兒童甲狀腺疾病的中西醫認識及治療進展

王勝楠，劉慶陽

甲狀腺疾病主要原因是因為循環中激素分泌過多或不足造成，研究表明，甲狀腺激素能夠促進機體的新陳代謝并具有影響生長發育的作用[1]，兒童因處于生長發育的關鍵時期，需要正常激素含量維持基礎代謝、生長發育及認知功能[2]。這是人們一直十分關注的問題。兒童甲狀腺疾病因先期表現并不十分明顯，容易被忽略和誤診。對于兒童甲狀腺疾病的診療，中醫主要由癥狀、體征等四診合參，辨證論治，由證立法，依法處方，療效主要和中醫師的辨證論治水平和臨床經驗相關，治療方法目前主要還是以傳統的湯劑口服為主，由于患兒多恐針，因此針灸治療兒童甲狀腺疾病的經驗尚缺少文獻報道。西醫主要通過病史、癥狀、體征及輔助檢查等，診斷兒童甲狀腺疾病，檢查方法和手段較為豐富，如甲狀腺B超、甲狀腺功能測定、甲狀腺同位素掃描等，治療方法包括藥物口服、131I放射、手術等，但都需反復監測甲狀腺功能等，用藥療程長，比較繁瑣，患兒易產生抵觸，相應以上治療的副作用，也較中醫的副作用更多，患兒及家屬的接受度會相應有所下降。治療方法上各有優劣，現進行詳細論述。

1 中醫古籍溯源

甲狀腺疾病屬于中醫癭病范疇，早在春秋戰國時期《淮南子·墜形篇》及《莊子·德充符》就有其相應的記載，《神農本草經中經》中有記載“海藻，味苦寒。主治癭瘤結氣，頸下核，破散結氣，癰腫，癥瘕堅氣[3]?！蹦媳背瘯r期《僧深集方》載有“五癭丸”是以含甲狀腺素的動物器官治療癭病[4]。由此可見，中醫對甲狀腺疾病的認識由來已久，并有著豐富的治療經驗。隋·巢元方《諸病源候論·癭候》認為“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！敝赋霭`病的病因主要是情志內傷，除此之外《諸病源候論·小兒雜病諸候三》篇還記載：“氣癭之狀，頸下皮寬，內結突起，膇膇然，亦漸長大，氣結所成也。小兒啼未止，因以乳飲之，令氣息喘逆，不得消散，故結聚成癭也[5]?！笔状沃赋鲂喊`病的發病原因與情志有關。唐代孫思邀《千金翼方》中已有“五癭”之稱，分別為“石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭”[6]。宋陳無擇《三因極一病癥方論》曰“癭多著于肩項，瘤則隨氣凝結，此等皆年數深遠，浸大浸長，堅硬不可移者,名曰石癭；皮色不變者，名曰肉癭；筋脈露結者,名筋癭；赤脈交絡者,名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭[7]?！笔歉鶕`病局部證候的不同進行分類的方法。后嚴用和《嚴氏濟生方·癭瘤瘰病門》亦沿用此種分類方法。此時論述小兒癭病之病機方藥頗多，《小兒衛生總微論方》有“小兒項廮，夜啼怒未定遽以乳食，致氣逆不散，留結而生。又云，葛根在地，泉流浸之，人因取其水以食飲，則生項廮[8]?！边@在巢氏論述小兒癭病病因基礎上提出水土失宜在癭病發病中的作用，并載“昆布圓”治療小兒項廮?！短绞セ莘健ぶ涡喊`氣諸方》中載“夫小兒癭氣之狀。頸下皮寬。氣結所成[9]?！眲⒎ぶ队子仔聲肥占ā冻彩喜≡础贰妒セ荨贰秳⑹霞覀鳌返汝P于兒科癭病記載[10]。至明清時期李時珍《本草綱目》明確指出黃藥子主治項癭，并記載了用黃藥子酒治療癭病時，“常把鏡自照，覺消便停飲”以免過量的用藥方法[11]。近代中醫醫家認為兒童甲狀腺疾病中臨床表現主要以乏力、消瘦、食欲亢進、急躁易怒、多汗、心悸失眠為主，多屬癭病分類中石癭、氣癭。主要是因氣、痰瘀結頸前所致。氣郁化火，釀液成痰，痰氣瘀阻經絡，結于頸前。臨床表現以頸腫、乏力、水腫、畏寒肢冷、表情淡漠、反應遲鈍等為主，多屬中醫勞癭一類[12]。主要病位在脾腎，屬于先天稟賦不足及后天失養，腎精不足，脾胃虛弱，痰氣凝結所致。

2 西醫發病原因

兒童甲狀腺疾病主要包括甲亢、甲減、Graves病及甲狀腺炎，是兒科內分泌疾病的常見原因[13]。王文英團隊通過對93例兒童甲狀腺疾病臨床資料分析得出，兒童甲狀腺疾病主要病因主要包括先天性及免疫性兩種[14]。其中先天性主要與母體甲狀腺功能相關，研究發現，母體孕期甲狀腺激素水平異常組，新生兒甲狀腺功能異常率明顯高于孕期甲狀腺激素正常組，并延續到兒童期[15]。免疫性則主要為抑制性T細胞發生缺陷所導致[16]。黃少珍等[17]研究發現25-羥基維生素D水平與兒童甲狀腺疾病關系密切。余珍等[18]研究與此相同。除此之外，兒童甲狀腺疾病與碘的攝入存在密切關系，碘過量及缺乏都會對甲狀腺帶來影響。碘過量可引起血清促甲狀腺激素升高及甲狀腺功能低下[19]，碘缺乏不但影響兒童的智力及身體發育還容易造成流產，增加嬰兒死亡率[20]。因此，兒童甲狀腺疾病的發生來自多個原因，切不可只從單一方面了解此病，延誤診治。

3 兒童甲狀腺疾病的中西醫治療

3.1 兒童甲狀腺疾病中醫治療

3.1.1 經方治療兒童甲狀腺疾病 中醫治療甲狀腺疾病歷史悠久，但治療小兒癭病經方寥寥無幾，只在《太平圣惠方·治小兒癭氣諸方》[9]中載有商陸散方、木通散方、昆布散方、海藻散方等11首，用于治療小兒癭氣胸膈噎塞咽粗，癭氣腫結漸大心胸煩悶?！队子仔聲穂10]收集包括《巢氏病源》《圣惠》等共15首方劑治療小兒癭氣不散并詳細記載了服用方法及注意事項。

3.1.2 自擬方治療兒童甲狀腺疾病 近代國醫大師路志正認為小兒形體未充，兒科甲亢當從肝論治，肝郁為本，痰熱為標，宜養陰柔肝[21]。龐潔等[22]通過臨床癥狀的不同，將患兒分為甲亢組(氣陰兩虛，痰氣交凝)以益氣養陰，軟堅散結為治則，多以消瘰丸為底方加黃芪、生地黃等藥；代償組(痰氣交阻、結于頸前)以祛瘀化痰，消癭散結為治則，常用莪術、郁金、半夏、牡蠣等藥；甲減組(脾腎陽虛，痰瘀互結)，以溫補脾腎，益氣養血，軟堅散結為治則，常用肉蓯蓉、菟絲子、黃芪、莪術等三組。結果顯示三組患兒臨床癥狀均改善明顯，激素水平亦恢復正常。

3.1.3 專方治療兒童甲狀腺疾病 古代中醫有小兒乃“純陽之體”的說法，《溫病條辯》指出“小兒稚陽未充，稚陰未長者也”[23]，即兒童臟腑嬌弱，形氣未充。又曰“調小兒之味，宜甘多酸少，如前仲陽之六味丸是也[23]?！标愨暤萚24]根據此學說，在西藥治療基礎上加用六味地黃丸治療兒童腎陰虛型甲亢患兒32例，與單用西藥比較不良反應率明顯降低，并且游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素水平明顯升高，促甲狀腺激素明顯下降。陳雪琴等[25]認為小兒五遲五軟，也屬于先天甲狀腺激素水平低下的常見表現，中醫與先天腎精不足、脾胃虛弱有關，因此中醫上亦應用六味地黃丸與補中益湯加減，五遲五軟現象明顯改善。

中醫治療兒童甲狀腺疾病能夠明顯改善其臨床癥狀，用藥靈活，相較單用西藥效果更好，且無毒副作用及甲減風險，但湯藥味稍濃郁，兒童服藥困難。

3.2 兒童甲狀腺疾病西醫治療 兒童甲狀腺疾病由于影響較大，治療后的效果、對患者有無不良反應等關系到每一個患兒及家庭，現在主要的治療方法包括藥物治療、放射131I及手術治療。

3.2.1 藥物治療兒童甲狀腺疾病 葛盤春[26]對92例甲狀腺患兒進行回顧性分析經抗甲狀腺藥物治療后患兒病情有所好轉，但需長期服藥，在用藥期間對患兒要密切觀察隨訪，進行藥量酌情遞減。梁娟[27]對甲亢及甲狀腺炎患兒進行甲狀腺片藥物治療，甲狀腺腫瘤及甲狀腺腫者通過手術治療，總有效率92.83%。甲狀腺藥物治療兒童甲狀腺疾病治愈率高，復發性低等特點，但治療過程相對繁多，需要長期隨診，定期進行實驗室檢查，同時存在過敏現象。對兒童來說具有一定的抵觸心理，依從性較低。

3.2.2131I治療兒童甲狀腺疾病 放射131I常被應用治療兒童Graves病，研究發現通過131I治療的患兒治愈率較高，并且對甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體強陽性率者更加明顯，但增加了甲減風險[28]。這與唐真武等[29]研究結果相同。之外131I常被用做治療兒童分化型甲狀腺癌術后出現轉移者，研究發現，131I能夠較好的縮小或減少病灶，并且未對患兒造成身體及智力影響[30]。放射131I治療兒童甲狀腺疾病治愈率高，不受過敏及毒副作用的影響，且依從性較甲狀腺藥物治療更高，但治療疾病相對單一，患兒甲狀腺功能減低率較高，容易發生甲減。

3.2.3 外科手術治療兒童甲狀腺疾病 兒童甲狀腺疾病外科治療相對較少，梁云等[31]對56例甲狀腺腫物患兒行甲狀腺全切或次全切手術，術后恢復良好，但存在患兒免疫力下降的情況。對兒童甲狀腺疾病行手術治療操作簡便且療效迅速，但疾病應具有手術指征，不可濫用。手術治療存在一定的風險性，應與監護人提前進行溝通與講解。

4 結語

兒童甲狀腺疾病常表現為單純性甲狀腺腫大、五遲五軟、呆小等，容易誤診成其他疾病，因此醫生及家長應多加關注，準確診斷，因其發病有遺傳因素密切相關，問診時應著重詢問家族史。治療上幾種方法上各有利弊，中醫藥能很好的改善臨床表現，減少不良反應及毒副作用，但湯藥大多味道苦澀，患兒不易服用，必要時可更換劑型，提高接受度。西藥治療治愈率較高且不易復發，但同時會出現不耐受現象，副作用明顯。131I治療優點依從性良好，無過敏及毒副作用的影響，但治療疾病相對單一，且用法不當有甲減風險。手術治療時間短，恢復快，但存在手術風險、需要達到手術指征并且容易造成免疫力下降。由此可見，臨床中發現兒童存在甲狀腺相關疾病，應根據具體情況，找到最佳治療方法?，F在關于兒童甲狀腺疾病相關方面研究較少，只以少部分醫師臨床經驗為主。兒童甲狀腺疾病嚴重影響了兒童的生長發育及智力發育，應該引起我們的關注和重視。