手法復位配合前伸再定位咬合板治療顳下頜關節不可復性盤前移位的臨床觀察

李 澤

(山西省人民醫院,山西 太原030001)

顳下頜關節不可復性盤前移位(anteriordiscdisplacementwithoutreduction,ADDWR)是顳下頜關節紊亂病中的常見類型,發病機制為顳下頜關節在開口位與閉口位時,關節盤均位于下頜骨髁突橫嵴前方,不能自行復位,使髁突的正?；瑒雍娃D動受限,累及顳下頜關節及周圍咀嚼肌等相關組織結構。ADDWR早期臨床表現主要為開口受限,隨著時間的延長,可出現下頜關節開閉口疼痛及咀嚼肌放射痛等,影響患者身心健康,降低患者生活質量。臨床早期對ADDWR治療首選局部麻醉下手法復位。傅開元等[1]對23例急性ADDWR患者在局部麻醉下行關節腔注射后,采用手法復位治療,使前移位的關節盤復位,癥狀明顯改善。但臨床研究發現,手法復位后關節盤的位置較難保持,再次復發出現關節盤不可復性盤前移位的可能性較大[2-3]。本研究旨在觀察ADDWR采用手法復位后,配合前伸再定位咬合板治療的臨床療效,從而探索維持盤-髁關系的有效方法,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年9月在山西省人民醫院口腔科就診的60例早期ADDWR 患者,其中男18例,女42 例;年齡9～65 歲,平均(25.7±7.8)歲;開口受限病程最短2d,最長3 個月,平均(35.5±12.0)d。

1.2 納入標準 發病前有開閉口彈響史;發病時間在3個月內;主要臨床癥狀為開口受限,最大開口度＜37mm;伴有開口型向患側偏斜、患側下頜骨髁突滑動受限等癥狀;經手法復位成功恢復正常盤-髁關系。

1.3 排除標準 顳下頜關節滑膜炎;顳下頜關節有急性外傷史;既往有風濕、類風濕等疾病;顳下頜關節骨關節病;不能按時復診者。

2 治療方法

2.1 手法復位 采用手法復位使顳下頜關節盤復位,可采用或不采用局部麻醉。具體方法：患者端坐位,背部及頭部靠墻支撐;囑患者放松,術者雙手拇指纏繞紗布保護,將拇指置于患者口內雙側磨牙區,向下向后施加壓力,其余手指位于患者頦部下方,施力向上抬起,使下頜骨髁突向前上移位,擠壓關節盤使其復位。若復位成功,可明顯聽到患側顳下頜關節發生彈響,張口度明顯增大,患者自覺卡頓感消失。

2.2 佩戴前伸再定位咬合板 前伸再定位咬合板的制作：于手法復位術前先制取患者上頜牙列石膏模型,采用1.0mm 的保持器膜片,在真空壓力成型機上成型,獲得上頜牙列的透明咬合板;關節盤手法復位成功后,囑患者下頜處于前伸位,用自凝樹脂重建咬合面后戴入患者口內,使口內咬合處于前伸的狀態。

患者治療后觀察2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 囑患者分別于治療后1d、治療后2周復診,分別檢查并記錄治療前后最大開口度及視覺模擬評分法(VAS)評分。最大開口度：用直尺記錄上下切開切緣間的垂直距離。VAS評分：0分表示無痛,1～3分為輕微疼痛,4～6分為比較痛,7～9分為非常痛,10分表示劇痛。

3.2 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差)表示,采用t檢驗;計數資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果 患者治療1d與治療2周后最大開口度均較治療前明顯增大(P＜0.01)?；颊咧委?d后與治療2周后VAS 評分均較治療前明顯降低(P＜0.01)。見表1。

表1 60例顳下頜關節不可復性盤前移位患者治療前后最大張口度及視覺模擬評分比較

表1 60例顳下頜關節不可復性盤前移位患者治療前后最大張口度及視覺模擬評分比較

注：與治療前比較,▲P＜0.01

4 討論

ADDWR 常繼發于顳下頜關節可復性盤前移位之后?？蓮托员P前移位時,在大開口過程中顳下頜關節盤可自行復位至正常位置,恢復正常的盤-髁關系,臨床表現為單獨的彈響。病情繼續進展可出現顳下頜關節盤的功能下降,導致其在開口進程中不能自行復位,出現不可復性關節盤前移位[4-5]。研究表明,ADDWR 早期一般是3個月內,患者顳下頜關節盤的形態及功能處于較好的形態,關節盤周圍附著的韌帶及軟組織病理改變較少,髁突表面骨皮質尚未發生破壞[6]。因此早期發現并診斷ADDWR 非常重要,此時進行顳下頜關節盤手法復位的成功率高,術后效果穩定,不易復發。但隨著病程延長,由于關節間隙中的滑液中富含多種細胞因子及蛋白酶,可引起組織周圍的彈性纖維、膠原及蛋白多糖等結構降解,使關節盤、盤后組織的彈力纖維減少,關節軟骨發生降解,進而逐漸發展成為骨關節病。ADDWR患者的關節盤與正常關節盤-髁關節相比,其發生關節退行性變進而發展成為骨關節病的風險增加3倍。研究發現,近95%早期ADDWR 未進行任何干預治療的患者,其癥狀和體征可自行緩解,開口受限癥狀可逐漸改善,疼痛程度亦可逐漸減輕,但患者開口型偏斜及自覺“卡頓”感仍存在,提示患者關節盤仍處于不可復前移位狀態,盤-髁復合體的結構仍然錯位,關節盤的彈性逐漸降低。國外研究報道,長期關節盤前移位可能會影響青少年患者的髁突骨骼發育,使其成年后出現面部不對稱畸形或口內咬合紊亂等情況[7]。

ADDWR 最明顯的早期癥狀即開口受限,其發病原因在于正常的盤-髁關系破壞,大開口過程中關節盤卡頓在髁突橫嵴前方,不能自行復位,從而產生機械阻塞所致。目前臨床常采用藥物、理療、咬合墊、關節腔注射灌洗等方式治療[8-9],雖然能在一定程度地增加開口度,改善臨床癥狀,但很少能恢復正常的盤-髁關系,外科手術也不能完全消除已存在的關節內病理狀態。手法復位可通過外力,將功能狀態尚可的關節盤復位至正常的盤-髁關系位,從而恢復開口度,不僅能立即緩解張口受限的程度,還可達到解剖治愈的效果,是治療早期ADDWR 有效且無創的方法。

研究表明,盤-髁關系的維持與口腔內牙列的咬合位置有關,ADDWR 通過手法復位關節盤后,雖然恢復了正常的盤-髁關系,但如不通過有效的方法保持關節盤位置,術后再次出現關節盤不可復性盤前移位的可能性很大,且再次進行手法復位成功的機會較小[10]。本研究中患者不可復性關節盤經手法復位后恢復成正常的盤-髁關系,再經前伸再定位咬合板戴用2～3個月,可以使髁突前移位,從而能維持暫時良好的盤-髁關系。前伸再定位咬合板的作用在于促使顳下頜關節內錯位的盤-髁關系結構調整,促進其改建,從而促進髁突和關節盤功能運動的協調性[11]。本研究結果顯示,治療后患者張口受限程度明顯改善,開口疼痛程度也降至較低水平,表明手法復法配合前伸再定位咬合板治療顳下頜關節不可復性盤前移位,可恢復患者正常的盤-髁關系,改善開口受限及疼痛程度。但其遠期效果如何,尤其是后期摘除定位咬合板后正常的盤-髁關系是否能繼續維持,還需要進一步觀察。