177例兒童骨關節結核的臨床特征分析

楊磊 鄒黎 楊攀易 楊曉東 江君 唐學陽

骨關節結核指累及骨和(或)關節的結核病，占肺外結核患者的10%～35%，幾乎占全部結核病患者的2%[1-2]。骨關節結核中最常見的類型為脊柱結核，其次為結核性關節炎及結核性骨髓炎，骨關節結核可引起關節疼痛、活動障礙及關節畸形等，甚至可導致癱瘓、致殘，嚴重影響患者的生活質量[3]。

Mandal等[4]研究指出，由于兒童結核病中肺外結核較為多見，兒童結核病難以明確診斷，缺乏相關的兒童標準，以及與成年人結核病患者相比，兒童結核病的公共衛生優先性相對較低，所以預估兒童結核病的疾病負擔較為困難。本研究收集四川大學華西醫院2013年1月1日至2017年12月31日期間收治的177例骨關節結核患兒，分析其臨床特點及來源構成情況，為兒童骨關節結核的預防篩查及診治提供依據。

資料和方法

一、資料來源

收集四川大學華西醫院2013年1月1日至2017年12月31日期間收治的177例骨關節結核患兒的臨床資料，患者年齡均≤14歲。所有考慮診斷為骨關節結核的患兒均常規行結核病灶部位X線攝影、CT和(或)磁共振掃描等影像學檢查；所有非手術患兒(11例)均行相應穿刺液或膿液涂片、培養檢查；手術患兒(166例)均行病變組織的病理檢查，視術中情況取膿液行涂片及培養檢查。

診斷標準：涂片檢查分枝桿菌陽性(43例)、結核分枝桿菌培養陽性(27例)、病理組織抗酸染色查見分枝桿菌(132例)或病理組織TB-PCR檢測查見結核分枝桿菌DNA片段(116例)。

二、研究內容

回顧性分析177例骨關節結核患兒的臨床資料，采集記錄患兒的性別、年齡、民族、居住地(發病前)、骨關節結核具體部位等，對各項指標進行統計分析。

三、統計學處理

結 果

一、年收治患兒情況

2013—2017年期間，我院共收治骨關節結核患兒177例。2013—2017年每年收治患兒例數分別為38例、33例、43例、30例和33例，平均為每年35.4例；每年收治骨關節結核患兒數量均≥33例，數量較為穩定。

二、性別及年齡分布

177例患兒中，男111例，女66例，男∶女=1.68∶1；平均年齡(6.4±3.6)歲，其中幼兒及學齡前期(1～6歲)患兒占56.5%(100/177)，學齡期(7～12歲)患兒占37.3%(66/177)，12歲以上患兒占6.2%(11/177)。其中2～歲、3～歲、4～歲、5～歲4個年齡段患兒數量構成比較高。見表1。

表1 不同年齡組骨關節結核患兒在177例患兒中的分布情況

三、兒童骨關節結核發病部位及病程

177例骨關節結核患兒中，結核病發病部位最多的為髖關節，共59例(33.3%)；其次為脊柱結核，共54例(30.5%)，其中胸椎結核26例(14.7%)，腰椎結核24例(13.6%)，頸胸椎聯合受累2例(1.1%)，胸腰椎聯合受累2例(1.1%)；膝關節結核42例(23.7%)，踝關節結核10例(5.7%)；其他結核發病部位12例(6.8%)，包括股骨及股骨頸5例，指骨3例，肩關節、肘關節、肩胛骨、肱骨各1例。

骨關節結核并發肺結核患兒共33例，占所有骨關節結核患兒的18.6%，其中1～6歲患兒18例，7～14歲患兒15例；33例骨關節結核并發肺結核患兒中來自四川省涼山彝族自治州者占54.5%(18例)。

177例患兒平均病程持續時間為(23.0±18.8)個月，病程持續時間較長，患兒骨關節系統主訴最主要癥狀體征包括疼痛、外觀畸形(包括關節腫脹、局部包塊等)、功能障礙等，分別為148例(83.6%)、126例(71.2%)和87例(49.2%)。

四、骨關節結核患兒來源及分布

177例患兒主要來自四川省及周邊城市，四川省本地來源患兒143例(80.8%)，西藏自治區來源患兒20例(11.3%)，貴州省、云南省來源患兒14例(7.9%)。其中，四川本省來源的143例患兒按具體來源地可進一步分為涼山彝族自治州72例(50.3%)、甘孜藏族自治區19例(13.3%)、阿壩藏族自治州16例(11.2%)和四川省其他地區36例(25.2%)。其中，涼山彝族自治州骨關節結核患兒最多，超過來我院就診的四川省骨關節結核患兒的50%。

討 論

一、兒童骨關節結核現狀及危害

骨關節結核是肺外結核的一種類型，早期可無明顯的特異性癥狀，容易導致誤診或漏診，一旦發展到后期破壞骨關節、影響功能時，治療困難，預后差[5-6]。骨關節結核治療多數需要外科手術干預清理病灶、穩定骨關節結構等，治療費用高，住院時間長，又會加重結核病家庭的經濟負擔。因此，早期發現和診斷骨關節結核并給予積極的抗結核藥物治療，預防骨關節破壞及功能喪失的發生，對于骨關節結核治療尤為重要[7]。

在兒童結核病中，兒童肺外結核較成年人更多見，可能與兒童的骨關節包括脊柱等部位的血液供應豐富、關節屏障能力相對低下等解剖特點有關。在本組患兒中，肺外骨關節結核同時并發肺部原發病灶者僅占所有骨關節結核患兒的18.6%。另外，與成年結核病患者相比，兒童結核病的公共衛生優先性相對較低，全世界范圍內醫療服務機構及衛生行政機構對于兒童骨關節結核流行病學及疾病危害性、疾病經濟負擔的重視性不足也導致兒童骨關節結核得不到及時診治[4]。

但對于處于生長發育期的兒童來說，骨關節結核危害更為嚴重，生長期的骨破壞、骨骼畸形將影響其生長發育，如結核病變累及椎管產生脊髓、神經壓迫、脊柱不穩或脊柱畸形等，甚至致癱致殘，嚴重影響患兒生活質量。同時，累及骨關節的肺外結核的治療多數需要內科治療結合外科手術清理病灶和穩定骨關節結構，治療費用比單純肺結核高；住院時間長，又會加重上述易發地區結核病兒童家庭的經濟負擔，是導致因病致貧的重要原因。因此，有必要對兒童骨關節結核給予更加重要的防治重視，針對我國這些易發結核區域的防治研究，是未來我國醫療精準扶貧必不可少的重要一環。

二、兒童骨關節結核地域分布情況

結核病的分布具有明顯的地域差異性，WHO 2018年發布的全球結核病數據指出，結核病患者2/3 都發生在主要的幾個結核病高負擔國家[8]，而在同一個國家或地區，由于基礎衛生條件、經濟水平、疾病教育宣傳力度甚至文化等有所差異，導致結核病的防治實施水平不盡相同，因而其發病具有一定的地域差異性，喻國旗等[9]指出，我國西部地區結核病的發病增長最快，發病人數逐年增長，這與西部地區經濟發展水平不足，健康教育水平低，衛生資源配置不合理等有關。

本研究發現，我院收治的四川省內來源的143例骨關節結核患兒中，50.3%來自于涼山彝族自治州，24.5%來自甘孜藏族自治州和阿壩藏族自治州，其余25.2%來自于四川省其他地區，具有明顯的地域差異性。涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州及阿壩藏族自治州均為我省重要的少數民族聚集區域，相對欠缺的經濟衛生條件及文化教育方面的差異性所導致的對于疾病認識和重視程度不夠，一旦發生結核感染，許多兒童又無法獲得及時的診斷與治療，導致許多患兒最終致殘，家庭因病致貧。這種結核分布的地域特點也基本符合張曼暉等[10]分析的新疆維吾爾自治區、西藏自治區、青海省和貴州省等西部地區距離結核病防治規劃目標仍有較大差距這一現狀。

因此，對于上述地區的骨關節結核患兒的防治工作，在進一步落實結核病的基礎防治工作的同時，對于能夠造成骨關節功能受損、致殘等嚴重影響生活質量的兒童骨關節結核，應該繼續加大宣傳教育普及力度，做到早發現、早診斷、早治療，避免嚴重的骨關節損傷的形成和功能喪失。

三、兒童骨關節結核發生部位及年齡特征

骨關節結核中最常見的類型是脊柱結核，其次為結核性關節炎及結核性骨髓炎[11]。脊柱結核最常累及胸椎下段和腰椎上段[12]，而幾乎所有關節都可發生結核性關節炎，但好發部位為髖關節和膝關節，結核性關節炎通常累及單關節。

本研究177例骨關節結核患兒中結核發病部位最多的為髖關節，共59例；其次為脊柱結核，共54例；隨后依次為，膝關節結核42例，踝關節結核10例，其他部位12例。本研究兒童骨關節結核好發部位與文獻報道骨關節結核好發部位有所差異，考慮可能的原因為兒童結核病本身好發部位不同于成年人、地區分布存在差異或者樣本量小所致偏倚等。

本組177例患兒中，平均病程高達(23.0±18.8)個月，病程較長，主要的就診主訴分別為疼痛、外觀畸形、功能障礙等，臨床表現不典型。骨關節結核一般早期表現無特異性，導致早期診斷困難，加之本研究中患者多為西部偏遠地區兒童，外部因素也進一步制約了兒童的早期就醫診斷，導致病程持續時間較長，疾病進展，危害較大。

本研究納入的177例骨關節結核患兒中，1～6歲患兒占55.4%，超過了7～14歲骨關節結核患兒的總數，而且2～歲、3～歲、4～歲、5～歲4個年齡段患兒占本組各個年齡段患兒例數的前4位；兒童骨關節結核同時并發肺結核者33例，其中1～6歲兒童18例，占所有患兒的54.5%，由此可見，該組患兒中低齡兒童骨關節結核占有較高的比例，這可能與低齡兒童主動預防意識欠缺、與罹患結核病的成年親屬有更多親密接觸機會，以及低齡兒童抵抗力低下等因素有關；因此對于結核病流行地區的低齡兒童，尤其是學齡前兒童這一群體進行結核病的篩查尤為重要，能夠及時發現，早期治療，避免結核病進展影響兒童學業及身心健康。

四、本研究的偏倚問題

抗酸染色、結核分枝桿菌培養等作為經典的結核病診斷方法，在結核病的診斷中扮演著重要角色，但也有諸如培養陽性率低、培養時間長、單純抗酸染色無法排除非結核分枝桿菌感染等不足。本研究中較少部分患者以抗酸染色陽性作為主要診斷依據，同時結合骨關節結核典型的影像學表現、臨床特征、實驗室指標等綜合做出臨床診斷，缺乏對菌種的進一步鑒定明確以及非結核分枝桿菌感染的排除，為本研究的一個不足之處。

四川省作為西部少數民族聚居的大省，是結核病好發區域，但迄今尚缺乏針對兒童骨關節結核的調查研究，對未來的兒童結核病尤其是肺外結核的防治帶來不便。

作為單中心回顧性研究，本研究在區域分布的分析上仍存在著一定的偏倚：涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州和阿壩藏族自治州等結核好發的偏遠地區，因地域交通、醫療條件限制，可能存在當地對患兒的誤診、漏診或未能來院治療等因素，上述地區真實的骨關節結核患兒數量可能更高。另外，本研究數據來源為單中心，樣本量還不夠充分，無法體現我省整體的兒童骨關節結核的情況，也無法評估其他單位對于兒童骨關節結核的診治情況，導致本研究存在一定偏倚。

因此，要更準確地統計分析四川省各地區兒童骨關節結核的患病情況，有必要進行一次全省范圍內的結核病患兒的臨床流行病學調查，得出更加全面、客觀實際的兒童結核病學資料，為進一步推出兒童骨關節結核的防治措施，施行醫療區域化精準扶貧提供有效的參考。

綜上，兒童骨關節結核是一種常見的肺外結核，早期表現無特異性，診斷困難。本研究的單中心數據表明，我院收治的四川省內骨關節結核患兒中，涼山彝族自治州、甘孜藏族自治州及阿壩藏族自治州來源的患兒構成比相對較高，且低年齡兒童的構成比較高；但仍需要全省范圍內的兒童骨關節結核病的臨床流行病學調查，以獲得更加全面客觀的數據，為兒童骨關節結核的防治提供支持。

志謝感謝四川大學華西公共衛生學院的吳鯤鵬老師對本研究中統計學的指導和修改！