US-CT/MRI融合成像在肝癌患者超聲引導下射頻消融治療中的應用價值分析

1.河南科技大學臨床醫學院(河南科技大學第一附屬醫院)超聲科(河南 洛陽 471003)

2.河南科技大學臨床醫學院(河南科技大學第一附屬醫院)介入科(河南 洛陽 471003)

3.河南科技大學臨床醫學院(河南科技大學第一附屬醫院)影像科(河南 洛陽 471003)

薛 靜1 杜廷偉2 王運昌1張周龍1 姚俊東1 劉 冰3

肝癌是我國第二大惡性腫瘤，僅次于肺癌[1]。手術治療仍是目前肝癌治療的主要手段，但不少患者就診時已屬中晚期，伴明顯肝硬化，錯失最佳手術時機，需采取非手術治療。射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)有著微創、療效顯著等優點，成為治療肝癌的重要手段[2]。RFA治療肝癌需在影像學引導下進行，超聲(US)因可實時引導、簡便、經濟、安全等優點，成為經皮肝癌消融治療首選的影像引導方法[3]。然而，與CT、MRI相比，超聲對于肝臟腫瘤的顯示能力較差，易受病灶大小、部位、背景回聲等因素影響，部分病灶顯示困難，從而影響消融治療的順利進行[4]。此外，部分病灶常規超聲顯示困難，即便順利進行RFA術也難以判斷消融是否完全。故對于常規超聲顯示困難的肝癌病灶，不適合在超聲引導下行RFA。近年出現的US-CT/MRI融合成像技術，將超聲的實時引導與CT/MRI的高分辨率的優勢進行了結合，彌補了常規超聲的不足，為超聲顯示困難的肝癌病灶行超聲引導下RFA術及療效評價提供了可能[5]。本研究旨在探討US-CT/MRI融合成像在肝癌患者超聲引導下RFA治療中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月至2018年12月在我院擬行超聲引導下RFA術的肝癌患者86例(96個病灶)，均取得穿刺活檢病理證實，或肝增強CT/MRI有典型惡性腫瘤征象，且符合肝腫瘤RFA適應癥者[6]。根據常規超聲能否清晰顯示病灶，將患者分為兩組：超聲顯示困難組34例(38個病灶)和超聲顯示清晰組52例(58個病灶)，兩組基本情況對比無統計學差異(P＞0.05，表1)。本研究獲得倫理委員會批準，所有患者均對研究知情并簽署同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器：采用GE LOGE9超聲診斷儀，凸陣探頭(頻率為1～5MHz)，配置虛擬導航系統和磁定位器等相關組件。RFA設備采用美國RTC公司RF2000射頻消融儀及冷循環電極針。超聲造影劑采用聲諾維(Bracco公司)。CT設備采用GE lightspeed VCT64D多排螺旋CT；MR設備采用西門子Siemens 3.0TIM Trio MR掃描儀。

1.2.2 方法：RFA術前定位：對于常規超聲顯示困難的病灶，于US-CT/MRI融合成像下明確病灶部位和范圍，具體為：選擇可清晰顯示病灶和肝內血管的CT/MRI序列，將其DICOM格式圖像導入超聲診斷儀內，應用內定標法中的一面一點法進行圖像對位融合，融合匹配超聲圖像和CT/MRI圖像。完成融合匹配后，超聲圖像和CT/MRI圖像可在空間上實時對位顯示，參照CT/MRI圖像，在超聲實時圖像上描記病灶位置、范圍，并通過超聲造影檢查進一步確認病灶信息。如果圖像融合匹配未取得成功或即便成功仍不能清楚顯示病灶，則將其剔除。

超聲顯示困難組：應用USCT/MRI融合成像明確病灶位置、范圍之后，若常規超聲可辨別病灶，則于常規超聲引導下行RFA治療，否則在US-CT/MRI融合成像引導下行RFA治療，遵照單針單次或者數次消融之策略，以實現腫瘤的完全覆蓋。RFA術后即時于融合成像下進行超聲造影，以判斷消融區是否將原病灶完全覆蓋。

超聲顯示清楚組：于常規超聲引導下行RFA術，術后即時予以超聲造影，以判斷消融區是否將原病灶完全覆蓋。

根據術前設計實施、完成消融治療后，術中即時進行療效評估，若消融區將原病灶完全覆蓋，則結束治療，若原病灶未被完全覆蓋，則補充消融，直至原病灶完全覆蓋，做好記錄。

1.3 術后療效評估 所有患者均于術后1個月復查增強US-CT/MRI、肝功能等，判斷肝腫瘤是否完全消融。消融不完全：增強US-CT/MRI檢查提示局部殘留有腫瘤；消融完全：增強US-CT/MRI檢查顯示腫瘤完全消融。

1.4 統計學處理 使用SPSS20.0軟件處理數據。定量資料描述為(±s)，組間對比用獨立樣本t檢驗；定性資料描述為例(%)，用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

超聲顯示困難組：34例患者(38個病灶)，均獲得病灶對位成功，其中18個病灶采取CT對位，20個病灶采取MRI對位，圖像對位時間4～14(5.7±2.5)min。于USCT/MRI融合成像下，2個病灶仍未能清晰顯示，其中1個病灶部位在隔頂為肺氣所遮擋，1個病灶對應位置顯示等回聲，超聲造影亦未能明確呈現異常灌注的病灶，此2個病灶(2例患者)最終被剔除，US-CT/MRI融合成像病灶定位成功率為94.74%(36/38)。最終，僅32例患者(36個病灶)于US-CT/MRI融合成像下完成RFA術。

超聲顯示困難組36個病灶中，其中19個于常規超聲引導下進行穿刺，9個于導航引導下進行穿刺，8個于超聲造影下進行穿刺。病灶RFA術后，即時超聲造影發現，12個病灶未取得完全消融，經過補充消融最終實現病灶完全覆蓋，補充消融率為33.33%(12/36)。術后1個月復查，仍有2個病灶未獲得完全消融。

超聲顯示清楚組52例患者(58個病灶)經RFA術，術中即時超聲造影發現，5個病灶未完全覆蓋，經補充消融，均獲得完全消融，補充消融率為8.62%(5/58)。術后1個月復查，仍有1個病灶未取得完全消融。

表1 兩組基本情況對比

表2 兩組術中補充消融率及術后完全消融率對比

圖1-6 患者，女，原發性肝癌，行RFA治療。圖1 術前常規超聲無法清晰顯示目標病灶；圖2 術前CT圖像顯示病灶處在S8(如紅色箭頭所示)；圖3-4 US-CT融合成像，根據CT圖像病灶標記位置，系統自動顯示US圖像相應虛擬部位(綠色標記)；圖5 US-CT融合圖像引導下行RFA治療；圖6 術后1個月增強CT復查顯示消融完全(綠色箭頭)。

超聲顯示困難組術中補充消融率明顯高于超聲顯示清晰組(P＜0.05)，兩組術后完全消融率對比無統計學差異(P＞0.05)。見表2。兩組術中均無相關并發癥。術前22例甲胎蛋白升高者(≥20ng/ml)，術后1個月甲胎蛋白水平均恢復正常。典型病例，見圖1-6。

3 討 論

超聲引導下RFA術以其可實時引導、簡便、安全、療效顯著等優點，逐漸成為醫生及患者青睞的肝癌治療手段。然而，常規超聲檢測肝臟病灶的敏感度、特異度均較低，即便是經驗豐富的醫師也僅能探測到不超過80%的直徑在1cm左右的病灶，因而對于部分病灶顯示困難[7]。國內研究報道，常規超聲僅可探測57%的病灶[8]。常規超聲難以清楚顯示部分肝癌病灶可能與以下原因有關：肝硬化背景致使肝內回聲雜亂，使得病灶顯示不清晰；病灶處在隔頂，易為氣體或肋骨所遮擋；病灶呈現等回聲，和周圍肝組織不存在明顯差別；病灶直徑太小，這些因素均可能導致喪失行RFA治療的機會。

US-CT/MRI融合成像將超聲可實時引導的特性和CT/MRI的高分辨率進行了組合，有效提高常規超聲對病灶的顯示能力，對疑難病灶的檢出有著明顯優勢。研究報道，對于常規超聲無法顯示的肝臟病灶，US-CT/MRI融合成像的檢出率達78.7%，明顯高于常規超聲造影的36.2%[9]。本研究顯示，US-CT/MRI融合成像下病灶成功定位率為94.74%(36/38)，與既往報道[10]接近。US-CT/MRI融合成像充分發揮了超聲與CT/MRI兩類影像手段的優勢，使病灶檢出率得到提高，并可提供更為豐富的病灶信息，有助于病灶定位，為常規超聲顯示困難的肝臟病灶行超聲引導下RFA治療創造了可能。

近些年來，US-CT/MRI融合成像在超聲顯示困難的肝臟病灶治療上已取得初步應用。既往研究不僅表明US-CT/MRI融合成像不僅能夠提高常規超聲顯示困難病灶的檢出率，且體現出融合成像在肝癌RFA術中引導和術后療效評估上的重要價值[11]。故本研究針對超聲顯示困難的病灶，應用融合成像技術引導下行RFA，既提高了對于此類病灶的顯示能力，又很好地對病灶是否獲得完全消融進行了療效評估。RFA術后，肝臟病灶常顯得模糊不清，常規超聲難以判斷原發灶是否完全被覆蓋，尤其是常規超聲顯示困難的病灶，即時評估的困難程度更大，而應用融合成像在RFA術后仍可較準確地判斷病灶所處位置和范圍，利用超聲造影可對病灶是否取得完全覆蓋加以判斷。故本研究中超聲顯示困難組的術后完全消融率與超聲顯示清晰組無明顯差異。此外，常規超聲顯示困難病灶應用融合成像技術，可更精確地判斷消融范圍，故術中常需進行補充消融來追求病灶的完全覆蓋。在本研究中，共2例(2個病灶)術后1個月時病灶未獲得完全消融，1例屬于超聲顯示困難組，其術中即時評估顯示病灶完全覆蓋，但可能由于圖像匹配過程中存在誤差，使得病灶邊緣未能完全消融；1例屬于超聲顯示清楚組，該病灶與血管相鄰，可能與消融范圍受限制有關。

綜上所述，US-CT/MRI融合成像不但可提高常規超聲顯示困難肝癌病灶的檢出率，還能夠在RFA治療中引導消融和進行即時療效評價，獲得與超聲顯示清楚病灶相當的術后消融效果，有望成為肝癌消融治療的重要影像學引導手段，應用前景良好。