微創PFNA-Ⅱ和Inter Tan內固定術治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的療效分析

郎躍忠 朱若夫 閆 飛

(1 蘇州高新區人民醫院 ， 江蘇 蘇州 215129 ； 2 蘇州大學附屬第一人民醫院 )

股骨粗隆間骨折(Inter-trochanter fracture,ITF)是臨床最常見的髖部骨折，好發于老年人。據統計，90%的ITF患者年齡超過60歲[1]。股骨粗隆間骨折分為穩定型和不穩定型。對于穩定型ITF手術治療方式既可選擇髓內固定也可選擇髓外固定，而對于不穩定型ITF大多采用髓內固定的手術方式。DHS(Dynamic hip screw動力髖螺釘)是髓外固定的代表，而髓內固定的代表為Inter Tan髓內釘和抗旋髓內釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)[2]。國際內固定研究協會(AO/ASIF)針對亞洲人的解剖特點，在PFNA基礎上研制PFNA-Ⅱ。與PFNA相比，PFNA-Ⅱ主釘加長，使髓內釘弧度與股骨的生理弧度更相近，更適合亞洲人的解剖特點[3]。本院從2014年引進PFNA-Ⅱ，并用于30例老年不穩定性ITF患者的治療，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2016年12月在我院行微創PFNA-Ⅱ內固定術治療的老年不穩定性ITF 患者30例(PFNA-Ⅱ組)作為研究對象，并選取2015年1月-2016年12月實施微創Inter Tan髓內釘內固定術治療的30例老年不穩定性ITF患者(Inter Tan組)作為對照。納入標準：(1)符合《實用骨科學》中相關診斷標準[4]，并經X線、CT檢查確診；(2)單側新鮮骨折，且為閉合性骨折；(3)Evans-Jensen分型為Ⅰc型、Ⅰd型、Ⅱ型，Tronzo-Evans分型為Ⅲ-Ⅴ型，AO分型為A2.2型、A2.3型、A3.3型，均為不穩定性骨折；(4)年齡超過60歲。排除標準：(1)伴有嚴重心、肝、腎或血液系統疾病或合并其他無法耐受麻醉、手術及術后康復鍛煉的疾病者；(2)雙側、陳舊性、開放性、病理性骨折或合并其他部位骨折者；(3)穩定性骨折者；(4)股骨髓腔狹窄者。本研究經我院醫學倫理委員會批準通過，患者均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

2 手術方法：2組入院后均完善各項檢查，對患肢進行經皮牽引，緩解疼痛，并進行消腫治療，積極治療基礎疾病，均于傷后3-7天實施手術治療，術前預防性使用抗菌藥物。PFNA-Ⅱ組實施微創PFNA-Ⅱ內固定術。27例行連續硬膜外麻醉，3例因凝血時間延長而行全身麻醉。麻醉后平臥于骨科牽引床上，透視下閉合復位；在大粗隆頂點近側作一3-4cm縱向切口，鈍性分離臀中肌，至大粗隆頂點內側前1/3與后2/3交界處開口，透視下插入圓頭導引針至骨髓腔，近端采用彈性空心開口鉆進行擴髓，選擇直徑較實際股骨髓腔小1-2mm的PFNA-Ⅱ主釘插入股骨髓腔，透視下調整主釘位置及深度，并置入股骨頸導針；手柄連接瞄準臂，將螺旋刀片套筒沿著瞄準臂插入至股骨外側皮質，推入導針；近端套筒保護下打入PFNA-Ⅱ螺旋刀片至限深位；透視確定螺旋刀片位置滿意后擰緊；再次透視復位和固定滿意后，遠端采用靜力鎖釘，主釘安裝尾帽。Inter Tan組實施微創Inter Tan髓內釘內固定術。麻醉方法、手術體位、骨折復位、手術切口、擴髓等操作同PFNA-Ⅱ組。從大粗隆頂點略偏內偏前進針，正側位透視導針位置滿意后，導針引導下采用組合鉆打開近端髓腔至小粗隆，置入Inter Tan主釘，透視確認主釘位置滿意后，切開軟組織將拉力加壓釘聯合套筒至股骨外側皮質，將3.2mm導針打入至股骨頸中央，隨后將加壓螺釘沿套筒下方鉆入后插入抗旋轉栓，置入拉力螺釘，將抗旋轉栓拔出后置入加壓螺釘，透視確認骨折加壓效果滿意后，將主釘的穩定螺釘擰緊，置入遠端交鎖螺釘，靜力固定后安裝尾帽。2組術畢均常規生理鹽水沖洗，放置負壓引流管，逐層縫合切口。術后常規使用抗菌藥物24-48小時預防感染；待麻醉效應消除后即行股四頭肌、踝關節運動；術后第2天使用低分子肝素鈉皮下注射，預防下肢深靜脈血栓形成，指導患者盡早進行下肢功能鍛煉；術后2-3天即可扶拐下地，根據骨折類型及固定的牢固情況患肢部分或完全負重。

3 觀察指標：2組術后均隨訪12-24個月，記錄手術、下地負重及骨折愈合時間；圍術期采用Gross方程[5]計算出血量；術后6個月記錄患者髖關節活動度，采用簡式Mc Gill疼痛量表(Mc Gill pain scale，MPQ)[6]評價大腿疼痛情況，同時采用Harris 評分評價髖關節功能[7]；記錄髖內翻、外旋畸形，螺釘松動、退釘及內固定失敗等發生情況。

5 結果

5.1 2組圍術期失血量對比：2組圍術期顯性失血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，但PFNA-Ⅱ組隱性失血量及總失血量少于Inter Tan組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組圍術期失血量比較

5.2 2組手術及術后康復時間對比：2組切口長度、下地負重及骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；PFNA-Ⅱ組手術時間短于Inter Tan組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組手術及術后康復時間比較

5.3 2組髖關節功能恢復及大腿疼痛情況對比：術后2組關節活動度評分、Harris 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；Inter Tan組MPQ評分低于PFNA-Ⅱ組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組髖關節活動度、Harris及MPQ評分比較分)

5.4 2組并發癥發生情況對比：術后PFNA-Ⅱ組2例發生大腿疼痛，骨折愈合內固定倒出后好轉；1例螺旋刀片切割，需行人工股骨頭置換術，并發癥發生率為10.00%；Inter Tan組1例Tronzo-EvansⅤ型患者術后14周下地因扭轉暴力發生主釘遠端處骨折，更換加長髓內釘后好轉；1例股骨近段骨折，需行人工股骨頭置換術，并發癥發生率為6.67%，2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(x2=0.29，P>0.05)。

討 論

不穩定性ITF的主要特點是缺乏內側及外側支持，加之老年患者多伴有骨質疏松，骨折處理較為困難。Inter Tan髓內釘、PFNA內固定術是目前臨床治療不穩定性ITF的主要術式，均為髓內固定的代表。2008年國際內固定研究協會(AO/ASIF)于針對亞洲人的解剖特點，在PFNA基礎上研制PFNA-Ⅱ。臨床對于Inter Tan髓內釘、PFNA-Ⅱ內固定系統治療不穩定性ITF的優劣尚無定論。

加長PFNA-Ⅱ內固定術治療老年不穩定性ITF的優勢在于：(1)主釘加長并帶有弧度，使其具有5°的外偏角，外偏轉折點升高5mm，確保主釘能位于股骨髓腔內，操作更方便，縮短手術時間[9]。(2)加長的髓內釘近端直徑由PFNA的17mm改為16.5mm，且近端外側由圓形變削平，為減少股骨近端與外側皮質的壓力及破壞，減少術后大腿疼痛發生率。本研究中，PFNA-Ⅱ組術后僅有2例發生大腿疼痛，發生率為6.67%，低于茹江英等[10]報道的PFNA治療術后大腿疼痛發生率13.8%。(3)主釘加長，使得其轉折點升高，其弧度與股骨的生理弧度基本相似，結合近端螺旋刀片堅固的錨和力，可防止骨折端旋轉對位而形成髖內翻、外旋畸形。(4)遠端的鎖定孔可完成動力或靜力鎖定，主釘較長的凹槽及尾端設計，插入使可避免應力集中，減少退釘、斷釘及釘尾對局部血運的破壞。PFNA-Ⅱ、Inter Tan髓內釘均為ITF髓內固定的代表。本研究中，PFNA-Ⅱ組與Inter Tan組手術切口、失血量、臥床時間、下床負重時間、骨折愈合時間及髖關節功能評分等指標差異無統計學意義(P>0.05)；但PFNA-Ⅱ組隱性失血量及總失血量均少于Inter Tan組，手術時間也短于Inter Tan組，而Inter Tan組術后大腿疼痛MPQ評分低于PFNA-Ⅱ組(P<0.05)，這與楊飛等[11]報道基本相符。由此提示，PFNA-Ⅱ手術操作時間相對較短，適合于老年高齡伴多重內科疾病，同時伴有嚴重骨質疏松而不能耐受長時間手術的患者。Shin等[12]通過尸體標本實驗表明，螺旋刀片生物力學強于單枚拉力螺釘，具有更好的穩定性及抗切力。PFNA-Ⅱ為PFNA的改良，其最大限度保留骨量，減少應力集中。Kumbaraci等[13]在對ITF新鮮尸體標本模型的實驗發現，與PFNA-Ⅱ相比，Inter tan髓內釘具有更好的生物力學優勢，在固定強度、穩定性方面均優于PFNA-Ⅱ，術后大腿疼痛發生率也顯著低于PFNA-Ⅱ。但Iner Tan 合并較多的骨量丟失，對嚴重骨質疏松患者不推薦使用。對于Tronzo-Evans Ⅳ型、Ⅴ型患者，大轉子及小轉子均發生骨折，股骨內側應力分布減少而外側壁應力分布增加[14]。Esen 等[15]研究發現，PFNA-Ⅱ內固定的股骨大轉子處的最大應力值高于Inter Tan，而股骨近端內側結果相反。Inter Tan 內固定的股骨中段與遠端接觸點成為應力集中部位，容易導致術后股骨中段骨折。本研究中，術后Inter Tan 組大腿疼痛MPQ評分低于PFNA-Ⅱ組(P<0.05)，這與Kumbaraci等[13]報道相符。但Inter Tan 組術后有2例發生股骨中段骨折，內固定失敗。由此提示，Inter Tan髓內釘內固定術對于老年ITF患者可獲得良好的內固定支持，但合并嚴重骨質疏松者，應首選PFNA-Ⅱ內固定術。

綜上所述，PFNA-Ⅱ、Iner Tan髓內釘內固定術均獲得滿意的治療效果，Iner Tan髓內釘有生物力學優勢及穩定性，但PFNA-Ⅱ手術時間較短，局部應力集中及再骨折風險較低,更適合骨質疏松的老年ITF的治療。