補肝腎活血法配合針灸治療老年早中期膝關節骨關節炎的臨床研究

325200瑞安市中醫院，浙江 瑞安

膝關節骨關節炎是一種慢性關節疾病，以膝關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征，臨床上以膝關節腫痛、骨質增生及活動受限為其最主要表現[1]。屬于中醫“膝痛”“骨痹”“痹證”范疇，是中老年人的常見病、多發病，具有病程長、治愈率低的特點[2]。膝關節骨關節炎是造成膝關節疼痛及勞動能力喪失的主要原因[3]。它是進行性發展的膝關節腫痛、僵硬、功能障礙，嚴重時導致關節畸形，甚至關節功能喪失，危及中老年人的身心健康，嚴重影響患者的生存質量。目前西醫對膝關節骨關節炎的常用治療方法包括功能鍛煉、藥物治療、手術治療和康復理療等。而中醫對早中期膝關節骨關節炎的防治取得了良好的療效。中醫防治疾病具有整體觀，從病因病機入手，辨證施治；其病因病機為“本虛標實”，而腎虛血瘀則是發病的關鍵因素[4]；治療方面以補益肝腎固本，活血化瘀治標[5]；針灸可達到行氣活血、消瘀散結的作用[6]，配合針灸治標更有優勢。我們在臨床工作中運用補肝腎活血法配合針灸治療老年早中期膝關節骨關節炎取得了較滿意的療效，現報告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年4月收治進行膝關節骨關節炎患者80例，隨機分為兩組各40例。治療組男16例，女24例；年齡60～87歲，平均(69.82±5.63)歲；病程6個月～20年，平均(7.69±3.54)年，對照組男15例，女25例；年齡61～89歲，平均(69.75±5.12)歲；病程5個月～19年，平均(7.74±3.12)年，兩組均治療觀察30 d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標準：⑴中醫診斷標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》(2002年出版)的標準擬定[7]：筋脈瘀滯證，肝腎不足。臨床表現主要為活動不利，膝關節疼痛，脛軟膝酸，舌質偏紅，運作牽強，舌苔薄或薄白，脈滑或弦。⑵西醫診斷標準[8]：參照1995年美國風濕病學會修訂的膝關節骨關節炎診斷標準。①臨床：a.前1個月大多數時間有膝痛。b.有骨摩擦音。c.晨僵＜30 min。d.年齡＞38歲。e.有骨性膨大。滿足a～d，或a+b+e，或a+d+e條者診斷膝關節骨關節炎。②臨床+實驗室+放射學：a.膝痛在前1個月的大多數時間存在。b.形成骨贅。c.關節液檢查符合膝關節骨關節炎。d.年齡＞40歲。e.晨僵＜30 min。f.存在骨摩擦音。滿足a+b，或a+c+e+f，或a+d+e+f條者，可診斷膝關節骨關節炎。⑶放射學(X線)分級標準：參考Kellgren-Lawrence 法標準進行分級，共分為5級：Ⅳ級：大量骨贅，關節間隙變窄明顯，嚴重硬化和明顯畸形。Ⅲ級：關節間隙變窄，且有硬化性改變，中等量骨贅。Ⅱ級：明顯骨贅，可疑有關節間隙變窄。Ⅰ級：可疑有關節間隙的變窄，可能有骨贅。0級：關節正常。

納入標準：①進入本試驗前3個月內，未接受其他任何藥物及方法治療者。②年齡≥60周歲。③符合上述膝關節骨關節炎的中醫、西醫診斷標準，中醫辨證分型為肝腎不足，筋脈瘀滯證。④符合上述Kellgren-Lawrence 的膝關節骨關節炎影像學(X線)的診斷標準分級中的Ⅰ～Ⅲ級者。⑤簽署本研究的知情同意書者。

排除標準：①年齡＜60周歲者。②合并類風濕性關節炎、強直性脊柱炎及痛風性關節炎等可影響關節的疾病者。③不符合上述膝關節骨關節炎的中醫、西醫診斷標準者。④符合上述Kellgren-Lawrence 的膝關節骨關節炎影像學(X線)的診斷標準分級中的0級、Ⅳ級者。⑤已進入妊娠期、分娩期或哺乳期，準備妊娠的女性。⑥合并嚴重的其他系統疾病，如心血管系統、消化系統、泌尿系統及造血系統等等。⑦進入本試驗前3個月內，曾接受其他任何藥物及方法治療者。⑧有精神疾病史、智力、認知障礙。⑨未簽署本研究的知情同意書者。

治療方法：⑴治療組：①采用右歸飲加減，方藥組成：鹿角霜12 g，熟地黃30 g，當歸12 g，牛膝18 g，杜仲18 g，山藥15 g，枸杞子12 g，山茱萸10 g，桑寄生30 g，熟附子12 g，骨碎補15 g，黃芪30 g，沒藥10 g，紅花6 g，炙甘草6 g，服用1 劑/d，150 mL/次，2次/d 口服。中藥由瑞安市中醫院中藥房提供。②取穴：a.主穴:陽陵泉穴，梁丘穴，內外膝眼穴。b.辨證配穴：肝腎虧虛者：取太溪穴、關元穴。瘀血阻滯者：取血海穴，氣海穴。腰膝酸軟：取腎俞穴，足三里穴，委中穴。疼痛偏甚：取阿是穴等。每次取主穴4個、配穴2個輪流使用。針刺治療1次/d，每周停針1 d。③治療器具：針剌選用中國蘇州環球針灸醫療器械有限公司生產的一次性消毒的華佗牌不銹鋼管針。尺寸為0.25 mm×40 mm。④操作方法：屈膝取穴，各穴位行常規消毒后，內外膝眼穴以1.5寸(40 mm)管針向內側斜刺，可刺1～1.2寸深；血海、梁丘穴以1.5寸針(40 mm)，直刺1.2寸深左右，諸穴捻轉進針，得氣為度。配穴用常規針刺方法。每次取主穴4個、配穴2個，各配穴輪流使用。以上穴位每5 min 捻轉1次，行平補平瀉手法。留針30 min。⑵對照組：塞來昔布膠囊硬膠囊制劑，(0.2 g)1 粒/d，早飯后0.5 h口服。兩組15 d為1個療程，共2個療程，所有患者都避免膝關節過多行走及彈跳等活動，注意膝關節的防寒保暖。

療效觀察：⑴觀察指標：①安全性觀測：a.一般檢查項目，如血壓、脈搏、呼吸、心率等。b.血、尿、便等3大常規檢查。(治療前后各檢查1次)。c.肝、心及腎功能檢查(治療前后各檢查1次)。②療效性觀測：a.臨床癥狀、體征分級量化[9]，按膝關節疼痛、活動與疼痛的關系、功能障礙等病情程度進行評估，共分為4級評定，無、輕度、中度、重度分別積0、1、2、3分，累加各項評分對患者病情程度進行評估，總分判定：輕度＜10分，中度10～18分，重度＞18 分。b.X線檢查的變化情況。⑵療效判定標準：①無效：復查膝關節X線片提示無改變，癥狀總積分減少不足30%，臨床癥狀如關節活動度、關節疼痛、腫脹等等均未見顯著改善。②有效：復查膝關節X線片提示有所好轉，關節活動輕度受限，臨床癥狀如腫脹、關節疼痛等基本消失，癥狀總積分減少≥30%且＜70%。③顯效：關節活動不受限，復查膝關節X線片提示明顯好轉，前述臨床癥狀消失，癥狀總積分減少≥70%且＜95%。④臨床控制：癥狀總積分減少≥95%，關節活動恢復正常，關節疼痛、腫脹等臨床癥狀消失，復查膝關節X線片提示恢復正常。注：評分計算公式采用尼莫地平法：改善率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

統計學方法：采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；等級資料應用Radit 分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 治療組與對照組患者治療前后癥狀總積分比較(±s，分)

表1 治療組與對照組患者治療前后癥狀總積分比較(±s，分)

注：與治療前癥狀總積分比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與對照組同一時段癥狀總積分比較，※P＜0.01。

組別 n 治療前癥狀總積分 治療1個療程后癥狀總積分 治療2個療程后癥狀總積分治療組 40 19.11±4.31 12.38±2.46##※ 5.86±1.39##※對照組 40 18.93±4.27 14.13±2.18# 9.63±2.07#

表2 兩組綜合療效比較[n(%)]

結 果

藥物安全性：研究期間患者呼吸、心率、血壓、體溫等生命體征及血、尿、便等三大常規、肝腎功能及心電圖等指標均在正常范圍內，未發現毒副作用及不良反應發生。因此，右歸飲配合針灸治療老年早中期膝關節骨性關節炎的臨床研究安全有效。

兩組癥狀總積分情況比較：兩組治療第1、2個療程后癥狀總積分值均低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明藥物、針灸均可使患者癥狀獲得明顯改善。兩組患者治療前總積分值比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療第1、2個療程后總積分組間比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。補肝腎活血法配合針灸治療對患者癥狀的改善程度優于塞來昔布膠囊，見表1。

兩組綜合療效比較：治療組總有效率優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

中醫將膝關節骨關節炎歸之于“痹癥”范疇，本病多發于中老年人，主要是因年老體衰，肝腎不足，肢體、筋脈失于濡養；或因為病后或其他原因所致正氣不能御邪，氣虛血虧，外邪乘虛而侵犯肌體，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，……六七，三陽脈衰于上，面始焦，發始白，……。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更，…… 五 八，腎 氣 衰，發 墮 齒稿，……七八，肝氣衰，筋不能動，八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去”。隋·巢元方《諸病源候論》關于痹證“血虛則受風濕”的論述，又因風、寒、熱、濕等邪氣，乘虛侵襲筋骨、肌肉，致氣滯血瘀，經脈痹阻，不通則痛，如《素問·痹證論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！氨咎摌藢崱笔潜宰C的主要病因病機，如《張氏醫通》謂：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！币虼?，痹證發病的內因為素體年老體弱，肝腎不足正氣虧虛，或衛外不固，外邪入侵是痹證發病的外因。

在長期的臨床實踐中發現：中醫對早、中期膝關節骨關節炎的防治是從病因病機入手，辨證施治；常用的治療方法有中藥、針灸及按摩等；膝關節骨關節炎病因病機是“本虛標實”，根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，“治本”以補益肝腎、強筋壯骨為主，兼補益氣血。暴海淳選用右歸飲加減，或烏頭湯加減[10]，以此滋補肝腎、蠲痹止痛，達到治療肝腎不足型膝關節骨性關節炎的目的?！爸螛恕币曰钛?、舒筋通絡為主，兼祛風除濕、散寒止痛。針灸治標更有優勢，針灸治療膝關節骨關節炎疼痛具有確切療效，它能疏通經絡，調理氣血，以達到消炎鎮痛，改善局部血液循環的作用[10-11]。任氏采用透刺法治療膝關節骨性關節炎97例[12]；穴取足三里透合陽、陽陵泉透陰陵泉、內外膝眼相透、曲池透少海，膝關節內則痛加三陰交透懸鐘，總有效率達99%。焦琳等采用陰陽平衡針法治療肝腎不足型膝關節骨性關節炎60例，總有效率達88.33%[13]。針藥合用對膝關節骨關節炎進行治療可提高療效，安全性較高，更利于緩解疼痛，促進關節功能恢復[14]。

本研究發現，治療組療效顯著優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組在改善癥狀總積分方面優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。綜上可見，無論是在總體療效方面，改善膝關節骨關節炎患者的臨床癥狀方面，治療組均優于對照組，說明補肝腎活血法配合針灸治療老年早中期膝關節骨關節炎療效顯著，值得臨床推廣。