膝關節鏡下前交叉韌帶保留殘端重建對本體感覺及功能恢復的影響

羅學輝, 杜紹龍

佛山市中醫院三水醫院骨三科(廣東佛山 528000)

前交叉韌帶斷裂是膝關節運動損傷中最常見的損傷，容易導致膝關節不穩，從而進一步產生關節軟骨及半月板等損傷。近年來相關研究表明，前交叉韌帶不但在力學上起到穩定膝關節的功能，其還可以通過本體感受器向大腦傳遞位置、角度以及張力等信息，進一步維持膝關節的穩定性[1-2]。目前膝關節前交叉韌帶斷裂的主流治療手段是關節鏡下韌帶重建。傳統的重建建議完全清理韌帶殘端組織，可以獲得準確的隧道定位，減少髁間窩組織過多而產生撞擊的可能[3-5]。有些研究者認為，非保殘重建時均清理前交叉韌帶附件滑膜絮狀物及韌帶殘端，可以充分暴露手術視野，有利于術者進行定位，但是保留殘端后，手術空間相對變小，容易遮擋手 術的視野，有引起骨隧道定位偏差的可能，從而影響手術效果[6]。但目前相關研究表明，前交叉韌帶的殘端含有大量的膝關節本體感覺感受器，保留殘端重建能增加移植物周圍再生機械感受器的本體感覺功能，可刺激移植物愈合過程，改善術后膝關節恢復功能[7-9]。術中保留前交叉韌帶仍然存在爭議。因此，筆者回顧性分析183例膝關節前交叉韌帶重建的患者，比較保留殘端與非保留殘端手術后患者的膝關節功能及本體感覺恢復的情況，以為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2018年3月183例單側前交叉韌帶斷裂并在關節鏡下行膝關節前交叉韌帶重建手術的患者。納入標準：(1)在關節鏡下明確單側膝關節前交叉韌帶斷裂患者；(2)年齡18～50歲，2周以內新鮮損傷。排除標準：(1)合并其他韌帶或者髕骨損傷或其他影響膝關節功能疾病的患者；(2)資料不完整或者隨訪時間<12個月，未能完成隨訪的患者。

最后共有183例患者入選，均在關節鏡下以自體腘繩肌腱為移植物進行前交叉韌帶重建。其中，保留殘端組93例，男60例，女33例；年齡20～47歲，平均(32±6.2)歲；左膝44例，右膝49例；損傷至手術時間平均(3.2±6.3)d，術前Lysholm評分(49.52±5.88)分。非保留殘端組90例，男56例，女34例；年齡19～45歲，平均(30±5.7)歲；左膝35例，右膝55例；損傷至手術平均時間(3.3±6.5)d，術前Lysholm評分(49.26±5.19)分。所有患者術后均隨訪12個月以上。兩組患者在年齡、性別、患膝、手術時機以及術前Lysholm評分等差異無統計學意義(P>0.05)，兩者基線一致。

1.2 方法

1.2.1 手術操作 所有患者采用單側硬膜外麻醉,取平臥位，常規髕旁關節鏡取患側膝關節前外側和前內側入路行關節鏡檢查，全面探查關節內結構,仔細檢查CL損傷情況，見圖1：可見膝關節前交叉韌帶斷裂，殘端充血水腫。常規處理關節軟骨,若伴半月板損傷則行半月板成形術或縫合術。探查評估后，在脛骨結節內側做出約3 cm的斜向皮膚切口，取腱器取股薄肌與半腱肌肌腱，根據重建的需要編織、修整腘繩肌腱。

保留殘端組患者保留脛骨端前交叉韌帶殘端，部分剔除股骨端的殘端韌帶，顯露前交叉韌帶股骨足印區、嵴和軟骨的后緣外側股骨髁以準確定位。脛骨導架，沿定位針建立脛骨隧道，導架定位于脛骨止點足印區的中心，順著韌帶殘端纖維，鉆取脛骨隧道，注意保留殘端滑膜的完整。非保留殘端組徹底刨去脛骨及股骨端的韌帶殘留組織。在屈膝100°位置，右膝沿10點、左膝2點半方向定位針制備相應的股骨隧道。兩組手術均根據編織韌帶的直徑選擇合適的鉆頭建立骨隧道。

應用2.0跟腱線作為引線安置自體腘繩肌腱，保留殘端組安置過程中注意保護殘端，使殘端纖維及滑膜充分包裹移植物(如圖2所示，保留殘端重建前交叉韌帶，可見殘端保留完整，韌帶軌跡及張力狀態良好)。非保留殘端組傳統移植韌帶。于伸膝20°位置，應用擠壓螺釘固定韌帶的脛骨隧道外口端，股骨隧道使用RigidFix橫穿釘系統。測試自體腘繩肌腱安置后膝關節的屈伸活動及穩定性良好。非保留殘端組除了將脛骨止點處殘余的前交叉韌帶組織以離子刀徹底清除外，其余手術操作過程均與保留殘端組一致。

圖1 術中探查前交叉韌帶

圖2 保留殘端重建后的前交叉韌帶

1.2.2 術后處理 所有患者均有同一個康復醫生制定相同的康復計劃。修復后佩戴鉸鏈支具。術后第1天早期行股四頭肌肌力訓練。第2天佩戴支具修復后固定于0°下部分負重活動，每周增加15°，修復后1個月帶支具在0～90°范圍內被動屈伸活動，修復后3個月基本達到完全負重，活動度達到正常。修復后6個月內恢復正常的體育活動。

1.3 主要觀察指標 3、6、9、12個月的膝關節功能評分[10](Lysholm評分)以及本體感覺評價[11](被動活動察覺閥值、被動角度再生試驗)。

2 結果

2.1 一般情況 研究中183例患者，隨訪時間均不少于12個月，其中有3例訴術后6個月內出現取肌腱部位感覺麻木或者異樣；1例是保留殘端組，訴行走有異樣感；2例發生在非保留殘端組，以取件部位麻木感為主所有患者在1年隨訪后，上述癥狀均消失。所有患者術后均一期愈合，無重建后的交叉韌帶松動或者斷裂等。

2.2 兩組膝關節功能比較 兩組患者術前的膝關節Lysholm評分差異無統計學意義(P>0.05)，隨著手術后康復時間的延長，兩組患者的膝關節Lysholm評分均逐步升高，膝關節功能在12個月后得到良好的恢復。在3～6個月內保留殘端組的膝關節功能優于非保留殘端組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組被動活動察覺閥值及膝關節被動角度再生試驗測試結果 兩組患者術前的本體感覺差異無統計學意義(P>0.05)。但在術后6個月內，保留殘端組在被動活動察覺閥值上優于非保留殘端組，差異有統計學意義(P<0.05)。在術后3個月內，保留殘端組在膝關節被動角度再生試驗結果優于非保留殘端組，差異有統計學意義(P<0.05)。同樣在經過1年的康復過程后，兩者本體感覺的比較與膝關節功能的比較結果是一致的，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

3 討論

膝關節的本體感覺主要由運動覺及位置覺組成，現階段的研究表明人體的前交叉韌帶附著有相關復雜而精密的神經元系統，手術中通過保留殘端是否可以加快前交叉韌帶重建術后的本體感覺恢復及術后功能的改善仍存在爭議[4,12-14]。在本研究中，總共納入了183例患者，其中93例患者保留了前交叉韌帶的殘端；90例患者完全清理殘端，兩組患者術前在膝關節功能、被動角度及運動感覺比較差異無統計學意義，兩者的基線一致。在1年的隨訪中，兩組患者均無發生韌帶再發斷裂、松弛等并發癥，表明在熟悉及嚴格的操作下，無論保留殘端與否，兩種手術方法，均有較高的安全性。隨訪過程發現其中3例在取肌腱部位有異樣感或者麻木，考慮損傷取件區域的腓腸神經髕下支。因此，術者在取件操作時，應注意盡量避免該處神經的損傷。

表1 兩組膝關節Lysholm評分比較 分

項目例數術前3個月6個月9個月12個月保留殘端組936.53±1.585.32±0.903.95±0.622.92±0.522.98±0.50非保留殘端組906.89±2.016.22±0.914.07±0.653.15±0.483.01±0.60t值1.3496.731.2783.1060.368P值0.1790.0000.2030.0020.713

項目例數術前3個月6個月9個月12個月保留殘端組933.48±0.432.48±0.492.33±0.281.20±0.211.10±0.18非保留殘端組903.46±0.522.92±0.442.12±0.351.17±0.201.12±0.19t值0.2846.3844.4890.9890.731P值0.7770.0000.0000.3240.466

保留殘端重建及非保留殘端重建的膝關節功能比較方面結果見表1。在前6個月的隨訪中，保留殘端組的膝關節功能評分優于非保留殘端組，但在9月后兩組基本的關節功能一致，差異無統計學意義(P>0.05)。這與相關研究結果是類似的，膝關節的功能恢復與重建的韌帶的穩定性及本體感覺的恢復程度相關，重建早期前交叉韌帶殘端的保留不但在韌帶重建初期對骨隧道的韌帶附著點起到穩定作用，而且韌帶本身的神經元感受器的保留可以增強患者的本地感覺，從而協同起到穩定作用[7,15-16]。而后期隨著患者運動功能的不斷增強，運動量增加，韌帶的進一步生長及穩定，本體感覺可以得到一定程度的提高[17]。相關研究[18]通過紅外動作捕捉系統、三維測力臺和無線表面肌電系統采集對59名健康受試者進行了等速肌力、本體感覺、Y平衡和核心區穩定性測試,分析其落地動作中運動學、動力學和肌電數據，發現神經肌肉功能身體其他的神經肌肉功能的協同作用，可以有效的降低前交叉韌帶的損傷風險，提高運動的穩定性。因此，在本研究中膝關節前交叉韌帶重建手術9個月后，隨著韌帶的生長及運動功能的恢復，兩組結果無差異性，在9個月后兩組患者臨床療效一致?？赡苁怯捎陔S著康復鍛煉的時間延長，患者膝關節各項肌肉的再協調作用下，兩組整體協調的本體感覺的恢復逐漸趨于一致，因此在9個月后的兩組患者的膝關節功能及位置覺無差異性，而在術后的9個月前，機體尚未協調，因此時段內兩組患者的運動覺差異有統計學意義。

本研究結果顯示，在9個月的時間點，兩組患者的膝關節功能差異無統計學意義(P>0.05)，但角度的再生結果比較差異有統計學意義(P<0.05)。從這截然不同的結果，可以猜想這可能是臨床上隨著時間的增長患者的功能恢復逐漸趨于一致，即使運動覺具有一定的差異，但并不影響膝關節的功能狀態。膝關節運動覺的改變可能只有具有一定閾值的改變或者協同位置覺的改變才能引起膝關節整體功能的變化。

總的來說，研究表明了關節鏡下重建前交叉韌帶重建，保留殘端在9個月前的可以實現更好的本體感覺的恢復，獲得更好的膝關節的功能。但在9個月后，兩組患者的功能及本體感覺基本趨于一致。但是本研究仍然具有一定的局限。首先，本研究為回顧性的實驗，證據力度相對不足；另一方面，在患者的隨訪及評分中，1年的隨訪周期相對較短，在患者出院后由于個體化差異以及實際操作難度，難以評估患者3個月后的實際功能鍛煉以外的行走及其他的活動。膝關節的功能及本體感覺的恢復與鄰近甚至整體的肌肉協調有密切的關系，如何進一步區分并闡明肌肉再協調或者機體其他因素與前交叉韌帶的本體感覺神經元的功能作用，將是相關研究的難點及要點。本研究作為臨床回顧性研究表明，膝關節本體感覺的恢復可以通過一定程度的鍛煉進行恢復，因此對于3個月后患者的實際的本體感覺評估及膝關節功能評估有一定的影響。