雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺手術并發癥的原因分析及護理對策

龐玲玲 張艷杰 李盼盼 司會麗 楊文謹 趙靚 鄭道偉 王玉晶 師丙帥

河南大學第一附屬醫院甲乳外科 開封475001

隨著人們物質生活的改善和對美容需求的提高，雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術利用乳暈不留瘢痕的解剖、組織特點，加之具有頸部體表無瘢痕、術后疼痛輕、患者恢復快、住院時間短等優點，已成為目前的發展趨勢［1-2］。由于腔鏡下甲狀腺手術的操作空間較小，手術難度較開放手術更大，故發生并發癥在所難免。本研究針對2015-09—2020-03間于我科接受雙乳暈入路完全腔鏡下甲狀腺手術患者的臨床資料進行分析，以探討該手術并發癥的原因及護理對策。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組263例患者均為女性，年齡15～66歲，平均36.45歲。甲狀腺良性疾病178例，甲狀腺癌（乳頭狀和濾泡狀癌）85例。甲狀腺腺葉切除112例，全切66例，腺葉切除加同側頸Ⅵ區淋巴結清掃51例，全切加患側頸Ⅵ區淋巴結清掃24例，全切加雙側頸Ⅵ區淋巴結清掃10例。

1.2 并發癥及處理方法

1.2.1 手術區出血及血腫 術區出血一般發生在術后48 h內。原因：（1）術后頸胸部劇烈活動。（2）術中止血不徹底。預防措施：（1）術中嚴密止血。（2）術后常規胸帶加壓包扎胸部。（3）彈力繃帶加壓包扎頸部手術區（本法不作為常規，僅用于術后手術區出血的補救措施）。（4）嚴格執行全麻術后護理方案，心電監護及低流量吸氧治療。觀察生命體征、面色、口唇、意識、頸胸部有無腫脹、引流管是否通暢、引流液顏色及量。引流液一般為淡紅色，如為鮮紅色應考慮腔內出血，立即匯報主管醫師，協助醫師檢查胸部及頸部加壓包扎是否有效，重新加壓包扎。雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術腔隙與開放手術相比較大，再加上頸根部、胸骨上窩周圍皮下組織疏松，血腫不易壓迫氣管出現呼吸困難和窒息，經過有效的壓迫包扎均可得到較好的效果。

1.2.2 皮下積液、脂肪液化、皮膚燒傷 雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術需在頸胸皮下分離一個潛在的空間（建腔）。手術時電鉤或超聲刀建腔層面較淺，有可能損傷皮下脂肪層、皮下血管網，甚至真皮層，導致皮下積液、脂肪液化、皮膚燒傷（紅腫、瘀斑、壞死）等并發癥。預防措施：（1）患者回病房后應仔細觀察頸部、胸前區皮膚有無紅腫、瘀斑等。皮膚燒傷處涂抹燒傷濕潤膏或京萬紅軟膏。疼痛明顯時予以鎮痛治療。耐心向患者解釋紅腫、瘀斑可自行消失，皮膚點狀壞死經局部敷藥后短期可愈合。脂肪液化較輕者，擠壓局部排出液體，換藥數次即可愈合；重者可拆除切口縫線，放置引流，定時換藥后可愈合。

1.2.3 惡心、嘔吐 腔鏡甲狀腺手術均在氣管插管全麻下進行，術后惡心嘔吐的發生率高于區域麻醉，而且女性發生率高于男性，是因為女性體內促性腺激素水平高于男性［3］。本組患者大部分是年輕女性，故發生率較高。預防措施：（1）麻醉清醒后取軀體抬高30°半臥位。（2）術后在患者鼻翼兩旁放置細薄的新鮮擰橡片。（3）術后6 h飲用溫開水，繼而進少許流質飲食。（4）指導患者做深呼吸、聽旋律優美的音樂或看電視。必要時給予止吐藥物。

1.2.4 喉返神經、喉上神經損傷 原因：（1）術中切斷、結扎、牽拉、熱損傷。（2）術后血腫壓迫或瘢痕組織牽拉。表現為聲音嘶啞或失音，飲水、進食時嗆咳或誤咽。牽拉或血腫壓迫多為暫時性的，經對癥處理后，數日即可恢復正常；切斷、結扎、熱損傷則為永久性損傷。單側損傷數月后因對側聲帶代償，可部分恢復。預防措施：（1）術中精準精細操作保護神經［4］。（2）清醒后向患者提問，讓患者發音，正確評估聲音變化。聲音嘶啞者予以安慰解釋，囑患者少說話，消除恐懼心理；保持呼吸道通暢，預防患者咳嗽刺激；遵醫囑使用促神經恢復藥物。若有飲水嗆咳，應協助患者坐起進食飲水，避免或減少飲水。若雙側喉返神經后支損傷導致雙側聲帶不能外展，則需行氣管切開。

1.2.5 甲狀旁腺損傷 文獻報告甲狀腺術后出現低鈣血癥的發生率為3.25%，其中永久性損傷為0.5%［5］。常見原因：術中誤切甲狀旁腺，或造成甲狀旁腺血液供給障礙。主要表現臉面及手足麻木和抽搐。預防措施：（1）術中發現甲狀旁腺誤切時，可將誤切的甲狀旁腺組織移植在前壁內側肌肉內［6］。（2）術后6 h監測血鈣，若濃度＜2.0 mmol/L，應給予葡萄糖酸鈣注射液靜脈滴注。（3）永久性損傷需終生補鈣，暫時性損傷癥狀可在術后2～3周消失。（4）囑其少吃肉類、蛋類食品。

1.2.6 皮下積氣積液及高碳酸血癥 雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術是在胸廓入口處及頸部皮下開通的人工腔道。術中注入CO2壓力過高會出現皮下氣腫，CO2吸收可造成高碳酸血癥。預防措施：（1）術中CO2壓力維持在6～8 mmHg。（2）縫合切口前常規排出術腔內及其周圍皮下組織中殘存的CO2。（3）放置多孔引流管行負壓吸引。（4）術后立即給予低流量吸氧。監測血氧飽和度、呼吸、心率、心律、血壓，鼓勵患者適當深呼吸運動。

1.2.7 頸部皮膚緊縮不適 雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術需要在頸胸皮下建立一個手術操作空間。術后空間閉合后，半年內需經炎癥期、增生期和瘢痕期。瘢痕愈合后常導致頸前部皮膚收縮和皮膚張力增大而出現術區皮膚發緊不適及壓迫樣感覺。預防措施：指導患者術后2周開始頸部運動鍛煉，減少瘢痕攣縮，恢復頸部各肌群協調能力。

2 結果

共納入263例順利完成雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術的患者。手術時間（132.5±25.6）min，術后住院時間（4.56±1.26）d。發生并發癥39例（73例次）。其中惡心、嘔吐28例，頸部皮膚發緊不適13例/次，喉返神經、喉上神經損傷11例/次，甲狀旁腺損傷9例/次，皮下積液、脂肪液化、皮膚燒傷5例/次，小面積皮下氣腫3例/次，手術區出血及血腫2例/次，高碳酸血癥2例/次。術后隨訪3～24個月，除2例永久性甲狀旁腺功能低下外，其余患者全部恢復正常。未發生呼吸困難、窒息及二次手術止血病例。

3 討論

腔鏡甲狀腺手術由于腔鏡的放大作用，操作較開放手術更精細，目前已逐漸趨向微創［7］。但由于頸部解剖復雜，血管、神經、甲狀旁腺變異較多，加之內鏡下操作空間較小，相對難度較大，并發癥難以避免。因此，重視并發癥的護理是提高治愈率，促進患者快速康復的關鍵環節。雙乳暈入路腔鏡甲狀腺手術在放大2倍的視野中血管、神經、甲狀旁腺等解剖結構顯示較傳統手術更加清晰，腔鏡甲狀腺醫師在完成學習曲線后，實施該手術可有效降低神經、甲狀旁腺、血管等損傷的概率［8］。通過手術前細致與患者溝通，術后及時有效的護理，可顯著降低并發癥的風險，有效促進患者早日康復。