右美托咪定在早發型重度子癇前期產婦剖宮產術后的應用研究*

李珍，李愛媛，徐偉，陳亮

（湖南省婦幼保健院 麻醉科，湖南 長沙 410008）

早發型重度子癇是發生在妊娠期34 周前特發的一種危害母兒健康的產科嚴重并發癥，發生率占重度子癇產婦的14.2%。與晚發型相比，早發型重度子癇孕產婦更易出現急性心力衰竭、肺水腫、胎盤早剝、血壓控制不良、抽搐、昏迷甚至死亡等［1-2］。因此，如何做好早發型重度子癇前期患者圍術期管理成為產科麻醉醫師及產科醫師的重要任務。此類產婦交感神經興奮度高，對各種不良刺激敏感性高，術中術后必須予以合適的鎮靜。傳統的鎮靜藥物咪達唑侖等均有不同程度的心肺抑制、易鎮靜過度，使患者內環境、舒適度、認知功能損害，甚至血液動力學發生嚴重變化［3］等缺點。新型藥物右美托咪定具有清醒鎮靜、中度鎮痛、抗焦慮、抑制交感活性、中樞性降壓、減慢心率、無呼吸抑制、維持血液動力學穩定、器官保護等藥理特性［4］，近年來已廣泛用于ICU 危重患者鎮靜、心血管的保護、神經系統的保護等臨床領域。右美托咪定還有低胎盤通過率、在胎兒體內清除更快、不增加孕婦返流誤吸等優點。本研究旨在觀察比較右美托咪定和咪達唑侖在早發型重度子癇前期產婦剖宮產術后的臨床應用療效，為早發型重度子癇前期患者篩選更優質、更安全的鎮靜方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月至2019 年5 月在本院住院治療的早發型重度子癇前期剖宮產術后產婦30 例，年齡 27～41 歲，中位年齡 36.5 歲；體重 65～82 kg。入選標準：①符合早發型重度子癇前期診斷標準的剖宮產產婦；②神志清楚，能配合各項診療工作。排除標準：①有精神疾患產婦，依從性差的產婦；②孕前有高血壓、心臟病、血液系統疾病、腎病、血栓性疾病、自身免疫性疾病、糖尿病、嚴重肝臟疾病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退等產婦；③此次妊娠合并妊娠期糖尿病、感染性絨毛膜炎等其他疾??；④并發嚴重心衰、急性肺水腫、嚴重肝腎功能障礙、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、腦血管意外、子癇等；⑤術中出血大于500 mL 者。將符合入選標準的患者嚴格按照計算機軟件對受試產婦進行隨機分組，對照組與觀察組，每組15 例，共計30 例。兩組產婦的年齡、體重、孕周、孕產次等一般情況差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 給藥方案

所有入組產婦均在蛛網膜下腔麻醉（腰麻）聯合連續硬脊膜外阻滯麻醉下行剖宮產術，術后鎮痛均予以鎮痛泵（配方為舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯150 mg、昂丹司瓊8 mg 加入0.9%氯化鈉84 mL 配成100 mL，背景2 mL/h，PCA 2 mL/次，鎖定時間15 min）。術后觀察組產婦經外周靜脈泵入右美托咪定注射液，先予以負荷劑量0.5 μg/kg（輸注時間大于 12 min），繼以 0.2～0.5 μg/（kg·h）速度維持泵入。對照組產婦經外周靜脈泵入咪達唑侖注射液，先予以負荷劑量0.05 mg/kg，繼以0.04～0.20 mg/（kg·h）速度維持泵入。兩組產婦均持續泵入鎮靜藥物24 h，調節藥物速度使Ramsay鎮靜評分維持在2～4 分，每60 min 評價一次；維持血壓在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，血壓高于140/90 mmHg 者予以硝普鈉持續泵入控制血壓；術后6 h 口服術前降壓藥，并予以20%硫酸鎂60 mL 加入5%葡萄糖中80 mL/h 泵入解痙。

1.3 觀察指標

①記錄兩組產婦術前（T0）、用藥前（T1）、用藥后 1 h（T2）、用藥后 6 h（T3）、用藥后 12 h（T4）、用藥后 24 h （T5） 6 個時間點的收縮壓（systolic pressure，SP）、舒張壓 （diastolic pressure，DP）、心率（heartrate，HR）、呼吸頻率（respiratoryrate，RR）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。②記錄兩組產婦鎮靜評分Ramsay 2 分到達時間（Ramsay 鎮靜評分標準：1 分——患者焦慮、不安或煩躁；2 分——清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3 分——患者僅對命令有反應；4 分——睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5 分——睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍；6 分——患者對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應）、停藥后清醒時間、用藥后1～2 h 內干預次數。③記錄術后24 h 內鎮痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS） 評分≥3 分 （1～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度）、中重度惡心（VAS 評分：1～4 分為輕度，5～6 分為中度，7～10 分為重度）、嘔吐、心動過緩（心率＜50 次/min）、呼吸抑制（SpO2＜90%）、低血壓（SP＜80 mmHg 或 DP＜50 mmHg）、患者舒適度≥8 分發生情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0 統計學軟件包進行分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗。計數資料以構成比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術前（T0）、用藥前（T1）、用藥后1 h（T2）、用藥后 6 h（T3）、用藥后 12 h（T4）、用藥后24 h（T5）生命體征比較

對照組、觀察組產婦收縮壓、舒張壓在T1、T2、T3、T4、T5低于 T0，差異有統計學意義 （P＜0.05）。而各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組心率在 T2、T3、T4、T5低于 T0、T1，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組心率在T2、T3、T4、T5分別低于對照組 T2、T3、T4、T5，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、觀察組呼吸頻率、血氧飽和度在 T0、T1、T2、T3、T4、T5差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產婦生命體征比較 （）

表1 兩組產婦生命體征比較 （）

注：1）與T0比較，P＜0.05；2）與對照組相比，P＜0.05；3）與T1比較，P＜0.05。

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2.2 兩組產婦Ramsay 2分到達時間、停藥后清醒時間、用藥后1～2 h內干預次數比較

觀察組產婦Ramsay 2 分到達時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組停藥后清醒時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組用藥后1～2 h 內干預次數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組產婦術后24 h內不良反應及VSA鎮痛評分≥3分、舒適度評分≥8分發生情況

觀察組術后24 h 內不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。鎮痛效果及產婦舒適度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組產婦Ramsay 2 分到達時間、停藥后清醒時間、用藥后 1～2 h 內干預次數比較 （）

表2 兩組產婦Ramsay 2 分到達時間、停藥后清醒時間、用藥后 1～2 h 內干預次數比較 （）

組別對照組觀察組t值P值例數15 15 Ramsay 2分到達時間/min 10.3±1.2 18±2.5 5.672 0.013停藥后清醒時間/min 27±5.2 9±3.5 4.379 0.025用藥后1～2 h內干預次數/次6±2 2±1-3.421 0.006

表3 兩組產婦術后24 h 內不良反應及鎮痛效果比較 例（%）

3 討論

早發型重度子癇是嚴重危害母嬰健康的妊娠期疾病，常伴有母嬰結局不良［5］。據研究報道：妊娠32 周前發生的早發型重度子癇的母親并發癥發生率為31%，而妊娠24 周前發生的母親并發癥高達65%，母親病死率也增高［6］。其臨床表現為隨著妊娠進展出現嚴重的高血壓、高血壓控制不良、靶器官損害早且嚴重。臨床上往往采取綜合治療措施：如解痙、降壓、鎮靜、重要器官支持、剖宮產終止妊娠等綜合治療措施。還有研究證實早發型重度子癇孕產婦產后發生心血管疾病的危險也相對升高，如楊華光等［7］報道早發型重度子癇患者剖宮產術后1 周、術后42 d 和術后1 年血壓仍高于正常者分別為27.1%、6.9%和1.3%。做好早發型重度子癇前期產婦圍術期管理成為臨床工作的難點。

早發型重度子癇前期患者血管內皮收縮和舒張因子比例失調，致使全身小血管長期痙攣，交感活性增強，應激增強，血壓增高，全身多器官功能損害。產后24～72 h 仍是早發型重度子癇患者發生子癇、腦功能損害、心衰的危險階段。此類產婦產后一方面需要合適的鎮靜，降低交感活性，維持血液動力學平穩，另一方面需要對全身多器官保護。右美托咪定是一種新型高選擇性與α2受體結合密切的鎮靜鎮痛藥。近年來已經廣泛地應用于全身麻醉、區域麻醉鎮靜、復合局麻藥神經阻滯、ICU 危重患者鎮靜等領域。右美托咪定具有增強局麻藥及阿片類等作用、抑制交感活性、抑炎、器官保護等多種生物學效應，并且這些效應與降低中樞交感和外周交感活性密切相關。鄭奇峰等［8］將右美托咪定與咪達唑侖用于顱腦損傷患者術后24 h 持續鎮靜，發現右美托咪定安全有效，不僅持續鎮靜效果好，還能有效降低譫妄、低血壓、呼吸抑制等不良反應的發生率。另研究還發現右美托咪定可降低冠心病患者非血管外科手術后的心源性病死率、圍術期心梗發生率［9］；可抑制谷氨酸釋放，抑制神經細胞凋亡［10］；可減輕腸缺血再灌注損傷［11］等發揮器官保護作用。

本研究發現右美托咪定用于早發型重度子癇前期患者術后鎮靜，能提供和咪達唑侖一樣較理想的鎮靜，且血液動力學平穩、不良反應少、患者舒適度高等。SCHEINN 等［12］研究證明重度子癇患者全麻中使用右美托咪定可抑制交感調節兒茶酚胺的釋放，對于患者術中控制血壓有益。JIANG等［13］術前 10 min 靜脈給予 0.6 μg/kg 右美托咪定用于腰-硬聯合麻醉下剖宮產產婦，發現產婦術中血壓、心率等平穩。這與筆者的研究結果類似。右美托咪定作用于腦干籃斑核的α2腎上腺素受體，一方面可抑制交感神經釋放去甲腎上腺素，降低中樞交感活性，穩定血流動力學平穩、鎮靜鎮痛、抗焦慮、促進自然睡眠等，另一方面還通過抑制氧化應激、抗炎、抗凋亡等途徑對器官損傷產生保護作用。因此，右美托咪定在早發型重度子癇前期患者術后鎮靜治療中，產婦血液動力學平穩，不良反應少，舒適度高。

綜上所述，右美托咪定在早發型重度子癇前期產婦剖宮產術后24 h 在能提供與咪達唑侖類似鎮靜效果的同時，還具有血液動力學均較平穩、增強鎮痛泵效果、不良反應少、產婦舒適度高等優點，值得推廣。