體位改變配合徒手矯正對頭位難產孕婦經陰道分娩率的影響

黃文華

（河南省漯河市郾城區人民醫院婦產科 漯河462300）

頭位難產是指由于胎頭俯屈或朝向位置不良而引起的無法順利分娩，多由持續性枕后、橫位所致，為產科常見病癥[1]。據統計，剖宮產指征中，頭位難產占85%，其中持續性枕后、橫位分別占36%和32%[2]。頭位難產可經體格、陰道檢查確診，確診后可采取有效措施對胎方位進行矯正，對降低剖宮產率具有重要意義[3]。本研究選取228例頭位難產孕婦作為研究對象，探究了體位改變配合徒手矯正對頭位難產孕婦經陰道分娩率的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2019年2月收治的228例頭位難產孕婦作為研究對象，年齡21～37 歲，平均年齡（28.13±3.25）歲；孕周 37～41周，平均孕周（39.07±0.73）周；經產婦48例，初產婦180例。根據產科指征和干預時機分為A組、B組和C組。A組65例：宮口開4～6 cm，先露于坐骨棘水平以上1.0 cm；B組97例：宮口開7～9 cm，先露于坐骨棘下0.5～1.5 cm；C組66例：宮口開全，先露于坐骨棘下2.0～2.5 cm。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 徒手旋轉胎頭指征 宮頸擴張6 cm后，胎方位為枕橫、后位（排除前不均傾、額位、顏面及高直位），存在產程停滯、延長；頭盆四項（胎兒體質量、胎頭位置、骨盆大小、產力強弱）總評分≥11分；胎兒情況好，未發生胎兒窘迫，胎兒體質量＜4 000 g；產力強度適中，宮縮好；無胎盤早剝、前置胎盤；胎膜未破；胎頭無明顯顱骨重疊、產瘤。

1.3 治療方法

1.3.1 徒手旋轉胎頭 取膀胱截石位（排空膀胱），對宮口進行擴張并檢查，明確胎頭大小、與骨盆是否相稱；評估頭盆情況，骨縫是否重疊，是否存在產瘤。

1.3.2 A組（宮口開4～6 cm） 持續性左枕后、橫位者，取右側臥位；持續性右枕后、橫位者，取左側臥位。方法：俯臥向一側，含胸屈腰，微躬腰部，下方大腿伸直，上方大腿上收至垂直于脊柱縱軸，腹前壁貼向床墊。

1.3.3 B組 （宮口開7～9 cm） 宮縮間歇時，右中指、食指伸入陰道，平行于矢狀縫，中指緊卡頂骨（以胎頭骨質部分為著力點），食指疊于中指上，宮縮時，對胎頭進行緩慢旋轉。右枕橫位、后位分別順時針旋轉90°、135°；左枕橫位后位分別逆時針旋轉90°、135°；2～3次宮縮后，若胎頭在枕前位固定，胎頭下降且無回縮時，確定無臍帶隱形脫垂、胎頭回轉，將手抽出。旋轉胎頭時，于孕婦腹部用左手向胎兒肢體方向推送胎背，可重復進行，推至脊前方位。20 min后，進行陰道檢查，若胎方位異常，同上進行第2次旋轉。若患者合并宮頸水腫，以阿托品1 mg、2%利多卡因10 ml封閉宮頸；若旋轉困難，稍微上推胎頭（幅度小、動作輕，以防止臍帶脫垂），最多至坐骨棘水平，并對羊水情況進行觀察；若發生產力不良，靜脈滴注催產素（不存在靜脈滴注催產素禁忌者），隨后進行體位改變，以避免胎頭回轉。

1.3.3 C組（宮口開全） 轉位方法與B組相同，若旋轉2次均失敗，改行剖宮產。

1.4 觀察指標 （1）陰道分娩成功率及失敗原因。陰道分娩成功=單純體位改變成功+第一次轉位成功+第二次轉位成功。（2）新生兒情況：新生兒體質量、Apgar評分。（3）并發癥發生情況：包括胎兒頭皮損傷、臍帶脫垂、顱內出血、產婦軟產道裂傷、胎盤早剝等并發癥；新生兒死亡、死產；新生兒輕度窒息。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS21.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組陰道分娩成功率比較及失敗原因 228例頭位難產孕婦中陰道分娩者180例，成功率為78.95%（180/228）；A組總成功率為95.38%，高于B組的72.16%和C組的72.73%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。失敗的48例原因：27例胎兒窘迫，12例羊水污染，9例術中見有臍帶繞頸。見表1。

表1 三組陰道分娩成功率比較[例（%）]

2.2 新生兒情況 新生兒體質量2 580～3 860 g，平均體質量（3 240.03±280.11）g；其中 2 580～3 000 g 76 例，3 001～3 500 g 124 例，3 501～3 860 g 28 例；Apgar評分：5～7分9例，≥8分219例。

2.3 并發癥發生情況 未發生胎兒頭皮損傷、臍帶脫垂、顱內出血、產婦軟產道裂傷、胎盤早剝等并發癥，無新生兒死亡、死產；新生兒輕度窒息9例，經吸氧等處理后Apgar評分正常。

3 討論

頭位難產可引起產程延長、繼發性宮縮乏力、胎兒窘迫等，導致剖宮產率升高，且易引起產后出血、感染、新生兒窒息等并發癥，嚴重威脅母嬰安全，使圍產醫學質量、人口素質降低[4～5]。胎頭位置異常為頭位難產最常見因素，其中以持續性枕后、橫位最為多見[6]。胎頭俯屈不良引起胎頭內旋轉、下降困難所致的頭盆不稱存在可變性，矯正異常胎方位后，可以最小徑線通過產道[7]。因此，及時采取有效措施對持續性枕后、橫位進行糾正，可糾正頭盆不稱，改善分娩結局，提高圍生醫學質量。產科工作者應對產程進行仔細觀察，尤其對于出現產程停滯的產婦，破膜后應及時進行陰道檢查，以及早發現頭位難產，并嚴格掌握徒手矯正的適應證、禁忌證，及時行體位改變配合徒手矯正，使枕后、橫位糾正為枕前位，以提高陰道分娩率[8～9]。

進行徒手矯正時，旋轉胎頭的時機至關重要。宮口開至＜6 cm時，胎頭位置高，轉動胎頭會使羊水流出增加，易引起臍帶脫垂，故此時以改變體位、加強宮縮為主。過早干預會使感染風險顯著增加，且有一部分活躍早期的枕后位試產到活躍晚期多能轉為枕前位。宮口開至7～9 cm時，先露于坐骨棘下0.5～1.5 cm，為旋轉胎頭的適宜時機；宮口開全，先露于坐骨棘下2.0～2.5 cm，胎頭過低，產瘤形成，手法旋轉難度較大。此外，徒手矯正時應注意：（1）宮縮時利用產力幫助旋轉，動作要輕，旋轉困難時，上推胎頭再旋轉，如仍不能成功，不可勉強。（2）對胎心進行持續監測，若發生胎心異常（胎心節律不齊、過慢、過快等），停止操作，觀察5 min，若未恢復正常，轉剖宮產。（3）旋轉胎頭時，若發生產力不良，靜脈滴注催產素（不存在靜脈滴注催產素禁忌者）。

本研究結果顯示，228例頭位難產孕婦中陰道分娩者180例，成功率為78.95%（180/228），且未發生胎兒頭皮損傷、臍帶脫垂、顱內出血、產婦軟產道裂傷、胎盤早剝及新生兒死亡、死產等并發癥。表明頭位難產孕婦采用體位改變配合徒手矯正，可提高陰道分娩率，降低產婦及新生兒并發癥發生率，改善分娩結局。