前路與后路減壓內固定術治療頸椎過伸性損傷的療效比較

李向濤

(河南省義馬市煤業集團股份有限公司總醫院，河南 義馬 472300)

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組手術前后功能評分比較

注：手術前后組內比較#P<0.05，*治療后組間比較P<0.05

近年來，由交通事故引起的頸椎損傷發生率呈逐年上升趨勢，其中頸椎過伸性損傷(Cervical hyperextension injury,CWI)占有較高比例，占所有頸椎損傷的40%～70%[1]。我院近年采用前路減壓植骨融合內固定手術治療CWI，取得了顯著的療效，現與后路手術的療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年3月～2016年3月于本院治療的76例CWI患者病歷資料，依據手術方案的不同分為兩組：采用前路手術治療的40例為觀察組，采用后路手術治療的36例為對照組。觀察組中，男23例，女17例；年齡34～75歲，平均(54.56±6.33)歲；外傷史：交通事故33例，摔傷7例。對照組中，男22例，女14例；年齡35～78歲，平均(56.03±6.87)歲；外傷史：交通事故30例，摔傷6例。兩組性別、年齡、外傷史比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

術前常規行X線片及MRI檢查，行頸托固定，脊髓水腫者可靜脈給予小劑量糖皮質激素。觀察組采用前路減壓+植骨融合+內固定治療，患者取仰臥位，全身麻醉，選擇頸前路胸鎖乳突肌內側緣入路，由血管鞘與內臟鞘之間進入椎前，C臂機透視受累椎體椎間隙及鄰近椎體，根據損傷節段脊髓受壓情況決定減壓術式。予以椎間盤全切除或次全切除，行鈦籠植骨或自體髂骨塊植骨，并進行鋼板內固定，透視明確固定良好后進行常規創口清洗、消毒，逐層閉合創口。對照組采用后路減壓+椎板成形術+椎弓根螺釘或側塊螺釘內固定治療，患者取俯臥位，根據損傷節段、MRI檢查脊髓受壓情況確定后路椎板成形范圍，采用超聲骨刀或磨鉆做門側椎板或鉸鏈側準備，適當將開門側椎板掀起后采用微型鈦板行內固定，采用椎弓根釘棒或頸椎側塊螺釘對鉸鏈側進行固定以防止二期閉合。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、引流量以及術中出血量；頸椎神經功能采用JOA評分(17分制)評價，分值越高提示頸椎功能越良好；頸椎功能障礙采用NDI指數評價，總分50分，分值越高提示頸椎功能障礙越重；記錄隨訪期間并發癥發生情況；脊髓功能采用改良的Frankel分級評價[2]:分為A-E級，A級：全癱，E級完全正常。

1.4 統計學分析

2 結果

手術指標比較，兩組手術時間、術后引流量、術中出血量差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。觀察組術后發生軸性癥狀1例，切口感染3例，腦脊液漏2例，總發生率為15.00%；對照組術后發生軸性癥狀3例，切口感染2例，固定物脫落1例，腦脊液漏1例，總發生率為19.44%。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。療效方面，兩組末次隨訪時的Frankel分級、JOA評分和NDI指數均較術前顯著改善，且末次觀察組均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2-3和圖1。

圖1 女性，44歲，交通事故致頸痛伴上肢麻木、乏力；圖(a)：術前MRI檢查三角形處C3～C5 水平后縱韌帶增厚；圖(b)：箭頭指示C4-5前縱韌帶斷裂；圖(c): C4、C5 椎體次全切除鈦網植骨融合術后1年X線正位片顯示內固定位置良好。

表3 兩組手術前后脊髓功能Frankel分級比較(n)

注：手術前后組內比較#P<0.05，*治療后組間比較P<0.05

3 討論

關于CWI的手術治療，楊海源等[3]認為治療原則在于充分進行脊髓減壓、恢復責任頸椎穩定性，并預防可能存在的頸椎不穩定、加劇退行性病變，需綜合患者具體情況以及術者手術經驗，選擇理想的手術入路以獲得滿意的近遠期療效。既往由于外科技術及經驗的制約，后路手術一直是主要手術路徑。后路手術對頸椎活動度的影響較輕微，長節段減壓效果良好，但對于來自脊髓前方的壓迫主要通過脊髓的后方漂移進行間接解除，影響術后頸椎的穩定性，甚至造成脊髓再次損害，需加以椎弓釘或側塊螺釘維持頸椎長期穩定性[4]。單純后路內固定存在一定的限制，例如后路釘棒系統無法對存在后凸畸形或失去生理前凸者進行有效矯正，因此也提示了前路手術植骨支撐的重要性[5]。

CWI損傷部位大多涉及前中柱韌帶，伴有不同程度的椎間盤復合體及前縱韌帶損傷，前路手術能夠直接探查損傷節段、明確損傷情況，前路減壓+植骨融合+內固定治療方案能夠在直視下進行骨化韌帶的切除或摘除突出髓核，既能夠直接、徹底對脊髓進行減壓，而且鈦籠植骨或自體髂骨塊植骨能夠有效恢復頸椎生理曲度以及前、中柱的高度[6]。本研究結果顯示，術后1年觀察組相關功能評分均優于對照組，與Miller等[7]報道一致，脊髓功能Frankel分級也較優，同時術后并發癥方面無明顯差異，也表現出其手術的安全性。