大病保險對低收入者公平性問題探索

江樂盛　何林郁

摘要：低收入者罹患大病容易造成“因病致貧、因病返貧”。大病保險的公平性對于低收入者化解健康風險具有特殊意義。目前，大病保險仍存在保障效率低下、政策信息更新不及時、封頂線與起付線設置不合理以及低收入者訴求未受關注等問題，應著力提高大病保險的保障效率，促進大數據與大病保險融合，優化保險支付設置，回應低收入者合理關切。從公平基礎上，發揮大病保險對低收入者的醫療保障功能。

關鍵詞：大病保險 ?低收入者 ?公平性 ?封頂線 ?起付線

一、大病保險的發展現狀

（一）大病保險的制度保障

2012年8月24日，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會六部門聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。根據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號），為提高城鄉居民大病保障，建立更為完善的醫療保障體系。隨著我國全民醫保體系的初步建立，人民看病就醫有了基本保障，但目前醫療保障水平較低、保障范圍有限，人民群眾對大病醫療費用仍然感到難以承受，期望大病保險能夠發揮更大的保障功能。

（二）大病保險的發展現狀

大病保險建立的初衷是解決居民“看病難、看病貴”問題，主要針對人群為城鎮居民醫保，新農合的參保人。經過近年來的不斷發展，大病保險得到進一步完善。各地方政府依據各地實際情況在政策上進行了調整，使得大病保險政策更符合患者的實際需求。隨著國民可支配收入的不斷提升，民眾的醫療保健意識也有了較大提高，醫療費用支出也隨之不斷增長?，F階段，隨著大病保險政策不斷完善，醫療費用報銷水平顯著提高，保險覆蓋面得到進一步擴大。但仍存在一些問題，主要表現在：首先，全國醫保財政收入增長面臨較大困難。大病保險基金過于依賴財政補貼，盡管國家不斷增加財政投入，但仍杯水車薪。學界普遍認為，大病保險籌資機制尚不完善，制度可持續性面臨挑戰[1]。雖然部分政府委托商業保險機構代辦，但合作不深入、問題頻出。其次，各地方政府政策不一，地區之間互通性差，保障力度很大程度由當地財政決定，異地報銷依然存在困難。再次，大病保險資金利用不合理，相關政策更新不及時?；颊呔歪t過程中部分醫療項目排除在報銷范圍外，醫保目錄更新不及時，醫療保障的公平性欠缺。

二、低收入者與公平性

（一）低收入者含義

據中國統計年鑒，全國居民按收入五等份分組中的中間偏下戶（五等份分組為低收入戶、中間偏下戶、中間收入戶、中間偏上戶和高收入戶），低收入者占比為總人數的20%，2018年可支配收入為14360.5元，占全國人均可支配收入的一半。低收入者由于大病保險對低保戶的救助政策不納入低收入者考慮范圍。低收入人群多為低學歷、低勞動技能、年齡相對偏大的人，惡劣的環境又導致他們罹患各種疾病的風險更高。這類人在醫療支出方面更容易猶豫，相比于有國家幫扶的貧困戶與有能力支付醫療費用的人群來講，他們受到的醫療服務更少，特別是遇到一些重大疾病時，往往會放棄治療而得不到相關醫療服務。由于醫療保健支出的大幅度減少，由小病演變成大病的概率上升，甚至一人罹患多種大病。因此，低收入者患大病風險更高、后果更嚴重，對大病保險的醫療保障需求更為迫切。

（二）公平性含義

經濟公平中有三種公平：機會公平、過程公平、結果公平。大病保險的機會公平，并非單純依靠個人力量如繳納保費多少來確定其獲取相應的醫療保障。在保險繳費同等條件下，政府機關單位成員因享受相關福利，在醫療費用報銷方面往往要高于其他社會成員;其他群體根據實際醫療情況報銷有多有少。這部分人因職業的特殊性而出現高額報銷，從政策來看是具有均等性質的，總體上是公平的。在過程公平上，由于一些漏洞的存在，可能達不到相關要求。而結果公平同樣難以完全實現。因為大病保險的目標是給居民解決大病風險的，本身就是為大病患者準備的。而不同患者由于個體免疫狀態差異、病情嚴重程度不一，加上經濟狀況千差萬別，從大病保險得到的醫療救助與其繳納的保費并不具有一致性。因此，大病保險所需的公平，應顧及到弱勢群體對醫療衛生資源的平等享有，并非要求所有參保者追求平均主義，而是實現大病治療所需、人人看得起大病的目標。

三、大病保險對低收入者公平性存在的問題

（一）大病保險保障效率低下

在大病保險的管理中，政府責任邊界不清，監管乏力等問題存在，各地方政府與保險機構并未建立起有效的談判溝通機制，造成信息溝通不順暢。因此，尚未建立起高效的治理體系是大病保險制度運行的重要缺陷。政府只有在政策制度化、科學監管、以及評估考核等事前、事中和事后等全過程明確自身責任，才能促進和推動商業保險公司在政策運行中發揮優勢，讓患者少跑腿，提高保障效率[2]?，F階段，大病保險更多的是一種平均化的保障方案，不以患者收入、身份、年齡等特征給予差異化支付。在相同報銷條件下，低收入患者因自付的醫療費用高昂，容易出現“因病致貧、因病返貧”，而高收入的家庭則基本上不會產生明顯影響。另外，我國以個人的醫療費用支出為標準，而不以家庭為單位來計算。當個人醫療費用支出未超出家庭可承受范圍，但家庭內多人皆有醫療費用支出時，中低收入家庭可能陷入災難性醫療支出，而達不到大病保險的保障標準。諸如此類，導致更多需要保障的患者得不到醫保報銷，影響大病保險對低收入者的保障效率。

（二）大病保險信息更新不及時

因政策信息更新不及時，部分醫療項目與藥品不在報銷范圍內，造成低收入患者為節省醫療費而影響治療效果。各地信息分享不及時，承辦大病保險的商業保險機構與各地區醫保人員難以得到參保人員的相關信息，在處理費用補償事務中難以滿足現階段的工作要求。此外，數據更新的滯后也導致了大病保險資金調用的不合理，如在資金充足的情況下，未能及時提升醫療保障水平。信息更新的不及時，甚至導致上級機構難以及時發現在醫療費用方面出現的道德風險，造成醫?；鹛澘?。

（三）大病保險封頂線與起付線設置不合理

在現實中，往往存在大病補償金分布向高收入人群傾斜，富人有條件享受更多的醫療資源，對醫療資源的利用更多，花費的醫療費用更多。受大病保險高起付線與封頂線的限制，客觀上加重了低收入者的醫療負擔，甚至造成患者放棄治療。封頂線的存在使超出的費用無法報銷，增加了患者的經濟負擔，特別是在低收入者患有多種大病的情況下無法報銷的費用會更多，經濟壓力更大。目前我國由商保機構承辦的多種大病保險中有近一半沒有封頂線，而其余部分，地區設置了嚴格的封頂線。大病所產生的醫療費用高昂，患者難以承受。封頂線的存在無疑削減了大病保險對低收入者的保障力度。而不同收入者由于個體經濟可承受能力不同，對封頂線與起付線接受程度不一，因此不能滿足患者的實際需求，單一標準的劃分不夠合理。

（四）大病保險未充分考慮低收入者訴求

在大病保險運行中，城鄉大病醫保補償后仍存在不公平現象。據統計，大病患者收入基尼系數大于0.4，收入差距較大。同時醫療總費用在不同收入人群間不均勻分布，雖然發生醫療費用后基尼系數小于標準，不公平程度較小。但基尼系數普遍偏小，可以說醫療費用分布不公平，高收入人群醫療費用多于低收入人群[3]。因此，總體而言，大病保險并沒有起到收入二次分配應有的作用，大病補償后醫療費用窮人利用較少、致貧率更高，拉大了人群間的貧富差距，不符合醫療保險調節社會財富分配醫療資源和醫?；鸬哪康腫4]。低收入者對此滿意度降低，出現主觀不公平感明顯。因未積極關注患者反饋意見，未充分考慮到低收入患者的醫療保障訴求，決策者難以對醫保政策作出相應調整，對實際醫療情況認知也會產生偏差，醫療費偏向高收入人群這一狀況未得到改變。

四、大病保險對低收入者公平性的對策與建議

（一）提高大病保險的保障效率

首先，應優化大病保險的報銷過程。大病保險在自身效率和管理方面存在問題，由此加劇醫保的不公平。在大病保險報銷過程中，采取先支付后報銷方式，許多貧困家庭拿不出墊付的醫療費，放棄治療的低收入者屢見不鮮，無法享受大病醫保的功能服務。在報銷過程中，報銷流程不暢通以及報銷材料的不完整，出現醫保材料的反復提交且常達不到報銷要求，導致患者在報銷過程中倍感艱辛。由于低收入者群體大多文化水平較低，對相關政策不甚了解，加上醫保部門未及時協調，在報銷過程中遭遇卡頓現象并不少見，嚴重情形下會導致患者放棄報銷。針對以上情況，醫保報銷應采用先墊后補的模式;明確職責范圍，減少報銷主體不明、政策不一的現象;在全國各個醫院與報銷機構之間建立密切聯系，實時分享數據，明晰各地政策及報銷流程。相關數據要信息化、網絡化、自動化[5]。將異地報銷與本地報銷結合一起，方便各個機構間醫?；鸬膭澘蹟祿y計管理。其次，應兼顧大病保險效率與公平。效率的提升同時要考慮公平，兩種達到一種最優狀態。衛生部門與社保部門應制定完善的監督辦法，進行科學監管，增強醫生合理開展醫療活動的信心，兼顧醫?；鸬暮侠硎褂煤土己玫尼t療效果，彰顯大病保險的公平性。政府應與商業保險機構應進行深度合作，不能將醫保的運營束之高閣。在基金使用方面，政府應制定一整套醫保規則，并根據基金的結余情況，由政府補貼基金或者提升保障力度。政府應加強醫保監管，密切與商保機構溝通協調，必要時派工作人員進駐商保機構，規范有關醫保行為。通過以上舉措，提高醫保效率，維護低收入者醫保的公平性。

（二）促進大數據與大病保險融合

隨著科技不斷進步，使得運用先進科技手段來解決醫保難題成為現實，其中大數據就是一個很好的選擇。醫療手段、藥品種類、價格水平無時無刻不在變化，缺少大數據支持難以及時更新大病保險目錄，大病保險金給付不能根據實際需求細分給付。如在給付比例的問題上，若不同收入人群都使用同一比例，而其余自付額對低收入患者影響更大，會因此減少診療項目，以此來減輕自付額帶來的負擔。運用大數據分析得出，在何種條件下低收入患者自付部分承受能力與獲得的治療效果能更好平衡，在低收入患者承受范圍內何種項目最優;在自付比例確定上起到一個很好的證據支持作用。更優的治療手段與藥物，通過大數據而得到證據支持，可以快速納入目錄中，節省治療費用和加強療效。醫?？紤]的核心是價值，是各類新藥及醫療手段的性價比，而不僅僅是單一的療效或價格，要形成合理高效的評估系統，就需要高質量高要求的醫療大數據，而真實世界數據有助于更全面支持醫保精準管理，展示創新藥物及技術的價值[6]。

（三）優化起付線與封頂線的設置

起付線作為參保人是否能夠獲得大病保險的保障門檻，其設計是否精準化直接決定了大病保險制度的受益面[7]。醫保起付線與封頂線的設置單一，沒有考慮到不同家庭收入帶來的影響，具有明顯的不合理性。要消除起付線與封頂線引發的醫療保障的不公平，就要對不同參保群體進行細化分層，不同地區可以依據當地實際收入情況、健康程度，制定起付線與封頂線，采取差異化管理，實現大病保險的目的資金向低收入者傾斜。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性[8]。起付線與封頂線的優化，無疑會提高參保者滿意度，符合低收入者對醫療保障的客觀需求。

（四）關注低收入者合理訴求

患者的合理訴求能夠反映大病醫保中所忽視的問題，為醫保決策人提供重要參考。通過患者的反饋意見，能夠理清醫保中的突出問題，探析相應的解決辦法，提高患者對大病保險的滿意程度。關注低收入者的合理訴求，除了可以反映醫保政策的優劣，也能暴露醫保監管方面存在的問題。由于各地區醫療條件不一，條件差的地區患者常有怨言，部分醫務人員服務態度差，辦事效率低下，醫保報銷程序復雜。加上當地政府對相關政策宣傳不力，患者辦理醫保報銷時感彷徨無助。針對低收入者的反饋信息和有關訴求，可以通過提高大病保險地區衛生機構的醫療水平，完善基本醫療服務設施，通過政策傾斜吸引優秀醫學人才深耕基層醫療。通過有效地激勵機制，提高醫務人員專業技能和醫保政策素質。此外，加強對大病保險政策的宣傳力度，提高居民對相關政策的知曉度，熟悉醫保報銷程序，能夠對常見的醫保問題找到自我解決對策。

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基金項目：江西中醫藥大學教學改革重點課題資助項目（項目編號：2019JZZD-2）;江西省教育廳科學技術研究項目（項目編號：GJJ150860）。

作者單位：江西中醫藥大學經濟與管理學院