67例青少年肌陣攣臨床與VEEG的局灶性特征分析

陳晶貞 朱仁敬 苗佳音 陳星宇 鄭維紅 田 堃

廈門大學附屬中山醫院(福建醫科大學教學醫院)，福建 廈門 361004

青少年肌陣攣性癲癇(juvenile myoclonic epilepsy，JME)是特發性全面癲癇中最常見的類型，占癲癇的2.8%～11.9%[1]。JME主要在兒童和青春期發病，典型臨床表現是肌陣攣發作(myoclonus，MJ)，可合并全面強直-陣攣發作(generalized tonic-clonic seizure，GTCS)或失神發作(absence，Abs)，典型EEG為廣泛性多棘波及多棘慢復合波陣發[2]。但隨著對JME臨床表現、EEG特點和治療的不斷深入，其臨床及EEG的局灶性特征越來越常見。本文回顧性分析67例JME患者的臨床及長程視頻腦電圖(VEEG)資料，總結分析其局灶性特征，為JME診治提供參考。

1 臨床資料

1．1一般資料收集2013-01—2019-01廈門大學附屬中山醫院就診的67例JME患者，診斷均符合2011年專家共識通過的JME診斷標準[2]：(1)發生于覺醒期的無意識障礙的肌陣攣；(2)發作間期EEG示廣泛性棘慢波或多棘慢波發放；(3)發病年齡6～25歲。67例入組患者中男36例，女31例；年齡10～42歲，平均20.5歲；起病年齡8～25歲，平均14.6歲；病程1個月～20 a，平均14.6 a。統計67例患者癲癇發作的誘發因素：玩手機、電腦等電子產品8例(11.94%)，睡眠不足7例(10.45%)，勞累或壓力4例(5.97%)，專注思考2例(2.98%)，發熱1例(1.49%)，阿托品散瞳1例(1.49%)，其余44例未發現明顯誘因。67例患者中，多于覺醒后發作者21例(31.34%)，僅4例(5.97%)在睡眠中易發作，其余患者發作時間無特殊規律。

1．2臨床表現本組患者中9例(13.43%)發作前有先兆，包括頭暈、胸悶及大腦空白感等，其中2例有視覺先兆，分別表現為視物模糊及閃光感。67例患者均有MJ發作，其中單純MJ發作6例(8.95%)，MJ+GTCS 51例(76.12%)，MJ+GTCS+Abs 10例(14.92%)，未發現MJ+Abs病例。

67例患者的MJ發作中8例(8/67，11.94%)為單側肢體抖動；61例患者的GTCS中8例(8/61，13.11%)發作過程中出現不對稱/局灶性體征，表現為頭頸向一側偏斜、一側上肢屈曲上舉等。

1．3VEEG檢查67例患者均行24小時VEEG檢查，2例出現合眼敏感，13例出現光陣發反應，2例出現光驚厥反應，表現為MJ或GTCS。所有患者發作間期均發現廣泛性多棘慢復合波/棘慢復合波(poly spike and wave/spike and wave，PSW/SW)，61例(91.04%)患者的放電頻率3.5～6 Hz，其余6例(8.95%)患者放電頻率2.5～3.5 Hz，未發現<2.5 Hz病例。

發作間期EEG共30例(44.7%)患者表現為不對稱或局灶性EEG。27例次(27/30，90%)表現為廣泛性PSW/SW不對稱，其中20例次表現為一側或雙側額區(多)棘慢波電壓較高或略早于廣泛性PSW/SW(圖1)，只有1例為雙側頂、枕區放電較著。21例次(21/30，70%)棘波、棘慢波限局在額區(圖2)，另有顳區局灶性放電3例次，頂、枕區2例次。

67例患者的發作期VEEG共47次MJ發作，12次GTCS發作，1次MS發作。47次MJ發作中22次(22/47，46.80%)為單側上肢抖動(圖3)；12次GTCS中有8次(8/12，66.67%)出現局灶性癥狀，如局灶性肌陣攣、頭眼向一側偏轉或肢體非對稱強直陣攣等。

1．4誤診、治療及隨訪情況67例患者中9例(13.43%)誤診為局灶性發作并服用奧卡西平或卡馬西平，1例誤診為肌張力障礙服用氟哌啶醇。女性患者給予左乙拉西坦或托吡酯，男性患者給予丙戊酸鈉、左乙拉西坦或托吡酯，氯硝西泮作為輔助用藥。48例患者隨訪1～5 a，37例單藥治療無發作，11例兩種藥物聯合治療后無發作。31例首診患者在服藥后1～2 a內均復查長程視頻腦電圖，20例(20/31，64.52%)發作間期EEG出現不對稱性PSW/SW或局灶異常。

2 討論

JME發病高峰年齡為12～18歲，男女發病率均等[3]，本組患者起病年齡8～25歲，平均14.6歲，男女比例約1.2：1。JME除光敏性、合眼敏感性外還有兩種特殊誘因：言語誘發的舌、面、下頜肌陣攣以及認知活動誘發的MJ[4]。本組67例患者中，2例出現合眼敏感，13例(19.40%)出現光陣發反應，2例出現光驚厥反應，2例專注思考可誘發MJ，未發現言語誘發的舌、面、下頜肌陣攣病例。VOLLMAR及BARTOLINI等[5-6]對JME患者的功能磁共振及經顱磁刺激研究發現，閱讀、計算、繪圖、下棋等高需求的認知活動通過JME患者過度興奮的運動回路來激活運動系統，誘發肌陣攣抽動。

圖1 30歲男性患者睡眠期VEEG，B為發作間期廣泛性高波幅2.5～3.5 Hz多棘慢波陣發且雙側額區電壓較高；A為額區局灶性棘慢波較廣泛性多棘慢波早0.5 s發放Figure 1 VEEG of 30-year-old male patient during sleep．(B) Bilateral synchronous polyspike-and-slow-wave discharges with higher amplitude in frontal area．(A) Focal frontal discharges onset 0.5s earlier

圖2 25歲女性患者睡眠期VEEG，A為發作間期廣泛性高波幅2.5～3.5 Hz棘慢波陣發；B、C分別為右側及雙側額區棘慢波散發Figure 2 VEEG of 25-year-old female patient during sleep．(A) Bilateral synchronous polyspike-and-slow-wave discharges．(B，C) Focal epileptiform discharges captured at F3 and F4 electrodes on 24h EEG of the same patient

圖3 24歲男性患者清醒期VEEG，A為肌陣攣發作患者右上肢快速抖動兩下，同期EEG示廣泛性高波幅3.5～6 Hz棘慢波、多棘慢波陣發約1.5 s；B為發作間期右側額、額中線區棘波散發Figure 3 VEEG of 24-year-old male patient in awake state．(A) The patent's right upper limb rapidly twitched twice while EEG showed generalized polyspike-and-slow-wave discharges．(B) Focal spike waves at F4 and Fpz electrodes

無意識障礙的MJ是診斷JME的必須條件，發作特點是快速的、雙側對稱的、同步無節律的肌肉收縮，常見于雙上肢，也可為一側，本組患者均有MJ發作。GENTON等[7]認為JME患者中80%～95%有GTCS發作，10%～18%有Abs發作，且Abs提示預后不良[8]。本組患者91.0%有GTCS發作，14.9%有Abs發作，與文獻報道一致。JAYALAKSHMI等[9]統計了226例JME，發現10.9%的MJ及10%的GTCS存在發作不對稱，且在VEEG監測中局灶性癥狀發現率高達46%。本研究采集的67例患者病史中，11.94%的MJ存在一側或不對稱肌陣攣抽動，13.11%的CTCS在發作過程中出現不對稱體征，表現為口眼或頭頸向一側偏斜；24小時VEEG共監測到47次MJ及12次GTCS，發現46.80%的MJ及66.67%的GTCS出現不對稱或及局灶癥狀如，頭眼向一側偏轉、局灶性肌陣攣及4字征等。長程VEEG雖然提高了JME患者臨床局灶性特征的陽性率，但結合發作期EEG對于分辨JME發作類型、避免誤診為局灶性癲癇發作很有意義。

JME的發作間期EEG特點為廣泛性棘慢波或多棘慢波發放，近年國外研究認為發作間期EEG的局灶性異常比例高達30%～55%[10-11]。本組67例患者的首次24小時VEEG統計發現，發作間期中的不對稱及局灶性EEG共占44.7%。其中，90%表現為廣泛性PSW/SW不對稱，70%表現為額區局灶性放電，與文獻[12]報道一致。TEZER等[13]發現IGE患者的局灶性放電與服用抗癲癇藥物有關，本組31例首診患者在服藥后2 a內復查長程視頻腦電圖，不對稱性PSW/SW及局灶異常比例增加至64.52%，可印證該觀點。JAYALAKSHMI等[9]認為EEG局灶性異常系廣泛性放電未完全顯示出來，同時存在藥物控制因素的影響，且EEG局灶性異常意味著預后不良。但JAPARIDZE等[14]分析了168例JME及青少年失神患者，對比首診與服藥后EEG局灶性異常的比例，發現兩者無顯著差異，并認為EEG局灶性特征與預后無關。因此，由于各項研究結果的不一致，EEG局灶性特征與抗癲癇藥物的應用、JME預后的關系尚存在爭議[15]。SENVIRATNE及ARNTSEN等[16-17]研究發現EEG廣泛性放電的頻率越快、持續時間越長(>3 s)提示預后越差。因此，JME的EEG廣泛性PSW/SW特點、局灶性特征與疾病預后的相關性需更多大樣本的研究證實。

臨床及EEG的不對稱或局灶性特征常導致JME被誤診為局灶性發作。本研究中13.43%的JME曾被誤診局灶性發作。SENEVIRATNE等[10]報道既往7個回顧性研究誤診率高達5.3%～52.4%，有學者統計75例成年期確診的JME發現，43例有誤診經歷，誤診原因中32.5%為醫生未能判斷MJ表現，30.2%為EEG檢查陰性或出現局灶性改變[18]。

目前國際抗癲癇聯盟定義全面性發作為“兩側半球網絡中的某一點迅速擴布至雙側網絡包括皮質及皮質下結構”，但網絡內限局性起源的部位及機制尚有爭議。越來越多的證據支持皮質灶理論[10，19]：廣泛性棘慢波起源于額葉皮質或軀體感覺皮質口周區起源，迅速泛化通過丘腦皮質回路的陣發性震蕩使皮質和丘腦相互驅動迅速擴布至雙側。對JME患者的神經影像學、彌散張量圖及磁共振波譜分析等研究均證實了JME患者存在丘腦額葉網絡異常[20-22]。國外學者認為這些關于JME發病網絡機制的研究支持了JME臨床及EEG出現局灶性特征的可能。掌握JME基本特點的同時警惕其臨床及EEG的局灶性特征，有利于臨床醫生及時作出正確診斷。