危重癥亞?？谱o理培訓模式構建與應用效果評價

王美青，唐麗華，吳愛萍，蔣亞根，戴偉娟，顏漢文，盛 潔

（南通大學附屬丹陽醫院，江蘇 丹陽 212300）

國家衛生計生委發布的 《全國護理事業發展規劃（2016—2020）》指出，在“十三五”期間，要通過改革創新，提高護理管理的科學化、規范化和精細化水平［1］。隨著醫療和護理分工的日益專業化和精細化，亞?？谱o理成為護理學科專業技術走向高、精、尖發展的必然趨勢［2］。亞?？谱o理是隸屬于?？谱o理領域的一個分支，它是一種比?？谱o理級別低，但在技術難度及培訓目標上更為精細化的臨床護理實踐形式［3］。亞?？谱o理作為一種新型的學科和人才管理方法，近年來逐漸被引入臨床護理實踐中［4］。但目前,我國的亞?？谱o理發展模式和應用效果尚處于初步探索階段［5］。隨著信息技術的應用和推廣，大數據時代悄然來臨［6］。網絡平臺輔助培訓模式，是在結合傳統培訓模式的基礎上，在信息化教學環境下，培訓方提供的以教學視頻為主的學習資源，由學生進行自主學習，并開展相互協作的探索研究和交流等活動的一種新穎教學模式。本研究開展了基于網絡平臺輔助培訓模式的危重癥亞?？谱o理，取得了一定成效?，F報道如下。

1 危重癥亞?？谱o理組的組建

1.1 規劃和確立危重癥亞?？谱o理分組 我院共有危重癥護士30名。為確保分組的科學性和合理性，課題組邀請8名相關領域的專家通過專家會議對分組進行討論和論證。邀請的8名專家包括護理及醫療管理者（護理部主任、ICU護士長及ICU科主任）3名、有豐富臨床經驗的ICU臨床醫師2名及取得省級相關資質的ICU?？谱o士3名。經過會議討論，結合我院ICU的實際工作情況，根據人體主要系統，確定將我院危重癥?？谱o理分為5個亞?？谱o理小組：循環系統護理組（側重有創血流動力學監測、體內外生命支持）、呼吸系統護理組（側重呼吸功能監測與支持）、神經系統護理組（側重鎮靜鎮痛、神經系統功能監測）、泌尿系統護理組（側重血液凈化與腎臟替代治療）以及消化系統護理組（側重重癥患者營養支持）。

1.2 選拔各亞?？平M長，實施組長負責制 每個亞?？谱o理組設置小組長1名。各組長從省級ICU?？谱o士中擇優遴選。遴選標準為：工作年限10年及以上，職稱為主管護師及以上，工作責任心強，亞?？茖I知識及業務技術熟練，具有一定管理協調和業務技術指導能力，并在專業能力、溝通能力、組織協調能力、帶教能力等方面綜合測評優秀者。護士長與組長共同規劃詳細的組建及培訓方案與計劃，在行政上實行護士長負責制，業務上實行組長負責制。

1.3 組建危重癥亞?？谱o理組 護士先根據自己的興趣和意愿填寫“ICU亞?？谱o理定向志愿表”。護士長及組長以志愿表信息為基礎，根據各組員的人數、能級和實際工作情況進行相應調整，使每個護理組在人員分布上相對均衡，且能級結構合理。最終形成5個以6人為一組（包括小組長）的亞?？谱o理小組。

2 危重癥亞?？谱o理組成員的培訓

危重癥亞?？谱o理組的培訓方法采取傳統模式與網絡平臺輔助培訓模式相結合的方式，整個培訓過程共持續半年。具體形式及內容如下。

2.1 傳統培訓模式 ①每個亞?？菩〗M選送1～2名成員至國內知名醫院進行專業化培訓。②各亞?？菩〗M通過專家會議討論制訂各亞?？葡嚓P護理操作及監護內容的實踐操作指南，用于指導臨床護士工作。③亞?？菩〗M成員參加?？茦I務學習、每周1次的護理大查房（由各亞?？谱o理組輪流承擔）、技能演示、制作健康教育宣傳欄等。④由?？谱o理小組負責全院及區域性醫院相關亞?？谱o理知識的傳播、護理技術的支持與推廣。

2.2 網絡平臺輔助培訓模式 主要依托于 “跟誰學”直播平臺以及錄制式微課堂。各亞?？谱o理組組長組建微信群，并于群公告內發布系統的培訓計劃表。通過課程錄制、在線課程學習、在線讀書分享及在線討論等形式，促進各亞組成員?？评碚撝R與技能的掌握和交流。具體培訓內容主要包括：①亞?？苹A理論知識。組長與組員共同制訂理論知識講座主題，由小組長、醫師以及組員輪流擔任主講，在“跟誰學”直播平臺上進行直播互動式授課。直播互動課堂每周1次，每次1個專題，時間約60~90 min。此外，組長組織組員共同提煉亞?？苹A理論知識中的重要知識點，根據微學習的理論知識碎片化要求，選用Camtasia Studio專業屏幕錄像軟件錄制微課視頻，所錄制視頻的長度在8~15 min。組長定期將微課視頻發布于微信群內供組員隨時學習查看。②亞?？茖嵺`技能操作。邀請具有較高實踐技能水平的醫師、護士以及外科室或外院專家擔任主講人。主講人在真實環境中進行演示，課題組請專業攝像人員對主講人的示范進行全程錄像。錄像內容公布于微信群供組員隨時查看。實踐技能操作授課次數根據不同亞?？平M的錄制內容確定。③在線讀書報告會。由主講護士通過查閱最新的權威文獻，就相關亞?？频膰鴥韧庾钚逻M展進行分享。在分享的過程中，采用討論式和合作式學習的方法鼓勵組員暢所欲言，用批判性眼光看待最新研究，指出最新研究成果的優缺點，以及可能的循證轉化。在線讀書報告會每2周1次，由組長和組員輪流報告，每次報告時間依具體情況而定，一般在45~60 min。④建立在線討論區。于直播平臺建立專門的在線討論區，組員在實踐或理論學習過程中有任何疑惑均可發布在討論區內。課題組邀請相關的專家定期對討論區內的問題進行深度解答及探討。

3 效果評價

3.1 對象 本研究選取30名危重癥護理組員作為研究對象。納入標準：①在ICU工作滿1年及以上者；②自愿參與本研究。排除標準：①輪轉護士；②研究期間因客觀原因（如產假）可能離崗的護士。30名ICU護士中，女性26名，男性4名；年齡23~48歲，平均年齡（29.47 ± 4.72）歲；工作年限 1～29年，平均護齡（9.64 ±5.37）年；學歷：中專1名，大專8名，本科21名；職稱：護士7名，護師15名，主管護師7名，副主任護師1名。

3.2 觀察指標及評價方法

3.2.1 理論及操作技能水平 在培訓前由護理部、外院ICU護理專家共同建立各亞?？评碚摷安僮骷寄芩娇己祟}庫。各亞專業組的題庫中均含有4套內容不同、設有標準答案和操作技能評分細則的試卷。由3名工作10年以上的護理教育專家根據教育學理論對4套試卷進行審核和修訂，使其在題型、難度系數和分值分布等方面具有一致性。最終形成的理論知識及操作技能問卷滿分均為100分。在培訓開始前，由外院專家組成的考核小組隨機抽取其中的一套試卷對各亞?？平M組員（不包括組長）進行亞?？祁I域理論知識及技能考核。通過6個月的系統培訓后，再次由外院專家組成的考核小組隨機抽取剩余試卷中的一套對各亞?？平M員進行考核。為保證考核的公平公正，盡可能地減少誤差，監考、考核、評分等工作均由與組員不相識的外院專家承擔。

3.2.2 護士核心能力 采用劉明等［7］在質性研究框架基礎上編制的“中國注冊護士核心能力量表”對各亞?？平M組員（不包括組長）的核心能力進行測量。該量表包括7個維度，共58個條目。每個條目采用Likert 5級計分法 （0表示完全沒有能力，4表示非常有能力），總分范圍為0~232分，分值越高表明護士的核心能力水平越高。該量表的各維度Cronbach's α系數為0.79~0.86，總體Cronbach's α系數為0.89，效標效度為0.44（P＜0.05），重測信度為 0.83［8］。

3.2.3 ICU患者的護理滿意度 采用我院護理部自行設計并經專家修訂和實踐檢驗的 “患者滿意度調查表”。該調查表共包括10個條目，總分范圍為0~100，分值越高表示患者對護理的滿意度越高。該調查表的Cronbach's α系數為0.85。被調查患者的納入標準：①入住ICU時間≥3 d；②住院過程中意識清醒；③自愿參加此次調查。排除標準：①存在認知或精神障礙；②有語言溝通障礙者；③其他原因（如身體極度虛弱）導致無法完成問卷者。在亞?？谱o理模式開展前由非課題組成員采用等距隨機抽樣法隨機抽取100例患者進行調查。在培訓結束后，再次由該調查員采用等距隨機抽樣法隨機抽取100例進行調查。滿意度調查時間統一在患者轉出ICU當天，由調查員逐條為患者閱讀條目，并根據患者的回答客觀記錄答案。調查員在檢查、核對問卷無明顯的缺、漏項后當場回收問卷。

3.3 統計學方法 采用Epidata對數據進行雙人錄入，采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數 ±標準差進行統計描述，組間比較采用配對t檢驗，計數資料采用例數、構成比表示；P<0.05表示差異有統計學意義。

4 結果

4.1 30名ICU護士培訓前后亞?？评碚撝R及技能成績比較 見表1。

表1 30名ICU護士培訓前后亞?？评碚摷凹寄艹煽儽容^（分）

表1 30名ICU護士培訓前后亞?？评碚摷凹寄艹煽儽容^（分）

時間 理論知識 操作技能培訓前 76.40±4.33 76.00±4.73培訓后 81.06±4.69 79.23±4.95 t值 -4.17 -3.19 P值 ＜0.01 ＜0.01

4.2 30名ICU護士培訓前后核心能力比較 見表2。

表2 30名ICU護士培訓前后核心能力比較 （分，）

表2 30名ICU護士培訓前后核心能力比較 （分，）

維度 培訓前 培訓后 t值 P值批判性思維、科研 22.70±2.95 25.33±3.18 -3.880 ＜0.01臨床護理 22.50±3.19 25.86±3.44 -4.360 ＜0.01領導能力 29.90±2.47 32.93±4.01 -3.770 ＜0.01人際關系 22.13±2.53 23.30±1.77 -3.090 ＜0.01法律、倫理 23.70±2.24 24.76±2.37 -3.470 ＜0.01專業發展 16.06±1.72 17.04±1.16 -3.440 ＜0.01教育、咨詢 17.30±2.037 23.10±2.12 -10.283 ＜0.01核心能力總分 154.30±7.979 172.70±7.84 -11.578 ＜0.01

4.3 護士培訓前后患者滿意度的比較 亞?？谱o理模式實施后，患者對護理工作的滿意度由之前的（90.04 ± 1.13）分提升為（92.75 ± 2.23）分，差異有統計學意義（t=-10.93，P＜0.01）。

5 討論

5.1 網絡平臺輔助培訓模式是危重癥亞?？谱o理培訓行之有效的模式 有研究顯示，“工學矛盾”是目前我國護理繼續教育及培訓面臨的較為嚴重的問題［9］。亞?？谱o理組成員均來自于臨床一線，參與工作以外培訓的首要障礙是時間限制，且來回奔波易產生疲憊感。本研究在傳統培訓模式的基礎上，將網絡平臺輔助培訓模式引入到亞?？谱o理組的培訓中。這種培訓模式體現了極大的靈活性，使學員可以不受時間和空間的限制，充分利用碎片化時間隨時隨地學習，提高了培訓的效能。再者，網絡直播平臺和微課堂均可以反復回放，在一定程度上可以解決傳統模式中“一刀切”的問題，一些基礎較為薄弱的組員可通過反復觀看視頻或是在論壇區發起提問討論直至相關知識掌握。此外，網絡平臺輔助培訓模式貼近網絡時代，具有新穎有趣、易為組員接受、能充分調動組員積極性等優點。

5.2 網絡平臺輔助培訓模式對危重癥亞?？谱o理培訓的效果

5.2.1 有助于提高護士的業務水平和核心能力 本研究結果顯示，在接受網絡平臺輔助模式培訓后，護士的危重癥亞?？评碚撝R水平、實踐技能和核心能力均有所提高。這與國內類似研究的結果一致。萬文錦等［4］報道，在耳鼻喉科實施亞?？谱o理小組模式后，護士的理論水平、臨床工作能力和患者滿意度較實施前有所提升，且差異有統計學意義。應雪琴等［10］的研究認為，在神經外科開展的護理亞專業小組培訓，有效提升了護士的核心能力、工作滿意度及患者健康教育知曉度。本研究結果顯示，危重癥亞?？谱o理模式有效提高了護士的業務水平和核心能力，可能與以下原因有關：①重癥監護室護士在原有?？频幕A上，根據自身的興趣愛好和意愿，進一步精細化，形成亞?？菩〗M。這使得護士的學習目標更為明確，學習由被動變為主動，提升了學習效果［4］。②通過網絡平臺和傳統培訓模式雙管齊下，亞?？谱o理小組形成了定期學習和培訓的長效機制，使得組員有機會圍繞專業方向有的放矢地持續、深入學習，促進了其專業能力和實踐技能的提升［10］。③亞?？谱o理小組以小組為基本單位，形成學習型組織。在該學習型組織內，護士長、組長以及組內成員間互相督促與激勵，自發形成良好的學習氛圍，從而激發了組員自內而外的學習動力［11］。

5.2.2 有助于提升護理質量 本研究結果顯示，網絡平臺輔助培訓的危重癥亞?？谱o理模式實施后，患者的滿意度較之前有所上升，且差異有統計學意義，這與國內相關研究結果相似。周靜等［12］探討了亞專業化護理模式對老年住院患者滿意率的影響，結果顯示亞專業化護理模式實施后促進了老年患者住院滿意率的提高。本研究的實施范圍為重癥監護室。有學者指出，重癥監護?？谱o士照護工作強度大且需要承擔較高風險的搶救任務［13］。護士的業務能力水平和核心能力水平直接影響著重癥護理質量。因此，在亞?？谱o理小組形成后，護士通過深入學習和研究，提高了其業務能力與核心能力，同時也提升了護理質量。此外，亞?？菩〗M的形成增加了護士的職業價值感和認同感，有利于調動護士在工作中的積極情緒，從而能以更好的態度為患者提供護理服務。

5.3 危重癥亞?？谱o理實踐及網絡平臺輔助培訓模式存在的問題與困難

5.3.1 亞?？谱o理的開展 我院開展的危重癥亞?？谱o理在小組責任制護理的基礎上，將亞?？婆R床護理質量要求不斷標準化和精細化，力求使每位患者都得到高標準的優質護理服務。在全面評估患者的基礎上，根據患者的首優診斷和突出問題，對護理人員的排班和組成做相應的靈活調整，使得亞?？菩〗M與患者的護理問題相匹配，讓患者能得到更為針對性的護理，切實解決了每類亞?？萍膊∶媾R的特殊護理問題。在必要時，可實行亞?？平M間的會診，以保證多器官障礙患者在得到針對性護理的同時得到全面護理。

5.3.2 網絡平臺輔助培訓的開展 建立和完善基于網絡平臺的輔助培訓制度是我國重癥護理培訓工作發展的必然趨勢。但目前，這種模式尚處于初步探索階段，在實施過程中存在一些問題和困難。首先，該模式對網絡設備的要求較高，同時也要求亞?？谱o理組組長和相關負責人具備互聯網教學能力，懂得合理化整合和拆分重要知識點，以使培訓效果最優化。網絡平臺輔助培訓不是僅僅將傳統課堂搬上了互聯網，用視頻代替教師，而應該加入教學設計與管理，形成科學有效的網絡平臺輔助培訓模式。其次，該培訓模式對組員自身的積極性要求比較高，要求在實施前做好充分的動員工作，真正激發組員的內在學習積極性，同時還應完善監督機制。再者，網絡平臺輔助培訓制度尚未規范化，在學時設置、資質認證等方面都值得進一步探討和完善。