泌尿系結石患者24小時尿液代謝分析

泌尿系結石是泌尿外科住院患者中最常見的疾病，且隨著近年來生活習慣、飲食結構的改變，發病率呈上升趨勢[1]，目前我國泌尿系結石發病率為6.4%[2]，相較于以往的統計數據有所上升，并接近于歐美國家（8.8%）[3]。近年來，針對泌尿系結石的治療手段越來越多，技術逐漸提高，如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡及經皮腎鏡等，但目前針對泌尿系結石的高發病率以及高復發率并無較好解決方案[4]。泌尿系結石本質是一種代謝性疾病，結石患者可能存在一種或多種代謝異常，據文獻報道，存在代謝異常的患者，其結石發病率及復發率較無代謝異?；颊唢@著升高[5]。因此，針對泌尿系結石患者進行全面尿液代謝評估尤為重要，本研究旨在分析我院泌尿系結石患者24h尿液代謝情況并為預防本地區泌尿系結石患者結石復發提供指導。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月～2019年6月于我院就診的泌尿系結石住院患者838例，男552例（65.87%），女 286例（34.13%），年齡 6～80歲；左腎結石179例，右腎結石252例，左輸尿管結石226例，右輸尿管結石174例，膀胱結石7例；結石大小為0.6cm×0.7cm～3.4cm×3.6cm。根據患者有無randall斑分為randall斑組與無randall斑組，其中術中證實有randall斑結石患者296例，男183例，女113例，年齡7～80歲，平均（56.15±11.34）歲，左腎結石69例，右腎結石85例，左輸尿管結石80例，右輸尿管結石60例，膀胱結石2例；無randall斑患者542例，其中男369例，女173例，年齡6～76歲，平均（54.35±10.23）歲，左腎結石110例，右腎結石167例，左輸尿管結石146例，右輸尿管結石114例，膀胱結石5例。兩組年齡、性別、結石位置等基本臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：經CT檢查確診為泌尿系結石。排除標準：患者有嚴重精神類疾病，不能配合整個研究過程，如尿液收集不完全等；有主動尿路感染、代謝及自身免疫功能疾病和嚴重腎積水(3級或4級)；服用噻嗪類、別嘌呤醇、降鈣素等影響代謝的藥物。

1.2 標本收集及研究方法

1.2.1 尿液標本留取 患者入院第二天晨起排空膀胱，囑患者保持正常飲食作息，收集從留取標本當日8時至次日晨8時所排全部尿液，第一次留取尿液后加入濃鹽酸作為防腐劑，用量杯測量 24h尿量，利用比重計測量尿比重。

1.2.2 24h尿液代謝分析 患者留取24h尿液，加入濃鹽酸保存，送往我院泌尿外科尿液代謝分析室。采用美國賽默飛戴安ICS-600離子色譜儀檢測患者24h尿液中草酸、枸櫞酸、鈉鹽、鈣鹽、鎂鹽、磷鹽及尿酸鹽的含量。

1.3 觀察指標及評價標準24h尿液代謝指標標準[6]：① 24h尿草酸 ＞45mg為高草酸尿癥；② 24h尿枸櫞酸正常范圍為650mg左右，＜320mg為低枸櫞酸尿癥；③24h尿鈉＞260mmol為高鈉尿癥；④24h尿磷＞24.8mmol為高磷尿癥；⑤24h尿酸＞4.425mmol為高尿酸尿癥；⑥24h尿鎂＜2.46mmol為低鎂尿癥；⑦24h尿鈣＞7.5mmol為高鈣尿癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料釆用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別泌尿系結石患者24h尿液代謝分析

838 例泌尿系結石患者中，尿液代謝異?；颊?65例（91.29%），其中男491例，女274例，無代謝異?；颊?3例（8.71%）。男性患者低枸櫞酸尿癥、高草酸尿癥發病率高于女性患者，差異具有統計學意義（P<0.05）；男性與女性患者低鎂尿癥、高磷尿癥、高鈉尿癥、高鈣尿癥及高尿酸尿癥發病率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 randall斑與無randall斑結石患者單一代謝異常對比分析542例無randall斑結石患者中，單一尿液代謝異?；颊?98例，296例randall斑結石患者中，單一尿液代謝異?；颊?27例。randall斑組患者高磷尿癥、高鈣尿癥發病率高于無randall斑組，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組患者低枸櫞酸尿癥、低鎂尿癥、高草酸尿癥、高鈉尿癥及高尿酸尿癥發病率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 泌尿系結石患者混合代謝異常分析同時有兩種尿代謝異?；颊?36例（43.92%），其中低鎂尿合并低枸櫞酸尿149例（44.35%），高草酸合并低枸櫞酸尿85例（25.29%），高鈉尿合并低枸櫞酸尿17例（5.06%），高鈣尿合并低枸櫞酸尿8例（2.38%），高磷尿合并低枸櫞酸尿26例（7.74%），高草酸尿合并低鎂尿13例（3.87%），高鈣尿合并低鎂尿3例（0.89%），高磷尿合并高草酸尿8例（2.38%），高鈉尿合并高草酸尿3例（0.89%），高鈣尿合并高草酸尿13例（3.87%），高鈉尿合并高磷尿5例（1.49%）及高鈣尿合并高磷尿6例（1.79%）。

表1 不同性別結石患者24h尿液代謝分析[n（%）]

表2 randall斑組與無randall斑組單一代謝異?；颊叩哪蛞捍x分析[n（%）]

同時具有3種及以上尿液代謝異?；颊?04例（13.59%），其中低鎂尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿混合代謝異常25例（24.04%），高磷尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿13例（12.50%），高鈉尿+高鈣尿+高草酸尿8例（7.69%），高鈉尿+高鈣尿+低枸櫞酸尿4例（3.85%），高鈣尿+低鎂尿+低枸櫞酸尿4例（3.85%），高鈉尿+高磷尿+低枸櫞酸尿4例（3.85%），高鈣尿+高磷尿+高草酸尿4例（3.85%），高鈉尿+低鎂尿+高草酸尿4例（3.85%），高鈉尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿2例（1.92%），高鈉尿+低鎂尿+低枸櫞酸尿1例（0.96%），高磷尿+低鎂尿+低枸櫞酸尿2例（1.92%），高鈉尿+高鈣尿+高磷尿+低枸櫞酸尿4例（3.85%），高鈉尿+高磷尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿3例（2.88%），高鈣尿+高磷尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿3例（2.88%），高鈉尿+高鈣尿+高磷尿+高草酸尿2例（1.92%），高鈉尿+高鈣尿+低枸櫞酸尿+高草酸尿2例（1.92%），其他混合異常19例（18.27%）。

3 討論

泌尿系結石目前已成為一種常見病、多發病，文獻報道歐美國家發病率可高達8.8%[3]，而我國泌尿系結石發病率已由之前的1.0%～5.0%上升至6.4%[2]。目前針對泌尿系結石的治療手段較多，包括體外沖擊波碎石，輸尿管軟鏡、硬鏡碎石，經皮腎鏡碎石取石術，體外物理振動排石等，這些技術可以提高泌尿系結石患者的結石清除率[4]，但有學者指出泌尿系結石是一種終身性疾病，草酸鈣結石的10年復發率可高達50%，是泌尿系結石治療中的一個難題[7]，而如何降低結石復發率成為研究重點。

復雜泌尿系結石的治療需要結合手術治療及代謝評估兩方面，而對于代謝評估的不重視也成為結石高復發率的重要原因[8]。24h尿液代謝分析在泌尿系結石患者預防復發方面尤為重要。EAU推薦泌尿系結石患者術后均應進行24h尿液代謝評估，必要時應重復尿液代謝評估以獲得準確的代謝評價[9]。本研究分析泌尿系結石患者24h尿液代謝情況，為預防結石復發提供指導。

本研究838例泌尿系結石患者中，具有代謝異?；颊?65例（91.29%），無代謝異?；颊?3例（8.71%），結果與文獻報道相近[10]。存在尿液代謝異常的患者男女比例為1.79∶1，此結果與文獻報道相近[11]。本研究發現不同性別之間代謝異常有所差異，男性患者低枸櫞酸尿癥與高草酸尿癥發病率均高于女性患者，據文獻報道，雌激素可促進枸櫞酸鹽排泄，致使女性尿液中枸櫞酸含量較男性高，而雄激素有助于草酸鈣結石的形成[12]，與本研究結果相符。

目前，關于泌尿系結石的成因有鈣化納米顆粒學說、氧化應激學說、SCLA基因表達學說、randall斑學說等，近年來關于randall斑塊導致尿液中尿鹽結晶、附著、成石的理論成為研究熱點[13]。randall斑塊被認為是草酸鈣結石形成的起始位點，研究表明在幾乎70%草酸鈣結石患者和43%非草酸鈣結石患者的腎乳頭尖部和其周圍間質組織中可見randall斑的存在[14]。為探討randall斑與無randall斑結石患者尿液代謝有無差異，本研究對比分析兩組患者的24h尿液代謝情況，發現兩組患者低枸櫞酸尿癥、高草酸尿癥、低鎂尿癥、高鈉尿癥及高尿酸尿癥發病率無明顯差異，而randall斑患者高磷尿癥與高鈣尿癥發病率高于無randall斑患者。據文獻報道，randall斑塊的早期核心為磷酸鈣晶體[15]，此可能為randall斑患者高磷酸尿癥與高鈣尿癥高于無randall患者的原因。兩組患者最常見的單一代謝異常均為低枸櫞酸尿癥，而對于混合代謝異常的分析顯示，25.29%低枸櫞酸尿癥患者同時伴有高草酸尿癥，44.35%低鎂尿癥患者同時伴有低枸櫞酸尿癥，3種及以上尿液代謝異?；颊咦畛Ｒ姙榈丸蹤此崮虬Y+高草酸尿癥+低鎂尿癥，泌尿系結石患者最常見的代謝異常為低鎂尿癥、低枸櫞酸尿癥及高草酸尿癥。枸櫞酸主要通過與草酸鹽競爭性地與鈣離子螯合、增加尿液中結晶抑制因子濃度以及提高尿液pH值干擾結石的形成過程[16]。枸櫞酸較低的患者，缺乏與草酸鹽競爭的代謝物，因此低枸櫞酸尿癥患者同時伴發高草酸尿代謝異常較為常見，本研究中同時具有此兩種代謝異常的患者比例為25.29%。高草酸尿的形成40%是過量維生素C的轉化，40%是常染色體隱性遺傳疾病導致的乙醛酸代謝障礙，20%是由于腸道疾病或腸道手術史所導致，尿液中草酸含量大于45mg/d即可定義為高草酸尿代謝異常，尿中過量的草酸鹽與鈣離子結合就形成了草酸鈣結石[17～19]。低鎂尿的發生可能與長期服用質子泵抑制劑，缺乏蔬菜、水果的飲食習慣相關。分子學研究認為，HNF1B、TPRM6、Calbinlin-D28k基因缺陷會導致低鎂尿癥[20]，對于尿液中鎂離子的研究，國內學者認為低鎂尿為泌尿系結石患者結石形成的危險因素，鎂離子可抑制草酸鈣結晶的形成，并可抑制腸道內草酸的吸收，從而減少草酸的排泄[20]。鎂離子與枸櫞酸鹽均為結石形成的抑制因素，在本研究結果中，有44.35%的低鎂尿癥患者同時伴有低枸櫞酸尿癥，提示對于低枸櫞酸尿癥患者同時應注意其24h尿液中鎂離子情況，如伴有低鎂尿癥應同時給予治療。補充鎂劑還可增加尿中枸櫞酸的含量，一項研究發現長期補充鎂離子可以抑制腎小管的重吸收功能，使得尿液中枸櫞酸的含量增高[20]。

對泌尿系結石患者進行代謝評估，給予相應藥物及飲食指導，糾正患者異常的代謝情況，對于預防結石復發至關重要。低枸櫞酸尿癥患者口服藥物外源補充枸櫞酸的療效確切，特別適用于低枸櫞酸癥而引發的草酸鈣結石[21]；對于24h尿液草酸含量異常但＜75mg的患者，主要考慮由于腸道疾病或飲食習慣不當導致的代謝異常，積極尋問既往腸道病史處理原發疾病，幫助患者改善飲食結構可逐步糾正草酸異常情況，但對于24h草酸含量＞75mg的患者，則考慮原發性高草酸尿的可能，有必要進一步行肝活檢測定AGT、GR酶活性，明確診斷后，需規范治療，包括利用噻嗪類利尿劑、維生素B6、堿化尿液等基本措施，嚴重者需行肝腎聯合移植[22～24]；對于高鈉尿癥，一些研究中發現鈉鹽的攝入量與尿鈣的排泄量正相關，因此對于高鈉尿癥患者，限制鈉鹽飲食尤為重要，這對于預防結石復發有效[25]，CAU指出高鈉飲食會增加尿鈣的排泄，推薦每日攝入量少于2g；對于尿液中鈣、磷的代謝異常，本研究中發現randall斑患者高磷尿癥與高鈣尿癥發病率高于無randall斑患者，因此對于術中見到randall斑的患者應尤其注意其尿液中磷酸鹽、鈣鹽的代謝情況。國外學者的一項研究表明高磷尿可加速randall斑塊的形成及從腎小管遠端向腎乳頭的遷移過程[15]，推斷高磷尿可能會增加結石的形成與復發概率，對于高磷尿癥，目前可通過控制飲食、大量飲水、口服磷結合劑等方式，過去常用的醋酸鈣會使鈣負荷增加，而目前新型的非鈣非鋁型磷結合劑碳酸鑭不會加重患者的鈣負荷，且形成的鈣磷復合物通過糞便排出體外，適用于腎結石患者的高磷尿代謝異常[26]。對于高鈣尿癥，目前主要分為吸收性、腎性、重吸收性高鈣尿癥三型，吸收性高鈣尿主要是由于小腸對鈣的過度吸收，一般同時伴有甲狀旁腺激素水平下降，需要針對原發腸道疾病進行治療；腎性高鈣尿癥由于腎小管對鈣離子的重吸收障礙，會繼發性導致甲狀旁腺功能亢進，血清PTH水平可用于區分前兩種高鈣尿癥的類型；重吸收性高鈣尿癥是由于原發性甲狀旁腺功能亢進導致，治療需行手術處理。

綜上所述，低枸櫞酸尿、低鎂尿及高草酸尿是泌尿系結石患者結石形成最常見的尿液代謝原因，對于術中發現randall斑的結石患者，除了補充枸櫞酸或限制草酸，還應注意其24h尿磷、尿鈣的情況，視情況減少磷鹽及鈣鹽的攝入，而對于男性結石患者，臨床醫師更應注意其24h尿液中草酸、枸櫞酸的含量。通過24h尿液代謝分析可明確結石患者成石的代謝病因，對于預防患者結石復發及針對性的病因治療具有重要意義。