以工作量為基礎的績效管理模式在醫院管理中的應用

劉文俊 鞏懷證

[摘要] 目的 為進一步深化醫療衛生體制改革，逐步建立有效的醫院管理機制，更好地調動員工工作積極性，促進醫療質量不斷提升。方法 引入以工作量為基礎的績效核算模式，結合醫院戰略目標及科室實際情況，根據工作性質不同分別研究制定醫生、護理、醫技、醫輔、行政、后勤的績效管理辦法。結果 通過此績效核算方法，提高了員工的工作積極性，降低了醫院的運營成本，醫院各項指標逐步得到了優化，醫院管理更加規范。結論 隨著新醫改的不斷深入，醫院原有的收支結余績效核算方法已不適合現代醫院的發展，必須要逐步建立包括以工作量為基礎的績效管理辦法。

[關鍵詞] 醫院管理;績效管理;工作量;RBRVS;DRGs;病種績效

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（b）-0108-03

[Abstract] Objective To further deepen the reform of the medical and health system， and gradually establish an effective hospital management mechanism to better mobilize the enthusiasm of employees and promote the continuous improvement of medical quality. Methods A workload-based performance accounting model was introduced. Combined with the hospital's strategic objectives and the actual situation of the department， the performance management methods for doctors， nursing， medical technology， medical assistance， administration， and logistics were separately formulated according to the nature of the work. Results Through this performance accounting method， employees' work enthusiasm was improved， hospital operating costs were reduced， hospital indicators were gradually optimized， and hospital management was more standardized. Conclusion With the continuous deepening of the new medical reform， the hospital's original performance accounting method for income and expenditure balances is not suitable for the development of modern hospitals. It is necessary to gradually establish a performance management method based on workload.

[Key words] Hospital management; Performance management; Workload; RBRVS; DRGs; Disease performance

績效管理是醫院成本核算和成本管理中的重要環節，目前大部分公立醫院采取以收支結余為主要依據的績效分配制度，此績效管理制度也引發了各種各樣的問題，其中包括醫院亂收費現象，有些科室為了提高自己的績效工資，不惜增加患者負擔，通過大檢查，多開藥等手段提高自己科室的收入和結余。并且此種績效分配模式不能完全體現按勞分配、多勞多得的原則。例如該院部分內科科室，工作雖然極其辛苦，無奈醫療服務價格偏低，導致收入和結余偏低。甚至醫技科室績效遠遠高于臨床醫務人員。為進一步加強醫院管理，規范工作流程，調動員工積極性，強化管理者責任和員工責任，提升員工能力，從而全面提升醫院整體能力和整體質量。醫院應逐步建立按崗取酬、按工作量取酬分配機制，引入以工作量為基礎的績效核算模式，極大提高了醫院績效管理水平，充分調動了職工的工作積極性。該文主要分析了以工作量為基礎的醫院績效管理模式的內涵，進而探討了工作量核算在醫院績效管理中的實踐與應用。

1 ?以工作量為基礎的績效核算理念和原則

1.1 ?指導思想

以工作量為基礎的核算方法是醫改政策對公立醫院的要求。因醫院各職系員工分工不同，所以應該區分設計各職系的績效考核方法，并向臨床一線傾斜，重點突出各職系的工作量特點，以RBRVS和關鍵KPI的方式給予重點體現。另一方面成本管控也是醫院績效考核過程中不可或缺的手段，鼓勵科室人員節約成本，并將節約部分作為獎勵進行發放。使整個績效考核的過程透明化，建立規范的實施流程，合理利用醫院有限資源，從而促進醫院持續穩定的發展。

1.2 ?核算原則

績效分配方案以科室職系為基本核算單元，鼓勵科室提升高技術含量、高風險性的診療項目，加快新技術、新項目的應用;加強科室成本管控意識，節約部分進行獎勵;實行院科兩級核算，科室按照各自的工作特點和性質，參考個人工作量、技術等級等因素，進行科內二級分配。醫院對各科二級分配方案予以指導、管控和監督。

2 ?工作量核算在醫院績效管理中的應用

2.1 ?數據保障

新績效方案制定前需要各科室做好成本及收入的分析匯總，工作量和手術等級進行劃分標識，護理難度系數的測定等工作。通過醫院信息管理系統（HIS）、電子病歷系統、手麻系統、物資管理系統等將所需數據自動對接到績效管理平臺中方便進行統一測算。

2.2 ?核算科室的劃分

將所有臨床科室按職系不同進行劃分，分為醫療、護理、醫技、醫輔等。其中護理核算單元又分病房護理和非病房護理;醫輔核算單元為供應室、收費處、住院處等。這樣的科室核算單元細分，在很大程度上減少了科室二次分配的矛盾，從而針對不同職系人員分別考慮不同工作量的核算。

2.3 ?科室調研

績效分配方案正式實施之前，還須經過前期的調研分析?？冃Ч芾硇〗M成員采取逐個科室訪談的方式。內容包含：目前科室的工作狀況及意見、對目前績效分配方案的意見、二次分配的方式及考量因素、對成本扣除的方式及意見、對新方案的期望和意見等，為新績效方案設計提供有利的參考。

2.4 ?方案設計

2.4.1 以RBRVS理論為基礎 ?相關管理部門在制定醫療項目收費的過程中，雖然考慮到了醫療項目的服務成本，但并不能全面合理地反映出各個項目的風險程度以及耗時長短等因素，通過使用RBRVS點值評估體系就能很好地解決此問題，所謂的RBRVS理論，即將醫院的各個醫療項目，根據每個項目所投入的時間成本、耗材成本、難易度、風險度等因素，分別設置每個項目的點值，用每個項目的績效點值來體現醫務人員的工作量。如RBRVS體系中膽囊切除術的點值為12.59， 胰十二指腸切除術為52.61，這樣就能合理拉開差距。不然醫生可能更傾向于多做風險性小、技術含量低的項目，這在一定程度上可能阻礙醫療技術的進步。

2.4.2 績效核算方案設計 ?醫師作量核算方法主要是根據醫療項目的統計量來計算出醫師的績效工資。把核心工作量基于RBRVS理論框架進行梳理，依據國診療項目的技術難度、風險程度等綜合因素，對醫生的判讀項目執行項目設定點值，并以此為基準，分開計算各崗位的工作量績效，其最大特點就是可以細化醫師績效工資的來源。除此之外，每一個科室由于收治的病種不同，不同科室之間患者治療的難易程度也不相同，這里就要考慮病人的疾病嚴重度，比如通過DRGs系統結合患者數計算出科室病種績效。因目前對DRGs的應用還處于初始階段，則可以參考科室次均費用與全院次均費用的比值得到科室患者的相對難度系數，結合治療的病種得到科室病種績效。想要全面核算科室工作量，還應考慮到科室的效能效率指標，并結合目標管理法進行核算。同時扣除可控制成本、人力成本、其他成本和質量控制指標之后進行綜合計算?？紤]到部分科室在其患者性質、收費結構及承擔社會公益性等特點，工作量績效可采取加成考慮。

護理人員的工作量核算方法主要是按照護理項目的統計量來計算出護理治療工作量（點值的設定與醫療人員類似，這里不做詳細說明），除護理治療工作量之外，還有一部分工作量為無法體現的工作量（如量體溫、測血壓等），就應該在護理難度系數中給予體現，結合床日總數及床位周轉率給予工作量績效，然后再扣除護理人員的各項成本之后，綜合計算和獲取護理人員的績效工資。

醫技及醫輔和非病房護理人員績效工資的核算應包含兩部分，第一是基礎工作量，是指科室必須要達到績效目標，必須完成的基本工作;第二是關鍵工作量（KPI），是能體現科室主要工作量的指標，如CT室的CT檢查項次，門診護理的門診服務人次等。然后再扣除各項成本之后，綜合計算和獲取醫技、醫輔及非病房護理的績效工資。

2.4.3 績效考核方案設計 ?在醫院的績效考核過程中，醫療質量考核是重中之重，醫院想要做好績效考核，首先要完善績效考核組織，建立績效考核制度，這是醫院做好績效考核的前提條件。第二點就是考核方案的設計一定要注意，盡量采用系統直接量化的指標，減少人工評判。第三點是盡量使用BSC+KPI等先進的管理工具，根據醫院戰略目標進行重點考核，既不能一成不變，也不能時時在變，隨著醫院不同的發展階段，考核指標也應該做相應調整。

3 ?工作量績效管理效果

3.1 ?新舊方案的對比

收支結余為主的績效核算方式以醫院創造多少結余為衡量的尺度，不能體現勞務服務價值，不能區分醫護人員崗位特點。我們從收支結余核算公式上不免看出，科室收入都是同一個績效比率，那就意味著做一個檢查和做一個手術績效提點一致。另外科室收入中包含了材料，科室成本中包含了大量分攤的不可控成本，如固定資產，加之分攤方法選擇的影響，導致科室成本失真。而工作量的績效考核手段可以精確到每個項目，這就解決了醫護技無法分開核算的難題，體現了高風險，高技術難度項目的開展，另外成本管控方面主管科室可控成本，提倡節約，節約的部分當做績效進行核算發放。見表1。

3.2 ?新績效方案的實效

實踐證明，以工作量為導向的績效分配方案能充分調動職工的積極性，工作效率明顯提升，同時有助于對人力資源的合理調整。鼓勵科室提升高技術含量、高風險性診療項目的開展，加快新技術、新項目的應用。由于物資領用對科室每個成員的利益息息相關，形成了全員參與成本管控的氛圍，最大程度減少了浪費。同時增加了床位周轉率，科室工作量增加明顯。通過績效管理發現醫院管理中存在的問題并進行事后分析與處置，使醫院效益得到提升，醫院競爭力、影響力不斷加強，從而實現經濟效益和社會效益快速提升。

[參考文獻]

[1] ?蔡戰英.Rbrvs在績效獎金分配體系中的應用[J].中國醫院，2015，19（7）：56-57.

[2] ?郭志偉.Drgs的原理與方法及在我國的應用對策[J].中國衛生經濟，2010，29（8）：37-39.

[3] ?馬新麗，徐磊，高彥兵.新形勢下公立醫院績效管理面臨的挑戰和對策[J].現代醫院，2016（5）：720-722

[4] ?汪丹梅，劉立善，奚曉鳴，等.基于績效管理的醫院成本核算方法研究[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2015（4）：126-129.

[5] ?秦永方.公立醫院人事薪酬制度與績效管理變革.[J].現代醫院管理，2015（4）：43-46.

（收稿日期：2019-00-00）