腹腔鏡腹股溝疝修補術中疝囊處理的研究進展

陳偉策，林滿洲，李俊杰，王海珍，陳 明（通訊作者）

（廣東醫科大學附屬醫院肝膽外科 廣東 湛江 524000）

腹股溝疝是普外科常見的疾病，腹股溝疝修補經歷了傳統修補術、前入路無張力修補和腹腔鏡后入路修補三個發展階段。19世紀80年代，Bassini提出在精索后方將腹內斜肌下緣和聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將精索置于腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間，開創了腹股溝疝傳統修補的先河。傳統疝修補將不同解剖層次的組織縫合在一起，擾亂了腹股溝區正常的解剖結構，由于不同組織間縫合張力大，不易產生真正愈合，加之疝缺損周邊組織膠原代謝障礙，術后容易復發[1]。因此，高復發率成為傳統疝修補術的一大弊病，困擾著疝外科醫生將近一個世紀。1989年，Lichtenstein等[2]首次提出無張力疝修補理念，使得疝修補術進入了無張力修補新紀元。目前，無張力補片修補已成為腹股溝疝手術的首選[3]。近30年來，隨著腹腔鏡技術在外科領域的迅猛發展，腹腔鏡疝修補作為無張力疝修補的一種方式，具有創傷小，恢復快[4-5]，可同時處理對側隱匿疝等優勢，被臨床廣泛應用。目前，腹股溝疝手術不存在“黃金術式”，同樣，腹腔鏡下如何處理腹股溝疝疝囊目前尚無統一標準，本文就腹腔鏡腹股溝疝修補術中疝囊的處理做以下綜述。

1 疝囊高位結扎

1990年美國醫生Ger等[6]首次采用腹腔鏡關閉獵犬的內環口達到疝囊高位結扎效果，標志著疝修補進入腔鏡修補時代。早年的腹腔鏡疝囊高位結扎多采用經腹腔內入路的內環口縫扎法，縫合打結等手術操作均在腹腔內，操作空間小，步驟繁瑣，容易造成輸精管、精索血管損傷，因此腹腔鏡手術僅應用于女孩[7]。1995年Takehara等[8]提出經腹腔外縫扎內環口的理念：在腔鏡監視下，利用疝針在腹膜外潛行分離結扎內環口，體外打結封閉內環口。此種手術方式將操作部位由腹腔內轉移到腹腔外，簡化了手術操作流程，減少了對輸精管、精索血管誤傷，目前小兒腹腔鏡下疝囊高位結扎多采用經腹腔外縫扎內環口法。

1.1 小兒腹股溝疝疝囊高位結扎

小兒腹股溝疝多為斜疝，對于小兒腹股溝疝，國內外一致認為腹腔鏡下單純疝囊高位結扎即可治愈，無需施行修補手術，原因是小兒腹股溝疝是由于胚胎發育過程中鞘突不閉鎖或閉鎖不完全所致，并無腹肌薄弱。小兒腹腔鏡下疝囊高位結扎最大優點是只行疝囊高位結扎，不解剖腹股溝管，不剝離疝囊，避免剝離疝囊過程中造成輸精管及精索血管損傷。Schier[9]統計1993至2000年間，在歐洲三個大學醫學中心進行的933例小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術，發現三個中心的術后復發率分別為2.9%、3.5%和3.5%。姚干[10]統計6100例腹腔鏡下疝囊高位結扎手術病例，術后復發率僅0.67%。與開放手術相比，小兒腹腔鏡下疝囊高位結扎術術后復發率更低。另外，腹腔鏡手術對隱匿疝的診斷和治療更具優勢。隱匿疝由于疝囊較小或鞘突只是部分未閉，體內臟器或組織不能通過未閉鞘突向體表突出，彩超或影像學檢查難以發現，而腔鏡能更好地識別彩超或影像學難以發現鞘突未閉或閉合不全。Ballantyne[11]對小兒單側腹股溝疝的研究發現，對側隱匿疝的發生率在7.7%到11.6%之間。另有國外文獻報道[12]小兒腹腔鏡手術中23.90%～29.20%病人合并有對側隱匿疝。與開放手術相比，腹腔鏡手術能更好的診斷和治療隱匿疝，避免再次手術，減輕患者經濟負擔。

1.2 成人腹股溝疝疝囊高位結扎

腹腔鏡下單純疝囊高位結扎只適用于小兒腹股溝斜疝，不能應用于成人[13]。原因是成人腹股溝疝都存在不同程度腹股溝管前壁或后壁薄弱或缺損，單純疝囊高位結扎不足以預防疝復發，只有在疝囊高位結扎基礎上加強或修補薄弱的腹股溝管才能得到徹底治療[14]。對于成人腹股溝疝疝囊，一般不予腹腔鏡下高位結扎處理[15]。然而，對于巨大腹股溝疝或陰囊疝，腹腔鏡下高位結扎疝囊后再行修補術是否有效，目前尚未定論。有研究表明[16]III腹股溝疝，由于病史長，疝內容物長期摩擦導致疝囊壁增厚，剝離疝囊可能出現輸精管或精索血管損傷，導致術后陰囊血腫、血清腫、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮等并發癥發生，而高位結扎疝囊可降低上述風險[17]。黃俊[18]等人借鑒小兒腹腔鏡下疝囊高位結扎術要點對傳統TAPP術中疝囊處理進行改進：在內環口體表投影處高位結扎疝囊后橫斷并曠置遠端疝囊再行TAPP修補，術后隨訪，無陰囊血腫等并發癥發生。然而，有部分人對成人腹腔鏡下高位結扎處理疝囊的方法產生質疑。賀志寬等人認為[19]疝囊實際上是腹膜的一部分，具有吸收、分泌功能，高位結扎后的遠端疝囊仍有分泌功能，其不斷分泌漿液不能及時排出容易導致疝囊殘端積液。另外高位結扎曠置遠端疝囊，存留在陰囊內的巨大疝囊導致陰囊增大，部分患者仍感墜脹不適，容易給患者造成手術效果不佳的心理陰影[20]。目前，國內外關于成人腔鏡下疝囊高位結扎后再行修補的研究較少，其安全性和有效性還需進一步考證。龔江波[21]在實施成人腹腔鏡闌尾切除和腹腔鏡膽囊切除時探查發現15例隱匿性腹股溝疝，均在實施闌尾或膽囊手術的同時行腹腔鏡下單純疝囊高位結扎處理，術后隨訪24～48個月，無復發。鑒于成人腹股溝疝均存在一定程度上腹股溝管薄弱或缺損，腹腔鏡下單純疝囊高位結扎與成人腹股溝疝的手術原則不相符，是否會術后復發，還需大樣本病例來證明，本人對此手術的合理性提出質疑，不推薦臨床開展。

腹腔鏡下疝囊高位結扎對于小兒腹股溝療疝效確切，對于成人腹股溝疝疝囊，需要進一步行疝囊剝離或橫斷處理，相關研究如下。

2 疝囊剝離

2.1 斜疝疝囊剝離

腹股溝斜疝疝囊由腹壁下動脈外側的腹股溝管深環（內環）突出，被精索內筋膜和提睪肌包繞，向內、向下、向前斜行通過腹股溝管，穿出腹股溝淺環（外環）進入陰囊，進入陰囊后的疝囊常與鞘膜及陰囊被蓋粘連。對于病程短、內環口直徑＜3cm且未墜入陰囊的斜疝疝囊，腹腔鏡下剝離比較容易，將斜疝疝囊從腹股溝管內，自疝囊底部腹膜返折部位完整剝離至內環口后，繼續將疝囊與疝囊后方的精索血管、輸精管剝離至內環口下方約6cm處直至精索腹壁化。理論上講，所有的疝囊都應盡可能完整剝離處理，以免殘留的疝囊壁增加術后血清腫的風險[22]。然而，對于陰囊型腹股溝斜疝，尤其是既往有嵌頓疝病史的患者，由于疝內容物不斷摩擦，加上疝囊周圍炎癥的慢性刺激，疝囊壁較厚并且與精索、周圍組織嚴重粘連，完整剝離疝囊較為困難，強行剝離疝囊創面滲血、滲液較多，容易造成提睪肌血管、精索血管或腹壁下血管小分支損傷，導致術后陰血腫或血清腫[23]。強行剝離疝囊還可能造成髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經部分損傷，導致患者術后慢性疼痛[24]。另外，強行剝離疝囊容易造成輸精管，嚴重時甚至可能導致缺血性睪丸炎、 睪丸萎縮等[25]。

2.2 直疝疝囊剝離

直疝疝囊位于直疝三角區，由于疝囊后方無輸精管和精索結構，完整剝離比較容易。目前的觀點一致認為，腹腔鏡下腹股溝直疝修補，不僅需完整剝離直疝疝囊，還需將較大假性疝囊反向牽拉固定于恥骨疏韌帶或陷窩韌帶上[15]。原因如下：（1）直疝疝囊位于直疝三角內，疝囊頸寬大，并且沒有精索等復雜結構，完全剝離疝囊比較容易，無需額外橫斷或結扎疝囊。（2）腹股溝直疝患者多為老年人，腹肌缺損較大，疝囊剝離余留的假性疝囊往往較大，滲液容易在假性疝囊內聚積導致術后血清腫[26]，尤其是腹股溝缺損3cm以上患者[27]，將假性疝囊固定于恥骨疏韌帶或陷窩韌帶上既能消除腹膜前間隙的空腔又能加固薄弱的腹橫筋膜，降低術后血清腫的發生率[28-29]。

2.3 股疝疝囊剝離

股疝疝囊通過股環，經股管向卵圓窩突出。股管幾乎垂直，疝塊在卵圓窩處向前轉折時形成一銳角，加上股環本身較小，周圍又較多韌帶，股疝一旦形成，容易嵌頓或絞窄。因此，股疝一旦確診，應盡早手術治療。股疝疝囊處理原則與直疝相同，完整剝離較為容易，無需橫斷或高位結扎。若疝囊嵌頓于股環無法回納，松解直疝和股疝之間的髂恥束，可將嵌頓的疝囊回納入腹腔。

3 疝囊橫斷

直疝、股疝疝囊容易完整剝離，一般不予橫斷或高位結扎處理。對于III腹股溝疝、既往嵌頓疝、既往應用疝袋或疝囊局部藥物注射史的患者，疝囊與精索、周圍組織粘連嚴重，適當橫斷疝囊術后血清腫發生率、術后復發率反而更低。李世清[30]在122例III型腹股溝斜疝的TAPP手術中分別采用疝囊剝離和疝囊橫斷處理疝囊，發現疝囊橫斷組術后血清腫、短暫性神經感覺異常發生率均低于疝剝離組。一項針對48433例腹股溝疝手術中疝囊處理的前瞻性研究顯示[31]，術中采用橫斷切除、剝離、高位結扎不同方式處理疝囊，5年后再手術率分別為1.7%、1.7%、2.7%，疝囊橫斷切除與疝囊剝離5年后再手術率相當，但都低于疝囊高位結扎術。

如何界定橫斷疝囊的位置和大小，目前尚未達成共識。王夢橋[32]提出對于疝囊長度≤8cm的患者，完全剝離處理疝囊手術時間短，術后并發癥少，恢復快，對于疝囊長度＞8cm的患者，橫斷處理疝囊能縮短手術時間，降低精索損傷概率。周良弼[33]對54例緊貼內環口處橫斷疝囊和56例靠近外環處橫斷疝囊（距內環口約4.0～5.0cm）的病人對比研究發現，靠近外環口橫斷疝囊組傷口引流量、術后陰囊血腫發生率明顯高于緊貼內環口處橫斷疝囊組，兩組病人在手術時間、術中出血、術后慢性疼痛等方面差異均無統計學意義，由此可見靠近內環口處橫斷疝囊可以一定程度上減少術后血清腫發生。羅亮[34]的研究表明對于疝囊長度＞8cm的老年患者，距內環口下方1～2cm 處橫斷疝囊可縮短手術時間，減少手術副損傷。我們的經驗：橫斷疝囊應在內環口下方1～2cm為宜，疝囊橫斷位置靠上，腹膜缺損大，增加腹膜縫合張力及難度，橫斷位置靠下，需往上剝離過多疝囊，增加手術難度，增加剝離疝囊過程中血清腫、輸精管損傷風險。

2018年陳雙教授在TAPP“七步法”的基礎上簡化其中疝囊剝離步驟，提出將遠端疝囊T型切開橫斷處理[35]。以傳統疝囊剝離對比，T型切開橫斷疝囊有以下幾個方面優點：（1）在疝囊頸上方主動T型切開腹膜能更好暴露疝囊下方精索解剖結構，避免暴露不良造成輸精管和精索血管損傷。（2）T型切開后的腹膜面積更大，腹膜縫合更加容易。（3）簡化手術操作，能避免剝離疝囊時對精索血管、提睪肌血管損傷，減少術后血清腫發生率。（4）T型切開橫斷疝囊可作為疝囊剝離困難時的補救方法。有研究表明[36]T型切開橫斷疝囊能縮短手術時間，降低手術難度，術后復發率低。然而，國內外關于腹腔鏡下疝囊T型切開橫斷的研究較少，其安全性和有效性還需多中心大宗病例研究進一步考證。

4 成人腹腔鏡下疝囊剝離與疝囊橫斷的選擇

疝囊剝離和疝囊橫斷是腹腔鏡下處理疝囊的兩種主要方式，但在剝離和橫斷的選擇上仍存在諸多爭議，目前爭議的焦點在于疝囊剝離與疝囊橫斷的優劣。國內一項疝囊剝離與疝囊橫斷的隨機對照研究顯示[37]：（1）疝囊橫斷組術后血清腫高于疝囊剝離組。（2）疝囊剝離與疝囊橫斷在手術時間、術后住院時間比較、術中出血量、陰囊積液、尿潴留、切口感染等差異無統計學意義。原因如下：（1）疝囊橫斷過程中較多小血管及淋巴管被切斷，殘端疝囊靜脈、淋巴回流受阻，導致組織水腫。（2）橫斷后的殘端疝囊仍具有腹膜的分泌功能，其分泌的漿液無法排出導致血清腫。（3）橫斷后的殘端疝囊由于失去腹膜、疝內容物吸收作用，但仍具分泌功能，其分泌液體大于吸收液體，疝囊殘端分泌、吸收平衡機制遭到破壞，導致殘端積液增多。在另一項研究的結果正好相反[38]，相對于疝囊剝離，橫斷疝囊能明顯縮短手術時間、減少術中出血量，術后血清腫、暫時性神經感覺異常發生率均明顯下降。

2017年，中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組在《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南（2017版）》[20]指出：強行剝離疝囊可能增加血清腫的發生率（4級證據：病例研究，即無對照組的研究），但橫斷曠置過多的疝囊也可能增加血清腫的發生率（3級證據：回顧性對照研究，病例對照研究）。由此可見，無論是橫斷疝囊還是剝離疝囊，都存在血清腫的風險。對于疝囊較大的斜疝，由于疝囊與周圍組織形成緊密的纖維素粘連，術中疝囊剝離困難時，若強行游離疝囊，術后血清腫、手術帶來副損傷發生率更高，此時離斷疝囊可以明顯降低手術的難度，縮短手術時間，減少術后并發癥，適當橫斷疝囊不失為明智之舉。

事實上，每位術者對疝囊剝離和疝囊橫斷兩種疝囊處理方式的熟練程度不同。在疝囊處理方式的選擇上，除了考慮疝囊本身處理的難易程度外，還要考慮術者的自身經驗，但無論選擇何種處理方式，均應仔細操作，徹底止血，避免手術操作帶來血清腫或副損傷。

5 結語

小兒腹股溝疝腹腔鏡下疝囊高位結扎療效確切。成人腹股溝疝疝囊既可腹腔鏡下剝離，也可橫斷。對于股疝、腹股溝直疝、內環口直徑小于3cm腹股溝斜疝疝囊盡可能腹腔鏡下完整剝離。巨大腹股溝斜疝疝囊或術中剝離困難的疝囊，可根據術者自身經驗對疝囊進行橫斷處理。目前，成人腹腔鏡下疝囊處理尚無統一標準，疝囊各種處理方法均有其優勢和不足，未來能否有一種既簡單又有效的處理方法，仍需進一步探索研究。