三維超聲和盆底肌電生理評估聯合評價產后早期肛提肌收縮功能

宋 蕾，許瑤璇，張 麗

（江蘇省徐州市婦幼保健院超聲科，江蘇 徐州 221009）

肛提肌是盆底肌重要組成部分，它的形態、結構與功能對維系、支持盆底臟器的正常解剖位置及功能起著至關重要的作用，肛提肌損傷被認為是女性盆底功能障礙性疾?。≒elvic floor dysfunction，PFD）的主要病因[1]。本研究通過盆底三維超聲和盆底肌電生理評估，分析產后早期無盆底功能障礙女性及正常未育女性肛提肌的收縮功能，以期為肛提肌損傷的早期提示、提前預防提供可靠的檢測方法，進而為PFD的早期診斷、早期治療提供更有價值的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年3月于產后6～8周在我院進行產后復查的初產婦共60例，按1∶1的比例隨機抽取陰道自然分娩（順產組）30例，選擇性剖宮產（剖宮產組）30例，同期選擇健康無流產生育史婦女（自愿者）30例為對照組。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有受試者均知情同意。

入選條件：①順產組和剖宮產組為單胎孕足月且沒有器械助產分娩的初產婦；②3組均排除盆腔器官脫垂和漏尿、尿失禁、慢性便秘史；③3組均既往無泌尿系統感染和神經系統疾病、慢性咳嗽史、糖尿病史和盆腔手術史。

1.2 儀器與方法

所有入選者均進行經會陰三維超聲檢查和盆底肌電生理評估，在檢查前先接受盆底肌收縮功能的訓練指導。

1.2.1 會陰三維超聲檢查

釆用美國GE公司的Voluson E8超聲診斷儀，RIC5-9-D型三維腔內容積探頭，對受檢者進行經會陰三維超聲檢查，分別獲得靜息和最大縮肛狀態下盆膈裂孔的三維重建圖（圖1，2），測量盆膈裂孔的前后徑（AP）、左右橫徑（LR）和盆膈裂孔的面積（HA），所有參數測3次取平均值；計算縮肛期盆膈裂孔大小的相對變化量，即前后徑的相對變化量（Ps=（P1-P2）/P1）、左右徑的相對變化量（Rs=（R1-R2）/R1）、面積的相對變化量（As=（A1-A2）/A1）（1代表靜息狀態下；2代表最大縮肛狀態下盆膈裂孔的數值）。

圖1 靜息狀態下盆膈裂孔三維成像圖。圖2 最大縮肛狀態下盆膈裂孔三維成像圖。P：盆膈裂孔前后徑；R：盆膈裂孔左右徑；A：盆膈裂孔面積（1代表靜息狀態下，2代表最大縮肛狀態下）。Figure 1.The 3D image of pelvic diaphragm hiatus under quiescent condition.Figure 2.The 3D image of pelvic diaphragm hiatus under anus contracting condition.P：anteroposterior diameter;R：left-right diameter;A：area.

1.2.2 盆底肌電生理評估盆底肌力的方法

采用加拿大Thought公司生產的SA9800型盆底肌電生物反饋儀中的Glazer評估程序，運用肌電圖描記法描記受檢者3個階段的盆底肌電活動信號，量化其盆底表面不同肌纖維的肌電壓值。①盆底快肌評估階段：根據反饋儀發出的指令受試者快速縮緊陰道肌肉后快速放松，間隔10 s共測5次，取最大值記為快肌最大肌電值，其反映盆底Ⅱ類肌纖維的功能，代表盆底快肌的最大收縮力度，根據Glazer報告評估指標參考值，＜35.0μV提示快肌肌力不足；②盆底混合肌評估階段：受檢者快速縮緊陰道肌肉并保持10 s后放松，間隔10 s共測5次，取平均值記為混合肌平均肌電值，反映盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維共同配合、協作的收縮功能，代表盆底混合肌的平均收縮力度，＜30.0μV提示盆底肌肉力量不足；③盆底慢肌評估階段：受檢者持續縮緊60 s后放松，取平均值為慢肌平均肌電值，反映Ⅰ類肌纖維的功能，代表盆底慢肌的耐受性和持續收縮力度，＜25.0μV提示慢肌肌力不足。

1.3 統計學分析

2 結果

3組的一般情況包括：年齡、身高、體質量指數相比均無統計學差異。肛提肌不同程度的撕脫會影響肛提肌收縮動作的完整性，本研究選取的90例受檢者經三維超聲觀察，并不存在肛提肌不同程度的撕脫，全部納入統計分析。

2.1 盆膈裂孔各參數3組間比較

見表1，2。根據表1，2可以得知：靜息到最大縮肛狀態的轉變過程中，盆底結構變得更加致密緊湊，盆膈裂孔AP、LR、HA均明顯縮?。≒＜0.05）；靜息狀態或最大縮肛狀態下，產后兩組盆膈裂孔AP、LR、HA均大于對照組（P＜0.05）；最大縮肛狀態下，順產組盆膈裂孔的AP、LR、HA均大于剖宮產組（P＜0.05）；靜息狀態下，順產組盆膈裂孔各參數均略大于剖宮產組，但無統計學差異（P＞0.05）。

表1 3組靜息狀態下盆膈裂孔測量參數比較（）

表1 3組靜息狀態下盆膈裂孔測量參數比較（）

注：1：與對照組比較，P＜0.05。

表2 3組縮肛狀態下盆膈裂孔測量參數比較（）

表2 3組縮肛狀態下盆膈裂孔測量參數比較（）

注：1：與對照組比較，P＜0.05；2：與剖宮產組比較，P＜0.05。

2.2 最大縮肛狀態下盆膈裂孔大小相對變化量3組間的比較

見表3。根據表3可以得知：順產組縮肛期盆膈裂孔大小各參數相對變化量（Ps，Rs，As）小于剖宮產組、剖宮產組變化量小于對照組，3組間比較有統計學差異（P＜0.05）。

2.3 盆底肌電值對肛提肌收縮功能的評估

見表4。根據表4可以得知：順產組快肌最大肌電值低張型構成比為53.33%、混合肌平均肌電值低張型構成比為83.33%、慢肌平均肌電值低張型構成比為76.67%，分別高于剖宮產組43.33%、73.33%、66.67%，顯著高于對照組16.67%、30.00%、23.33%，有統計學差異（P＜0.05）。三種肌電值順產組最低，其次是剖宮產組，對照組最高，說明順產和剖宮產后盆底肌的持續收縮力（Ⅰ類肌纖維）和最大收縮力（Ⅱ類肌纖維）均較對照組有不同程度下降，順產組最弱，有統計學差異（P＜0.05）。

表3 縮肛狀態盆膈裂孔大小相對變化量各組間比較

表4 3組間盆底肌電值低張型比較（μV，）

表4 3組間盆底肌電值低張型比較（μV，）

注：1：與對照組比較，P＜0.05；2：與剖宮產組比較，P＜0.05。

2.4 盆膈裂孔大小相對變化量與盆底表面肌電值之間的相關性分析

見表5。由表3～5得知：縮肛動作引起的盆膈裂孔大小相對變化量（Ps、Rs、As）與盆底表面肌電值均呈正相關（P＜0.05），變化量越大，表示肛提肌收縮力就越強，r為0.37～0.68，其中盆底表面肌電值與盆膈裂孔的左右徑相對變化量相關性較弱。盆膈裂孔大小相對變化量順產組最小，其次是剖宮產組，對照組最大，說明順產組肛提肌收縮力較剖宮產組弱，對照組最強，有統計學差異（P＜0.05）。

表5 縮肛狀態盆膈裂孔大小相對變化量與盆底表面肌電值相關性分析

3 討論

盆膈裂孔是由左右恥骨支和肛提肌共同圍繞而成，肛提肌的收縮能力對維持盆底臟器的正常位置和功能來說非常重要，當肛提肌的收縮功能降低時，盆膈裂孔會有不同程度的變大，肛提肌向上托舉、向盆膈裂孔中央擠壓盆底臟器的程度下降，從而導致一系列的盆底功能障礙性疾病，所以肛提肌收縮引起的盆膈裂孔大小的變化量可以在一定程度上反映出肛提肌的收縮能力[2]。

本研究通過經會陰三維盆底超聲實時觀測肛提肌的收縮過程，對比靜息及最大縮肛狀態下順產、剖宮產產后早期女性盆膈裂孔的AP、LP、HA，Ps、Rs、As與正常未育女性的差異，同時運用盆底肌電生物反饋儀評估盆底肌力，分析縮肛期盆膈裂孔大小相對變化量與盆底肌電值之間的相關性，探討三維盆底超聲及盆底肌電生理檢查聯合評價產后早期肛提肌收縮功能的可行性。

本研究結果顯示，產后6～8周在靜息狀態或最大縮肛狀態下順產組、剖宮產組盆膈裂孔大小均大于對照組，有統計學差異，提示無論是順產還是剖宮產，產后即使沒有出現盆底功能障礙癥狀，盆底支持結構的形態和功能已經有不同程度的變化，這可能是導致遠期PFD發生的誘因之一?？s肛動作引起的盆膈裂孔大小相對變化量（Ps、Rs、As）與盆底表面肌電值呈正相關，變化量越大，表示肛提肌收縮力就越強，變化量最大的是對照組，順產組變化量較剖宮產組小，說明肛提肌收縮力與是否分娩、分娩方式有關，產后肛提肌收縮力減弱，順產對肛提肌受損害最為明顯。

目前MRI和三維超聲是盆底形態、結構和功能的主要影像學檢查方法。MRI在診斷盆底肌肉損傷及盆腔器官脫垂等方面具有重要意義[3-4]，但是因為不能實時動態觀測肛提肌收縮狀態下盆膈裂孔的變化情況，因此MRI在動態評價肛提肌功能方面的價值不如三維盆底超聲。三維盆底超聲操作簡單、無創、經濟、可重復性好，可全面了解盆底解剖結構，實時、動態、直觀地觀察靜息及運動狀態下盆膈裂孔和肛提肌結構及形態學變化，近年來隨著盆底三維超聲技術不斷地開展、應用，對于正常未育女性、妊娠晚期女性、產后存在壓力性尿失禁、盆底臟器脫垂等PFD產婦的盆底形態結構和功能改變的相關研究已有文獻報道[5-7]，而對于產后早期無PFD女性的盆底肛提肌功能情況的研究國內外少有文獻報道。本研究通過對比在靜息與最大縮肛狀態下，順產、剖宮產產后早期無PFD女性盆膈裂孔的大小相對變化量與正常未育女性的差異，評價肛提肌的收縮功能，以期為肛提肌損傷的早期提示、提前預防提供可靠的影像學方法。

近年來有學者應用實時三維超聲通過觀察、記錄靜息及縮肛狀態下盆膈裂孔形態、大小的改變評估肛提肌的功能，許瑤璇等[8]通過三維超聲斷層成像技術測量肛提肌尿道間隙（LUG）來評估肛提肌肌力；有學者通過計算靜止與收縮狀態下盆膈裂孔長度、面積、周長的改變量（ΔL、ΔA、ΔC），來反映肛提肌收縮功能的大小，認為盆底超聲能有效評估肛提肌收縮功能[9]。臨床上主要通過陰道指檢Oxford肌力分級法和陰道肌電圖等方法判斷肛提肌收縮的情況，Oxford肌力分級法因存在重復性差、主觀性強等原因的限制，難以確保其診斷結果的可靠性[10]，Thyer等[11]研究發現Oxford肌力與肛提肌裂孔ΔC呈中度相關；陳瑞云等[2]研究顯示Oxford肌力分級和縮肛狀態下膀胱頸移動度、肛提肌裂孔成角改變量、盆膈大小變化量等盆底超聲參數呈中度相關，相關系數0.66～0.79，多位學者研究均認為Oxford肌力評估法與盆底超聲測量各參數相關性較好，三維超聲重復性好，可客觀地評價肛提肌的收縮功能，與本研究的結果一致。

陰道肌電圖通過肌電變化反映肌肉的收縮功能，可較客觀地反映盆底肌力[12]，陶均佳等[13]研究表明通過生物反饋儀測得的盆底肌力值與盆膈裂孔超聲參數改變量呈顯著性相關（相關系數0.33～0.68），與本研究結果相似。本研究應用盆底肌電生物反饋儀中的Glazer評估程序來評估肛提肌的肌力，其可區別檢測出盆底肌群Ⅰ、Ⅱ類不同肌纖維的肌力，對盆底功能的早期診斷提供重要臨床依據，還有研究將生物反饋聯合電刺激用于指導產后PFD患者進行盆底肌肉功能的恢復性鍛煉，評價其在肌力恢復方面的療效[14]，本研究結果發現順產和剖宮產后早期盆底肌的持續收縮力（Ⅰ類肌纖維）和最大收縮力（Ⅱ類肌纖維）均較對照組有不同程度下降，順產組最弱，可及時指導臨床盡早的進行康復訓練。

綜上所述，盆底三維超聲和肌電生理評估，能對盆底情況進行綜合評估，對肛提肌收縮功能的評價具有重要意義，為肛提肌損傷的預測、診斷、預后判斷等方面提供可靠的檢測方法。