補腎強督法聯合西藥對強直性脊柱炎骶髂關節骨髓水腫及關節功能狀態的影響

文政，陸偉，龔春柱，孫勇

(深圳平樂骨傷科醫院骨七科，廣東 深圳 518010)

近年來，中西醫結合治療強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)取得滿意進展，較多研究指出[1-2]，在常規西藥規范化治療基礎上，輔以中醫藥干預，或可在不增加藥物副反應基礎上發揮協同治療效能?；诖?，本文通過對照研究，探討補腎強督法聯合西藥治療AS的臨床療效，及其對患者骶髂關節骨髓水腫及關節功能狀態的影響。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年9月～2017年12月于我院就診的104例AS患者按區化隨機法設計分組，分別為觀察組(n=54)與對照組(n=50)。觀察組男27例，女27例；年齡22～45歲，平均(25.67±3.89)歲；病程2～11年，平均(6.97±2.05)年；骶髂關節骨髓水腫SPARCC評分(8.46±2.61)分；41例人類白細胞抗原B27(HLA-B27)陽性，21例髖關節受累；參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中AS癥候分型：31例腎虛淤阻癥，23例濕熱淤阻癥。對照組男24例，女26例；年齡23～45歲，平均(26.01±3.24)歲；病程2～10年，平均(7.01±2.19)年；SPARCC評分(8.80±2.45)分；38例HLA-B27陽性，18例髖關節受累；29例腎虛淤阻癥，21例濕熱淤阻癥。兩組性別、年齡、病程、骶髂關節骨髓水腫情況等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)符合AS的中西醫診斷要求[3-4]；(2)2周內無非甾體抗炎藥使用史；(3)參1個月內無甲氨蝶呤、來氟米特、糖皮質激素使用史；(4)3個月內無生物制劑使用史。排除標準：(1)畢氏強直性脊柱炎疾病活動性指數(BASDAI)、脊柱痛評分<4分；(2)未絕經或絕育、或無避孕措施；(3)AS晚期或骶髂關節Ⅳ級炎性病變患者；(4)脊柱竹節性變樣患者；(5)合并嚴重營養不良或伴重要器官或系統病變患者，如心、腦、腎、血液系統等；(6)合并AS以外的其他脊柱關節病變或風濕病患者。

1.3 方法

對照組給予西藥治療，包括口服樂松(第一三共制藥上海有限公司，批準文號：H20030769，規格60 mg/片)，60 mg/次，2次/d，并于療程開始后每周一給予重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白(益賽普，上海中信國健藥業股份有限公司，S20050058，規格：12.5 mg/瓶)皮下注射，注射部位為三角肌，劑量為25 mg。觀察組在對照組基礎上輔以補腎強督法治療，組方：金狗脊20 g、熟地黃20 g、淫羊藿20 g、桂枝10 g、制附片10 g、鹿角霜10 g、羌活8 g、獨活8 g、防風8 g、杜仲8 g、骨碎補8 g、川牛膝8 g、續斷6 g、白芍6 g、知母6 g、赤芍6 g、地鱉蟲6 g、炙山甲6 g、干姜6 g，以水煎煮，水量沒過藥物即可，武火煎煮至水沸后調整至文火煎煮60 min，取汁200 mL，于晨間飯后1 h溫服，兩組療程均為12周。

1.4 觀察指標

分別于治療前、治療后評價以下指標：(1)血清炎癥指標：采用魏氏法檢測血沉(ESR)、采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法檢測血清C反應蛋白(CRP)；(2)疼痛情況：采用視覺模擬評分法進行脊柱痛評分、夜間痛評分及總體評價(PGA)，總分0～10分，分值越高，疼痛越嚴重；(3)骶髂關節骨髓水腫及關節功能評價：分別于治療前、治療結束后行MRI，并采用骶髂關節水腫SPARCC評分評價關節水腫情況，總分72分；并采用骶髂關節MRI SSS評分對脂肪沉積、骨質侵蝕、回填及關節強直進行綜合評分，總分120分；(4)一般臨床病情評估指標：疾病活動情況采用BASDAI評價，軀體功能采用畢氏強直性脊柱炎功能指數(BASFI)評價，軀體活動范圍情況則采用畢氏測量指數(BASMI)評價；(5)統計治療期間不良反應發生率。

2 結果

所有患者均完成治療周期，無中途脫落病例，觀察組不良反應發生率為1.85%，僅1例輕度肝功能異常，丙氨酸氨基轉移酶為61～80U/L；對照組中度肝功能異常1例(丙氨酸氨基轉移酶：124U/L)，均經對癥干預后好轉。另外，對照組1例患者皮下注射益賽普后局部有過敏現象，但未經特殊干預，于注射后第3天自行好轉，再次注射未出現過敏；對照組2例泌尿系統感染，亦未給予特殊干預。對照組總發生率為8.00%。兩組間不良反應差異無統計學意義(P>0.05)。

表1-4可見：治療前，兩組血清CRP、ESR，脊柱疼痛、夜間疼痛、總體評價，影像學評價指標SPARCC、SSS等分值，以及BASDAI、BASFI、BASMI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組上述指標均獲得顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)；但除外SSS分值，觀察組其余指標的改善程度均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組炎癥相關指標水平比較

注：組內比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

表2 兩組疼痛情況比較分)

注：組內比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組骶髂關節水腫及關節功能比較分)

注：組內比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

表4 兩組一般臨床病情評估指標水平比較分)

注：組內比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

3 討論

臨床上AS患者癥狀、體征雖復雜多樣，但其病機病因多因腎陽不足、督脈空虛而失開闔，筋骨難以溫煦而失榮養；或風寒濕等外邪深侵并累及腎督，腎督受外邪深侵可失開闔，布化失職；而腎藏精，主骨生髓，腎受外邪所累則骨、肝、筋均失榮養，脊、背、腰、胯之陽布化失司，陰失溫煦榮養，外邪膠結不解，最終引發筋骨痙攣、骨損、脊柱僵直等；經絡氣血痹阻又貫穿整個疾病始終[5]。補腎強督方中，金狗脊補腎強督，并強肝腎、益俯仰；熟地生精血、通血脈經絡，填髓生肌，此兩味共為君藥，補先天、資后天。臣藥如桂枝，溫經通脈、淫羊藿主治寒濕所致勞氣、筋骨攣急等，可溫腎陽，補腰膝；而鹿角膠同補腎壯督，與散風祛濕等藥物配伍，主治腰間氣機滯納不通，運化督陽，改善AS常見的頸椎、腰椎活動受限等；杜仲則不僅有效祛腰膝痛，還可發揮藥力下引功效，從而健骨強筋，與補骨脂配伍，可進一步滋補腎陽、溫煦丹田；而骨碎補則補骨健骨，并與川斷同具行血通脈之功效；而佐之白芍、赤芍以發揮散血淤、通血脈之功效、地鱉續骨祛血積，與本方中補腎益精藥共處一方還可促進破骨復原；而知母與桂枝、制附子處一方不僅可防燥熱，還可溫潤腎陽、滋補腎陰；以炙山甲為使藥，引藥力直達病灶，并祛瘀通脈絡。本研究采用該方聯合西藥治療的觀察組，在炎癥反應、脊柱疼痛、夜間疼痛及總體評價等的改善方面均優于對照組，這與張璐等[6]的報道相符，提示中西醫聯合治療可發揮協同治療作用；同時，BASDAI用于評價AS患者身體疲倦程度、關節疼痛腫脹、肌腱端炎、晨僵程度及時間；BASFI則是對功能活動及患者自主解決日常生活的能力評價；BASMI則是對患者頸椎旋轉度、耳壁距、腰椎側彎及前屈、踝間距等活動的綜合評價，反應軀體受限范圍。而研究中，觀察組BASDAI、BASFI、BASMI均顯著下降，且明顯低于對照組。由此可見，補腎強督法可有效改善AS患者身體疲倦、關節腫脹、晨僵等臨床癥狀及體征，對患者軀體功能、受限范圍及日常生活工作能力的影響也更具優勢，這與既往諸多中西醫干預AS的研究結果相符[7-8]。

同時，骶髂關節作為AS病變的首個累及關節，基于影像學的SPARCC是評估骶髂關節骨髓水腫情況的重要指標。本研究中，經治療后觀察組SPARCC評分顯著低于對照組，提示西藥聯合補腎強督法對骶髂關節骨髓水腫的改善更顯著。究其原因，或與該組炎癥反應改善幅度顯著有關；MRI SSS則是反映關節面骨質侵蝕、關節構成骨骨髓內脂肪沉積、骨侵蝕破壞、骨強直的重要指標，本研究中兩組治療前后SSS均未見明顯改變，組間差異亦無統計學意義，提示藥物治療對已存在的骨質破壞、關節強直等病變癥狀無逆轉作用，該類患者骨質破壞、關節強直等病變征像依然隨病情延續而緩慢進展[9-10]。

綜上所述：補腎強督法聯合西藥對AS，或可獲取更佳的臨床癥狀及體征、軀體活動及自理能力、軀體受限改善獲益，對消除骶髂關節骨髓水腫亦可發揮重要價值。