MR肩關節造影對肩袖損傷手術治療的指導作用

河南省新鄉市第一人民醫院骨二科(河南 新鄉 453000)

郭慶華 楊 勇 李 京 陳志輝 肖 輝 賀占坤

肩袖損傷為人體肩峰以下部位受到外傷或者撞擊導致該部位關節出現部分或者完全性撕裂損傷，部分撕裂損傷未經及時處理甚至會進程為完全撕裂損傷[1]。此類患者傷后修復困難，導致患者肩關節功能障礙以及疼痛發生，所以該類患者傷后及時診斷與治療對于改善患者病情和生活質量意義重大[2]。臨床上用來診斷肩袖損傷技術有磁共振(MRI)、高頻超聲以及MR肩關節造影，高頻超聲由于其檢查方便迅速等原因使其在臨床上應用較多，關于肩袖損傷診斷價值探究相關研究較多。但是臨床上對于MR肩關節造影相關研究尤其是其對肩袖損傷手術治療指導意義相關研究較少[3-4]。本研究對我院自2014年至2018年收治肩袖損傷患者資料予以回顧性分析，比較了MRI和MR肩關節造影在肩袖損傷診斷價值差異，明確MR肩關節造影在患者手術治療方面指導作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年8月～2018年8月期間收治66例肩袖損傷患者資料。納入標準：①患者有相關肩部疼痛癥狀，且肩部功能存在障礙；②患者近期肩部受到撞擊或者有受傷史；③患者接受任意以下試驗且結果顯示為陽性，試驗內容有疼痛弧征、撞擊實驗、盂肱關節內摩擦音、肩墜落試驗；④術前接受MR或MR肩關節造影兩種檢查；⑤患者檢查后需在關節鏡下進行手術；⑥患者各項資料完整無缺失。排除標準：①肩部并發腫瘤；②過去肩部曾接受手術；③肩關節炎癥為感染性或者風濕性患者；④術前接受MRI或者MR肩關節造影一種檢查。依據患者檢查方式不同將使用MRI和MR肩關節造影檢查患者納入MRI組(n=32)和MR造影組(n=34)，隨后所有患者使用在關節鏡進一步確認并進行手術。MRI組患者中男16例，女16例；年齡21～66歲，平均(45.53±4.32)歲，病程3d～16個月，平均(8.33±1.95)個月；損傷位置：左肩和右肩分別10例和22例。MR造影組患者中男19例，女15例；年齡20～68歲，平均(45.69±4.54)歲，病程5d～17個月，平均(8.48±2.04)個月；損傷位置；左肩和右肩分別15例和19例。兩組患者各項一般資料進行比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 患者檢查儀器為配備21cm線圈、Symphony型號1.5T超導型磁共振掃描儀，患者取仰臥位，肘部墊上毛巾，雙手垂于兩側。

1.2.1 MRI檢查：掃描軸面、斜冠狀和矢狀面，斜冠狀面與矢狀面掃描范圍為肩胛下肌到小圓肌和岡下肌位置，肱骨大結節到肩胛體部位置，斜冠狀面掃描線要求與肩胛骨垂直方向，而以與斜冠狀面垂直位置作為斜矢狀面。相關掃描參數為層厚與層距為3.5mm和0.4mm，矩陣為256×256，視野為16cm×16cm。

1.2.2 MR肩關節造影：在患者受傷肩袖關節盂輕輕外旋后予以消毒，透視指導下在肱骨頭內側上部位置間隙處使用注射器進行穿刺操作，保證經過稀釋對比劑12～15ml經由關節內腔注入，隨后患者活動損傷側肩關節0.5h開始進行MR相關掃描，相關參數設定與MRI相同。

1.2.3 關節鏡檢查及手術：患者予以氣管插管麻醉，側臥使損傷一側關節朝上，向外偏倚30°，進行合適牽引操作后通過后路找到肩峰下間隙，使用鈍性穿刺錐進行關節腔穿刺，隨后注入50ml生理鹽水，將穿刺錐拔出后將關節鏡插入，隨后判斷肩袖損傷類型，并將其作為金標準判斷MRI與MR肩關節造影結果診斷價值。其后結合關節鏡檢查結果與之前影像學檢查結果進行手術。

1.3 觀察指標 分析MRI與MR肩關節造影影像學表現，比較兩種方式肩袖損傷類型，兩種方式

表1 兩種方式肩袖損傷類型比較

表2 兩種方式診斷肩袖損傷診斷價值比較

表3 兩種檢查方式手術前后患者關節功能評分比較

圖1 岡上肌腱全層撕裂MRI斜冠狀面影像圖；圖2 岡上肌腱全層撕裂MRI斜矢狀面影像圖；圖3 岡上肌腱全層撕裂MR肩關節造影斜冠狀面影像圖；圖4岡上肌腱全層撕裂MR肩關節造影斜矢狀面影像圖。

診斷肩袖損傷診斷價值，兩種方式手術前后患者關節功能評分。

1.4 評價標準 MRI與MR肩關節造影結果由2位專業影像學醫師進行閱片診斷，兩位醫師意見相符時為閱片有效，隨后以關節鏡檢查診斷結果為金標準進行診斷結果比較。醫師閱片內容主要有肩袖信號、形狀、界線、肩袖附近結構情況。MRI診斷[5]：完全撕裂損傷：PDWI掃描顯示在岡上肌腱整個層面可見高信號；部分撕裂損傷：PDWI掃描顯示在岡上肌腱側面位置高信號尚未貫穿整個肌腱層面。MR肩關節造影[6]：完全撕裂損傷：貫穿整個肩袖肌腱壓脂T1WI圖像顯示為高信號，三角肌下和肩峰下部滑囊存在對比劑同時形態顯示為異常。肩袖損傷類型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型分別為撕裂口大且肌腱出現短縮癥狀，撕裂口大且肌腱未出現短縮癥狀，沒有撕裂口且肌腱出現腫脹癥狀，內層關節面出現撕裂，外層滑膜面出現撕裂以及肌腱內部撕裂，其中Ⅰ～Ⅲ型、Ⅳ～Ⅵ型分別為完全撕裂損傷與部分撕裂損傷。

關節功能損傷：使用美國肩肘外科醫師評分(ASES)以及肩關節Constant-Murley功能評分在手術前后進行評分評估患者關節功能損傷。

1.5 統計學方法 本研究使用SPSS20.0軟件進行數據處理，計量資料使用t檢驗進行比較，表示為(±s)，計數資料表示為例(%)，使用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 MRI與MR肩關節造影影像學表現分析 MRI影像學表現：肩袖完全損傷：岡上肌腱全層撕裂損傷外形顯示不規則，全層顯示為T2WI高信號，部分位置在肌腱連接點位置有回縮現象，肩峰下滑囊內與盂肱關節內部有積液存在；肩袖部分損傷：肩關節側邊外形顯示出變細、變粗與不規則形狀，關節側面T2WI高信號尚未貫穿整個肌腱。

MR肩關節造影影像學表現：肩袖完全損傷：肌腱全層有對比劑充盈，條形充盈對比劑出現在肩峰下滑囊內部；肩袖部分損傷：關節側面積聚有對比劑，部分關節位置顯示有磨損情況發生，但是磨損沒有遍布肌腱全層，在滑囊內沒有對比劑充盈發。見圖1-4。

2.2 兩種方式肩袖損傷類型比較 MRI組診斷肩袖損傷Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型分別為4例(12.50%)、6例(18.75%)、8例(25.00%)、9例(28.13%)、3例(9.38%)和2例(6.25%)，以關節鏡結果為金標準，MRI組漏診肩袖損傷Ⅱ型和Ⅳ型各1例，Ⅲ型3例，誤診Ⅲ型和Ⅵ型各2例；MR造影組診斷肩袖損傷Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型分別為5例(15.63%)、6例(18.75%)、8例(25.00%)、11例(34.38%)、3例(9.38%)、1例(3.13%)，以關節鏡結果為金標準，MRI組漏診肩袖損傷Ⅳ型1例，誤診型1例，見表1。

2.3 兩種方式診斷肩袖損傷診斷價值比較 以關節鏡檢查結果作為金標準，MRI診斷肩袖損傷靈敏度、特異度、準確度分別為84.62%、33.33%和75.00%，MR造影診斷肩袖損傷靈敏度、特異度、準確度分別為96.88%、50.00%和94.12%，兩組間僅準確性之間比較具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.4 兩種檢查方式手術前后患者關節功能評分比較 兩組患者術后ASES和Constant-Murley功能評分較術前顯著改善(P＜0.05)，術后MR造影組患者ASES和Constant-Murley功能評分改善明顯優于MRI組患者(P＜0.05)，見表3。

3 討 論

肩袖損傷為岡下肌、肩胛下肌肌腱、岡上肌腱以及小圓肌等肌肉群組成肩袖出現損傷，完全撕裂一般始發于岡上肌腱位置，而發生于肩袖其他肌群則比較少見，這是因為岡上肌腱處于肩膀上力量交匯位置，受到損傷機率較大，所以一般會在岡上肌腱位置表現出疼痛癥狀[7-8]。臨床上一般將關節鏡作為肩袖損傷診斷金標準，但是其檢查會給患者帶來一定傷害，且僅進行診斷檢測支出較高且對技術要求較為嚴格，導致肩袖損傷診斷使用關節鏡應用受限[9]。

肩袖損傷程度與形態不同導致患者在后期進行治療方式存在差異，MRI為無創影像學檢查，可對肩袖損傷結構以及病變位置予以準確顯示，為檢查肩袖損傷常用方式[10]。MRI檢查未損傷肩袖肌腱顯示低信號，損傷肌腱壓脂PDWI序列在肌腱全層或者部分出現高信號，損傷部位高信號主要是由于損傷位置由于缺血導致受傷組織遠端結構出現明顯肉芽組織，而近端結構則有軟骨細胞出現，導致肩袖損傷出現高信號影[11]。MR肩關節造影顯示肌腱全層有對比劑充盈，條形充盈對比劑出現在肩峰下滑囊內部；肩袖部分損傷可見關節側面積聚有對比劑，部分關節位置顯示有磨損情況發生，但是磨損沒有遍布肌腱全層，在滑囊內沒有對比劑充盈發生，與石俊嶺等[12]研究中MR肩關節造影影像學結果相似。

本研究中納入研究患者在進行MRI與MR肩關節造影后指定相關手術方案，隨后均選取關節鏡進行手術，術中再次檢查患者肩袖損傷類型，以此為金標準發現，MRI組診斷肩袖損傷漏診肩袖損傷Ⅱ型和Ⅳ型各1例，Ⅲ型3例，誤診Ⅲ型和Ⅵ型各2例，MRI診斷肩袖損傷靈敏度、特異度、準確度分別為84.62%、33.33%和75.00%，可能是由于MRI診斷對于撕裂傷口尺寸較小難以診斷，不同類型肩袖損傷傷口貫穿整個肌腱全層，其形狀多表示為不規則、斜線與鋸齒等現狀，掃描層面與傷口相交使其顯示不清，致使出現類型診斷錯誤甚至漏診，同時隨著病程延長，傷口處會出現瘢痕增生與修復導致患者檢查信號不佳。MR造影組漏診肩袖損傷Ⅳ型1例，誤診型1例。MR造影診斷肩袖損傷靈敏度、特異度、準確度分別為96.88%、50.00%和94.12%，MRI與MR造影僅準確性之間比較具有統計學意義，其原因可能為MR肩關節造影造影劑可在關節腔內均勻分布，改善了肩關節周圍結構與韌帶對比情況，同時肌腱損傷組織與撕裂部位纖維中也可使造影劑進入，使肩袖損傷診斷正確率顯著改善[13]。王海波等[14]研究中結果顯示MR關節造影診斷Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型肩袖損傷敏感度、特異度與準確度均明顯優于MRI，且MR關節造影與關節鏡結果一致性較好，其研究認為兩者診斷Ⅲ、Ⅵ和Ⅴ型診斷價值無差異。本研究中兩種方式僅在準確性上差異顯著，其可能是由于本研究中納入研究患者例數較少，同時本研究僅進行整體診斷上診斷價值比較，未對不同類型肩袖損傷診斷價值進行比較。本研究中患者接受影像學檢查后制定手術方案，MR肩關節造影結果指導下制定手術方案，可對切口位置尺寸等進行確定，保證手術正常進行，其后結果顯示MR造影組患者術后ASES和Constant-Murley功能評分改善明顯優于MRI組患者，提示MR造影給予患者手術治療指導作用更大，使患者術后肩關節功能改善更顯著，與鄭廣超等[15]研究結論相符。

綜上，MR肩關節造影用于肩袖損傷診斷中診斷價值更佳，清楚顯示各種損傷類型，可以在肩袖損傷手術前進行科學有效診斷，對于患者手術具有重要指導作用。