水泥，其泄露風險則顯著增加[6]。Hulme等[7]系統回顧分析了69例應用PVP的脊柱轉移瘤患者，發現骨水泥滲漏占所有并發癥的66%。而RFA可以將射頻電極直接插入轉移瘤的椎體內，使腫瘤細胞通過高溫而凝固壞死；同時腫瘤組織經射頻消融后，椎體腫瘤細胞遭到破壞的同時，腫瘤血管及其周圍組織也可被RFA作用而凝固，從而形成較前相對致密的反應帶，減少了骨水泥的滲漏。但單純行RFA雖可殺滅腫瘤壞死細胞，減少骨水泥滲漏，卻不能增加椎體強度，而且還會因瘤體組織固縮而降低椎體強度。但若兩者聯用，則可優勢互補，既可殺滅腫瘤細胞，也可增加脊柱穩定性，減少骨水泥外滲等并發癥的發生[8-9]。

有研究表明[10]，骨代謝指標NTx、ICTP、BAP作為脊柱骨轉移瘤的標志物，其表達水平與脊柱轉移瘤的病情嚴重程度呈正相關，對診斷脊柱轉移瘤的準確度和特異度具有重要作用。本研究顯示：術后兩組患者ODI、VAS評分和NTx、ICTP、BAP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；觀察組骨水泥外滲情況及術后6個月腫瘤復發情況均顯著低于對照組，臨床療效則顯著高于對照組，術后生存期也顯著長于對照組。結果表明，RFA聯合PVP治療可顯著緩解脊柱轉移瘤患者的疼痛情況，改善運動功能障礙，降低NTx、ICTP、BAP水平，抑制脊柱轉移瘤的發生發展，減少骨水泥外滲情況的發生，降低腫瘤復發率，提高患者臨床總有效率，提高脊柱轉移瘤的生存期、改善預后，值得臨床推廣應用。