不同吲達帕胺片劑治療原發性高血壓的預算影響分析

宋佳芳 劉雪麗 朱 賀 韓 晟

高血壓是發病率較高的慢性疾病之一，也是心腦血管疾病最重要的危險因素。世界衛生組織（WHO）統計資料顯示，高血壓并發癥死亡人數為940 萬，占全部疾病負擔的7%（按傷殘調整生命年測算），已成為影響全球疾病負擔的首要危險因素[1]。

吲達帕胺在高血壓治療中應用較為廣泛，其單藥治療高血壓患者的療效與鈣通道阻滯劑相似，安全性優于鈣通道阻滯劑[2-3]。且吲達帕胺與其他藥物聯用治療高血壓也展示出了一定效果[4]。作為一種新型、長效降壓藥物，吲達帕胺已被我國2018 版國家 基本藥物目錄收載（國衛藥政發〔2018〕31 號）[5]。

目前國內市場上吲達帕胺片劑有2.5 mg 常釋（吲達帕胺常釋片）和1.5 mg 緩釋（吲達帕胺緩釋片）兩類制劑，均為1 次/d 口服給藥，兩種劑型在臨床中均有應用。有研究通過搭建體外模型，結果表明在生物利用度方面吲達帕胺常釋劑型藥物吸收快、達峰時間短、峰濃度高，常造成血藥濃度有較大波動，難以實現平穩降壓；緩釋劑型雖然能緩慢釋藥，明顯延后達峰時間、降低峰濃度，但胃腸可變因素常影響體內釋藥而使血藥濃度仍有較大波動，進而影響平穩降壓[6]。本研究就吲達帕胺常釋片和吲達帕胺緩釋片治療原發性高血壓的預算影響進行分析，以明確兩者相對的經濟學價值，為臨床合理有效使用降壓藥物提供科學依據和數據支持。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本研究的目標人群為中國基本醫療保險覆蓋的使用吲達帕胺片劑的原發性高血壓成年（年齡≥18 歲）患者。根據高血壓定義及吲達帕胺常釋片和吲達帕胺緩釋片的藥品說明書中的適應證，納入的原發性高血壓患者診室收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；根據吲達帕胺常釋片和吲達帕胺緩釋片的藥品說明書中的禁忌證，排除對磺胺過敏者，嚴重腎功能不全，肝性腦病或嚴重肝功能不全，低鉀血癥的患者。

所使用的資料包括2013年劉梭利用2000—2011年國家統計局歷年的統計年鑒及2000年第5 次全國人口普查和2010年第6 次全國人口普查數據，構造人口轉移模型推測出2019—2023年人口數[7]；2010年第6 次全國人口普查數據；《中國高血壓防治指南2018年修訂版》報告的高血壓發病率與治療率[8]；《內科學》中報告的原發性高血壓比例[9]；文獻報告的高血壓患者依從性[10]；《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》中相關的藥品收錄情況；米內網2018—2019年吲達帕胺片劑的中標價格等。此外，研究還使用了中國藥學會科技開發中心全國醫藥經濟信息網數據庫中針對793 家2016年1月至2018年12月有完整購銷記錄的醫院在此6年期間的高血壓藥品采購數據。

1.2 方法

本研究將從基本醫療保險付費方角度進行分析。

1.2.1 模型建立模型設定：進行預算影響分析時，比較兩種市場情形下醫療保險基金支出。對照情景，即基于2016—2018年的各類藥品的用量數據，預測得到自然發展下未來5年內高血壓治療用藥用量、吲達帕胺以及常釋劑型和緩釋劑型的用量進而計算出吲達帕胺常釋片和緩釋片占吲達帕胺片劑的市場份額；假設情景為吲達帕胺常釋片和緩釋片的市場份額保持2018年的市場份額占比不變。預算影響分析模型示意見圖1。將假設情景下產生的醫療保險支出與對照情景的醫療保險支出相減，差額即表示年度藥品預算增量為兩種市場情形下年度預算費用的差。各情景中吲達帕胺片劑的醫療保險支出計算公式見公式：

其中，C代表醫療保險基金支出；Qt代表高血壓藥物使用量；pt代表吲達帕胺占高血壓治療用藥的市場份額；mt代表吲達帕胺片劑占吲達帕胺的市場份額；q1,t代表吲達帕胺常釋片占吲達帕胺片劑的市場份額；q2,t吲達帕胺緩釋片占吲達帕胺片劑的市場份額；C1,t代表吲達帕胺常釋片單價；C2,t代表吲達帕胺緩釋片單價。DDD1為吲達帕胺常釋片藥物限定日劑量；DDD2為吲達帕胺緩釋片藥物限定日劑量。

圖1 不同情景下預算影響分析模型示意圖

模型假設：本研究預算影響分析模型假設了兩種情境，在這兩種情境中，提出如下假設：1）隨著時間推移，中國人口數量會逐步增加，高血壓發病率、治療率及其后依從性假設不變；2）假設兩種情境下，除吲達帕胺劑型外，其他臨床路徑中的治療過程及相關費用保持不變；3）依從性的評價指標以PDC 為指標，假設依從性較好患者即PDC≥80%患者，其平均PDC 為90%，依從性差患者即PDC＜80%，其平均PDC 為40%。

模型參數估計：

1）目標人群：目標人群的估計方法如下：基于中國人群數量、高血壓發病率、原發性高血壓占比、高血壓治療率推算出需接受治療的原發性高血壓患者人群。再依據高血壓患者藥物治療時間所占比例（proportion of days covered, PDC），計算一年（365 d）高血壓藥物使用量。目標人群的估計公式見公式：

P=N×m×a×β×l×365

其中，P表示目標人群；N表示中國成年人口數；m表示高血壓發病率；a表示高血壓治療率；b表示原發性高血壓比例，l表示高血壓患者的依從性指標PDC。

中國人口數據：根據劉梭利研究中推測的2019—2023年人口數和2010年第6 次全國人口普查數據報告的18 歲及以上人口占比為79.08%，推算出中國18 歲及以上成年人口數據[7]。

原發性高血壓比例：根據《內科學》資料可得，在所有高血壓中，原發性高血壓占比約為95%[8]。由于原發性高血壓占比較高，本研究以高血壓發病率、治療率、依從性作為原發性高血壓的發病率、治療率、依從性的估計量。

高血壓發病率與治療率：《中國高血壓防治指南2018年修訂版》顯示，我國高血壓發病人群為2.45 億人，成人高血壓發病率為27.9%；患者知曉率為51.6%，治療率為45.8%[9]。本研究根據2018年報告中的發病率和治療率估算2019—2023年高血壓發病率和治療率。高血壓患者依從性：高血壓患者的依從性采用PDC 來評估。調查顯示，在醫療實踐中抗高血壓藥物治療依從性較好的患者（PDC≥80%）占比為56%[10]，本研究假設依從性較好的患者（PDC≥80%），其平均PDC 為90%，依從性差的患者（PDC＜80%），其平均PDC 為40%，對總體患者的依從性進行加權，取其值為66.4%。

醫療保險覆蓋比例：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》（人社部發〔2017〕15 號）中醫療保險報銷目錄顯示，吲達帕胺常釋片和吲達帕胺緩釋片均在醫療保險目錄中，使用這兩種片劑的患者醫療保險覆蓋率為100%。

2）吲達帕胺及相關劑型的市場份額：本研究中市場份額是指藥物使用量的市場占有率，其中藥物使用量均指用藥頻度（defined daily dose，DDDs）。

對照情景下吲達帕胺及相關劑型的市場份額：依據中國藥學會科技開發中心全國醫藥經濟信息網數據庫，針對793 家2016年1月至2018年12月有完整購銷記錄的醫院，采集高血壓治療藥物、吲達帕胺、吲達帕胺片劑、吲達帕胺常釋劑型和緩釋劑型、吲達帕胺常釋片和吲達帕胺緩釋片的用量數據，以及吲達帕胺使用量與高血壓治療藥物使用量的比值月度數據。根據時間序列中指數平滑法的預測方法，以上述藥品的用量作為基礎，預測和估計2019—2023年情況，并根據月度用量計算出年度各藥品的市場份額，作為對照情景的市場份額數據。由于原發性高血壓占高血壓的95%，所以本研究將高血壓治療藥物使用量作為原發性高血壓治療藥物使用量的估計量。

假設情景：根據2018年月度用量和市場份額計算，吲達帕胺常釋片占吲達帕胺片劑的43.85%，吲達帕胺緩釋片占吲達帕胺片劑56.15%。

進行使用預測時，使用stata 14.0 建立樣本醫療機構用量和市場份額月度使用資料庫，主要采用指數平滑方法對以下指標進行預測：治療高血壓藥物用量、吲達帕胺用量、除吲達帕胺之外其他高血壓治療用藥的用量、吲達帕胺片劑用量、吲達帕胺片劑之外劑型的用量、吲達帕胺常釋片用量、吲達帕胺緩釋片用量。ES 是在移動平均法基礎上發展起來的一種時間序列分析預測方法，對最新觀察值和早期觀察值賦予不同權重，對序列進行預測分析[11]。目前已有研究應用此方法預測市場銷售額[12]。

3）吲達帕胺兩種片劑的相關成本：計算藥品的成本采用日均費用（defined daily dose consumption, DDDc）指標，計算公式如下：單價（元/mg）=零售價（元/盒）/規格（mg/盒）；DDDc（元/d）=DDD（mg/d）×單價（元/mg）；藥品費用=DDDs×DDDc。

其中DDD 是指藥物達到治療目的所用于成人的平均劑量，即defined daily dose。本文主要依據2005年版《中華人民共和國藥典 臨床用藥須知》、第16 版《新編藥物學》確定藥物的DDD，即采用藥品主要適應證劑量范圍的中間值，部分新藥則參照藥品說明書。本研究中，吲達帕胺常釋片DDD 為 2.5 mg/d；吲達帕胺緩釋片DDD 為1.5 mg/d。

單價價格來自米內網給出的中標價格。根據米內網2018—2019年吲達帕胺常釋片和吲達帕胺緩釋片在國內的中標價格，計算吲達帕胺常釋片以及吲達帕胺緩釋片單價的中位值。此外，對占吲達帕胺常釋片主要市場份額的廠家生產的吲達帕胺常釋片以及占吲達帕胺緩釋片主要市場份額的廠家生產的吲達帕胺緩釋片的價格進行計算。吲達帕胺常釋片和吲達帕胺緩釋片的市場份額數據來自于企業市場調研，吲達帕胺常釋片和吲達帕胺緩釋片的單價來自于米內網。見表1。

表1 吲達帕胺片劑相關成本

1.2.2 敏感性分析本研究采用單因素敏感性分析來評估模型參數的變動對模型結果的影響程度；即保持其他條件不變，將參數在原來基礎上進行變動，進而分析參數變動對預算影響分析結果的影響程度。

本研究選取相對重要的參數進行敏感性分析，主要為吲達帕胺常釋片占吲達帕胺片劑的市場份額比例、吲達帕胺緩釋片占吲達帕胺片劑的市場份額比例。在其他條件不變情況下，調整吲達帕胺常釋片的市場份額占比，分別計算吲達帕胺常釋片占吲達帕胺片劑的市場份額的0 和100%情況下的醫療保 險基金支出以及與對照情境下的差值，從而評估參數變動對預算影響分析結果的影響程度。

此外，本研究選取占有吲達帕胺常釋片主要市場份額的廠家生產的吲達帕胺常釋片的單價和占有吲達帕胺緩釋片劑主要市場份額的廠家生產的吲達帕胺緩釋片劑的單價作為參數進行計算，分別計算在新的單價參數下醫療保險基金支出以及與對照情境下的差值，從而評估參數的變動對預算影響分析結果的影響程度。

2 結果

2.1 預算影響分析結果

2.1.1 目標人群和高血壓治療用藥使用量根據原發性高血壓患者的PDC 為66.4%來估計，一年365 d中，原發性高血壓患者用藥治療覆蓋時間為242.36 d。根據參數估計一年內原發性高血壓治療用藥使用量由2019年的326.08 億DDD，增長到2023年330.79億DDD。見表2。

2.1.2 吲達帕胺的市場份額依據時間序列中的指數平滑法，根據2016—2018年月度數據，分別估計2019—2023年高血壓治療用藥的用量，吲達帕胺用量，其他高血壓治療用藥的用量；吲達帕胺片劑用量，吲達帕胺其他劑型用量；吲達帕胺常釋片用量；吲達帕胺緩釋片用量的月度數據；再根據預測的月度用量數值計算月度吲達帕胺占高血壓治療用藥、吲達帕胺片劑占吲達帕胺、吲達帕胺常釋片占吲達帕胺片劑的市場份額以及年度市場份額。見表3。

表2 目標人群及目標人次的估計

表3 對照情景與假設情景下市場份額(%)

2.1.3 預算影響分析依據時間序列中的指數平滑法預測的用量，計算吲達帕胺常釋片年度用藥份額和吲達帕胺緩釋片年度用藥份額，構造對照情景中吲達帕胺總費用，由2019年的8 626.73 萬元減少至2023年6 879.89 萬元。在假設情景中，吲達帕胺常釋片和緩釋片的市場份額保持2018年的市場狀態不變，2019—2023年醫療保險報銷費用分別為8 509.62、7 889.22、7 313.45、6 777.17、6 282.32 萬元。對照情景與假設情景比較，2019—2023年醫療保險報銷費用可以節省117.10、263.95、391.80、502.34、597.57 萬元，共計1 872.76 萬元。見表4。

2.2 敏感性分析結果

敏感性分析所選參數包括吲達帕胺常釋片市場份額和吲達帕胺緩釋片市場份額。計算吲達帕胺常釋片占吲達帕胺片劑市場份額0%和100%情況下的藥品預算費用和相比基線情況的預算增量。與對照情景比較，吲達帕胺常釋片占0%情況下，5年內醫療保險基金增加的支出總和為6 934.49 萬元；當吲達帕胺常釋片占吲達帕胺片劑市場份額為100%時，5年內總計可節約醫療保險基金支出13 150.83 萬元。本研究選取在吲達帕胺常釋片和吲達帕胺緩釋片劑市場中各占主要市場份額的廠家生產的產品單價作為參數進行計算，在新的單價參數下，對照情景醫療保險基金支出仍高于假設情景下醫療保險基金支出，預測未來假設情景與對照情景比較5年內醫療保險基金節約的支出總和為3 296.10 萬元。見表5。

表4 預算影響分析結果比較

表5 敏感性分析結果比較(萬元)

3 討論

本研究通過構建時間序列模型，采用指數平滑法對不同劑型的吲達帕胺的用量及市場份額進行預測，并構建預算影響分析模型，收集本土的人口學數據、流行病學數據和成本數據預測未來目標人群變化的情況下，分析兩種片劑的吲達帕胺不同市場份額下對醫療保險金支出的影響。本研究仍存在一定的局限性。1）由于數據的局限性，只考慮兩種吲達帕胺片劑的藥品成本，而其他直接醫療成本例如高血壓治療其他用藥成本、檢查費、化驗費等項目的差異需要進一步考量。同時，由于緩釋劑型與常釋劑型作用機制不同，緩釋片劑作用溫和，不良反應相對較輕，其不良反應相關的成本會有所降低。以上相關費用在后續的研究中也需要進一步考量。2）在本研究利用的依從性數據為高血壓治療的依從性數據，而緩釋劑型和常釋劑型在依從性上有所差異，緩釋劑型由于其口服次數較少，患者依從性佳，進而穩定長期抗高血壓治療效果，其相關成本也會有所改變。但由于單藥的依從性數據獲得的局限性，本研究沒有根據患者服用不同片劑的依從性分別計算。3）由于目前缺乏對于吲達帕胺使用患者情況的臨床相關文獻，本研究在選取研究對象時參考說明書中的適應證及禁忌證情況，并利用相關高血壓的流行病學參數作為原發性高血壓的相關參數的估計量，本研究估計的樣本量偏高；且本研究采用高血壓治療用藥指數作為原發性高血壓治療用藥指數，除原發性高血壓用藥指數估計量偏高外，由于存在臨藥用藥不合理等問題，有禁忌證患者可能同樣使用吲達帕胺進行治療，所以市場容量估計值偏高。綜上相對真實值，本研究最終估計得到的醫?；鹬С銎?。

與假設情景比較，對照情境2019—2023年醫療保險報銷費用可以節省117.10、263.95、391.80、502.34、597.57 萬元，共計1 872.76 萬元。敏感性分析顯示在模型參數設定下，吲達帕胺常釋片占據的市場份額越大，醫療保險支出越低；吲達帕胺緩釋片占據的市場份額越大，醫療保險支出越高。