《傅青主女科》之血崩探析

李 娜，于 燕，劉芳媛，馮忠華，顧天琪

(1. 黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040； 2. 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040)

血崩相當于中醫的“崩漏?！苯浹菚r而下，或陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者，被稱為“崩漏”，前者稱“崩中”，后者稱“漏下”[1]。本病相當于西醫功能失調性子宮出血(簡稱功血)，功血常由調節生殖的神經內分泌機制失調引起，臨床多采用激素治療但具有局限性。中醫具有整體調整的優勢，眾多醫家認為崩漏與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的失調有關?！陡登嘀髋啤贩中兔鞔_，其選方用藥在臨床上頗有效益。本篇主要探討傅山治療血崩的學術思想及臨床選方用藥，以期更好地指導臨床。

1 血崩溯源

1.1 歷代醫家對血崩的認識

崩首見于《素問·陰陽別論篇》：“陰虛陽搏謂之崩?！甭┦纵d于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止者，故癥不去也?！北缆┦家娪谒宕吨T病源候論》：“崩而內有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷，名曰崩中漏下”[2]，指出崩中與漏下可以互見。宋代《萬氏婦人科》提出因虛致崩：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血，加以積熱在里，破血妄行，故令經血暴下而成崩中。[3]”元·李杲在《東垣十書·蘭室秘藏》提出腎陰虧虛致崩：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮守胞絡相火，故血走而崩也。[4]”明·張景岳《婦人規》：“崩漏不止，經亂之甚者也”[5]，精確地概括了崩漏屬于嚴重的月經病。發展至此，對崩漏的認識有了基本的體系，而且對后世醫家辨證治療崩漏具有重大的指導意義。

1.2 《傅青主女科》對血崩的認識

傅山對血崩的發病機制有獨特的見解，將血崩從多方面進行論述，分為血崩昏暗、年老血崩、少婦血崩、交感血崩、郁結血崩、閃跌血崩、血海太熱血崩7種。傅山著重強調房勞傷腎為主要的病因病機，《傅青主女科·血崩》中提到少婦血崩、年老血崩、交感出血、血海太熱血崩4種病因病機均與房事有關。另外，在郁結血崩中提出因郁致崩：“婦人有懷抱甚郁……是不識為肝氣之郁結也”[6]，這一原文的提出不但為后世因肝氣疏泄失司而導致的崩漏提供了重要理論指導，而且首創平肝開郁治療法則。傅山在辨證治療上繼承了前人眾醫家的學術經驗，并對其疾病進行探索，推陳出新。

2 《傅青主女科》血崩的病因病機

通過對《傅青主女科·血崩》7篇病因病機的研習概括如下。血崩昏暗：陰虛火旺；年老血崩：不慎房幃，相火大動；少婦血崩：貪歡交合，元氣衰弱，氣不攝血；交感出血：經水適來，精沖血管；郁結血崩：肝氣郁結，郁而化熱；閃跌血崩：外傷致瘀，瘀血作祟；血海太熱血崩：血海太熱，交感引發君相火動，迫血妄行?！陡登嘀髋啤ぱ馈氛撌隽?種不同的病因病機引起的崩漏，筆者將其病因病機分為4個方面進行粗淺歸總論述。其因房事致崩，如年老血崩、少婦血崩、交感出血、血海太熱血崩。因情志致崩如郁結血崩，因虛火致崩如血崩昏暗，因外傷致崩如閃跌血崩。

2.1 因房事致崩

《素問·上古天真論篇》：“七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄澳昀涎馈敝刑岬綃D人50歲之后天癸匱乏，腎氣虛衰，經血已斷，沖任虛甚，精血不足，又加房勞之故，使腎精過度耗泄，以致腎陰虧虛，陰虛內熱，熱伏沖任，迫血妄行；“少婦血崩”論述到婦人妊娠三月，精血聚以養胎，因婦人素體虛弱，沖任不固，更有行房事泄精太過，胎無所養，流產出血，以致元氣虛衰；“交感出血”由于經期不避房事精沖血管，損傷沖任，氣血兩虛，損失胞宮，使子宮藏泄失常，雖然出血量不多，但長期淋漓不盡則損傷氣血，導致沖任血?？仗撚邪l生閉經的可能；“血海太熱血崩”由于婦人陰虛，沖脈熱甚，又因房事則子宮門戶開放，君相火動，熱伏沖任，損傷經絡，破血妄行，使肝藏泄失常，不能按時調節血量，脾失統攝。

2.2 因情志致崩

女子以血為根本，肝屬木而藏血主疏泄，為其提供物質基礎?！芭右愿螢橄忍臁?，肝藏血主疏泄，若情志不舒，肝氣郁結，精血暗耗，氣郁化火，擾動血海，沖任不寧以致精血妄行?！坝艚Y血崩”中婦人肝氣郁結，疏泄失職，以致血行不暢。肝為剛臟，在五行中屬木，性喜舒暢而惡抑郁，故“蓋肝之性急，氣結則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也”[6]。

2.3 因外傷致崩

“閃跌血崩”中婦人因高處墜落，閃挫受傷，以致脈管破損而出血，惡血下行。婦人外傷部位用手觸之疼痛，出血過多，日久瘀血內阻，則出現面色萎黃，皮膚甲錯，毛發不榮。瘀血不去，新血不生，舊血不化而妄走。

2.4 因虛火致崩

“血崩昏暗”中婦人因虛火獨亢，擾于沖任，血海不寧，迫血妄行，以致兩目昏暗，昏暈在地，不醒人事。故傅山云：“人莫不謂火盛動血也。然此火非實火，乃虛火耳。[6]”氣為血之帥，血為氣之母，血崩量大，陰血損耗，氣隨血脫則出現虛脫之狀。

3 《傅青主女科》選方用藥特點

3.1 以補氣血藥物為君藥

傅山用藥少則4味多則14味。治療血崩善用補氣血的藥物為君，其中白術用藥次數最頻，當歸、熟地次之，在7首方中白術出現6次，當歸、熟地各出現5次。白術甘苦溫，歸脾胃經，益氣健脾，被前人譽為“脾臟補氣健脾第一要藥?！薄侗静輩R言》：“血虛而漏下不止，白術可以統血而收陰，陽虛而汗液不收，白術可以回陽而斂汗。[7]”當歸甘辛溫，歸肝、脾、心，甘溫質潤，長于補血，為補血之圣藥?！夺t學啟源》：“當歸，氣溫味甘，能和血補血，尾破血，身和血。[8]”血崩中酒當歸出現4次，傅山善用酒當歸，當歸經酒洗后可使活血補血功效增強，在“閃跌血崩”中巧用當歸尾行血祛瘀。熟地甘溫質潤，補陰益精以養血，為養血補虛之要藥?！侗静菥V目》：“填骨髓，長肌肉，女子傷中，胞漏下血……補五臟內傷不足，通血脈，益氣力，利耳目。[9]”三者均為補氣血藥，體現了傅山治療崩漏重在補氣血的學術思想，也滲透著“氣血相互為用”的思想。傅山認為離經之血不循常道循行而留滯成瘀，瘀阻經脈而成“久漏必瘀”，用止血藥時應適當選用活血止血藥三七根?！陡登嘀髋啤ぱ馈饭?篇由35味藥物組成，補益氣血藥物用量較大且使用率較高。在青海丸中重用熟地、白術各一斤，表明傅山治療血崩時對補氣血的重視而不是單純止血。止血藥三七根、黑姜、芥穗、桑葉、五味子各出現2次，且用量較少，輔之清熱藥、滋陰藥、活血藥，用藥精準，主次分明。

3.2 善用健脾疏肝脾補腎之藥物

傅山善用健脾疏肝補腎之藥物調和五臟，以治病求本。傅山認為脾為帶脈之本，肝為沖脈之本，腎為任脈之本，任脈虧虛，沖脈不調，帶脈失約則會引起崩漏的發生。其選方補脾多選用白術、黃芪、人參、茯苓、山藥益氣健脾，使脾氣旺盛而統攝有權?！督饏T要略篇注·下血》：“五臟六腑之血全賴脾氣統攝?！比羝⑹Ы∵\，氣生無源，血液失去統攝則逸出脈外而出血。在治肝上善用白芍平肝，柴胡疏肝郁，生地、丹皮、當歸滋肝體、清肝熱。傅山采用平肝開郁法，使肝氣疏通，郁結得散而崩漏自止。在治腎時用大量熟地、山茱萸補血養陰、益精填髓，使精血相互化生?！陡登嘀髋啤ぱ阑璋怠吩奶岬剑骸笆廊艘灰娧?，往往用止澀之藥，雖亦能取一時之效，但不用補陰之藥，則虛火易于沖擊，恐隨止隨發，以致經年累月不能痊愈者有之。[6]”由此可見，傅山強調補腎陰對血崩的重要性。4篇因房事導致的血崩在調護上強調節房事，清心寡欲，是為了保護腎精，以防止腎精過度耗泄。

3.3 重視藥物炮制

傅山方藥用量配合精巧，藥物炮制得當，增其利而去其害。根據病人的年齡、病因病機、癥狀，在血崩7篇方藥中均列出不同的炮制要求。傅山選用酒炒生地治療血崩，《本草發揮》：“生地黃性寒味苦，涼血補血，補腎水真陰不足，治少陰心熱在內。此藥大寒，宜斟酌用之，恐損胃氣。[10]”地黃經酒炮炒制后意在減少寒涼的偏性，增強清熱涼血補血之效，又可防其苦寒太過損傷胃氣。熟地黃用九蒸法，是指熟地黃在炮制過程中經九蒸九曬[11]?！侗窘浄暝罚骸笆斓攸S，假火力蒸曬，轉苦為甘，為陰中之陽，故能補腎中元氣。[12]”熟地黃經蒸制后能增強滋陰補血而養肝益腎之力?，F代藥理學表明，熟地黃經蒸制后多糖和低聚糖可水解轉化為單糖，單糖類物質在體內益于吸收，能更好地發揮藥效。土炒白術、白術與灶心土拌炒后能緩和白術的辛燥之性，使其增強健脾益氣的功效。在《傅青主女科·血崩昏暗》中病勢較急，用焦白術能增強健脾收斂之功。酒當歸活血通經、祛瘀止痛作用增強?，F代藥理表明，當歸經酒制后可使當歸多糖含量增加，通過直接或間接途徑激活造血微循環的巨噬細胞、淋巴細胞，進一步促進造血功能[13]。芥穗炒黑后不僅能發揮引血歸經和止血之功，而且能減少發表之力[14]，這對今后方劑配伍、中藥炮制和制劑研究無不有啟示作用。

4 結語

傅山在《傅青主女科》中對崩漏的病因病機及其用藥特點具有獨特的認識，緊抓主證，辨證詳明。在用藥上善用補氣血藥物，其中白術、當歸、熟地用藥次數最頻，善用健脾疏肝補腎之藥物調和五臟，治病求本，故能奏效。傅山治療血崩的學術思想獨到，注重藥物配伍選擇，并告誡此病的養生及預防之法，為后世治療血崩提供了重要依據并樹立了典范。雖然傅山《傅青主女科·血崩》7篇不能概括崩漏的所有發病機制及其方藥，但足以給后人啟發，指導中醫醫生臨床辨證及用藥治療。