發揮市級醫院感染質控中心作用*

——陳亞男 劉 菁* 李小民 陳 志

醫院感染已成為公共衛生研究的重要課題之一[1-2]，以及衡量現代醫院管理水平的重要內容之一[3]。我國醫院感染防控雖起步較晚但發展迅速，特別是2013年原國家衛生計生委醫院管理研究所“醫院感染質量管理與控制中心”的成立，標志著“國家-省級-市級”三級質控體系真正建立并運行。連云港市早在2010年由原衛生局牽頭成立連云港市醫院感染管理質量控制中心(以下簡“中心”)并下發《醫療質量控制中心管理規定》(以下簡稱“規定”)及相關考核標準。中心在省市衛生行政部門及省院感質控中心的支持下，開展了一系列質控工作，對該市醫院感染管理工作起到了積極推動作用。

1 實踐做法

為強化各市級質控中心的作用發揮，市衛生行政部門在《規定》中明確了“六個一”質控要求，即“每年一份質控計劃、一次工作會議、一次專題培訓、一次質控督查、一份質控通報和一份工作總結”。中心緊緊圍繞“六個一”要求，提出了“圍繞六個一、源于六個一、高于六個一”的質控目標，緊扣工作職責，主動開展質控，發揮引領作用，以提高醫療質量。

1.1 基礎質控

1.1.1 建章立制，規范質控工作 首先，在中心成員的選拔上，既確保成員單位的覆蓋面(涵蓋綜合醫院、?？漆t院、三級醫院與二級醫院等)，又體現出一定的專業構成(涵蓋醫療、護理、公衛等多個專業)與梯隊建設；其次，從質控體系的完整性角度出發，將衛生監督所、疾控中心部分人員納入質控中心；第三，強化制度建設，制定中心例會制度、數據上報制度、重點問題討論制度以及業務學習制度，提升中心的凝聚力和執行力。

1.1.2 現狀調研，掌握基線數據 中心在成立之初，以年度為單位針對全市二級及以上醫療機構開展了多項專題調研，包括院感專職人員隊伍建設、醫院感染管理現狀以及質控對象專業需求等，并形成相應調研報告。一方面，可實時了解全市感控專職人員隊伍穩定性及學習需求，以便在開展培訓時做到有針對性，切實提高人員感控管理知識與技能；另一方面，可推動行政部門對全市醫療機構院感專職人員的政策支持。

1.1.3 以計劃與總結為引領，推動質控工作落實 中心工作計劃的制訂采取自下而上模式，每年針對質控對象開展需求調研。由中心主任統籌管理，中心副主任負責執行，委員全員參與，突出年度工作計劃的具體實施方案、工作進度和時間節點，確保計劃有效推進落實；同時逐步形成年中總結、年終總結以及專項工作總結等“三位一體”總結制度，通過系統回顧分析計劃制訂及落實過程中存在的問題，以期找準方向改進。

1.1.4 以會議為抓手，提高工作落實效率 中心始終堅持“開有效會、有效開會”的原則，形成了“年度謀劃會、半年總結會、專題討論會”3大會議制度，不斷提高質控工作效率。同時，中心成員借助開會，定期開展專業知識學習，如各類新規范、新標準等，不斷強化自身業務能力。

1.1.5 以需求為依據，開展多層級感控培訓 不同級別醫療機構，專業知識層次及需求不同。為此，中心依托區域內三甲醫院的醫療資源，每年在培訓班設置中注重專業知識劃分，如國家級繼教班主要針對三級醫院及有基礎的縣醫院，突出對院感相關病原學、感染性疾病診斷和防控等專業培訓；省級繼教班針對二級醫療機構，強化專職人員專業知識和技能培訓；市級繼教班重點強化法律法規、基本知識和技能培訓，如消毒隔離、醫療廢物管理等，重點針對基層醫療機構。

1.1.6 以問題為導向，開展全市質控督查與通報 市級層面督查采取“基礎感控督導+重點部門專項督查”的模式，由市中心組織專家組統一修訂考核標準并開展標準解讀及督導專家培訓，推行全市院感同質化管理。督導過程邀請市縣兩級衛生監督部門人員參加，全程執法記錄，有效增強督查的效力，對督查中存在的問題，以專題通報形式交由市衛生行政部門作為下一期督查“回頭看”的重點內容，將督查結果納入各醫療機構以及分管衛生部門的年度考評，促進問題整改。

1.1.7 強化內引外聯，發揮助手與參謀作用 積極配合市衛生健康委，對全市醫療機構開展校驗，積極參與全市創衛專項檢查等。同時，做好國家、省級院感質控中心工作部署與市院感工作的對接。目前，該中心已累計協助國家、省級質控中心開展各類調研30余項，配合開展省級科研多項。

1.2 創新質控

該市院感質控管理工作尚處于起步階段，為落實市委市政府“高質發展，后發先至”的要求，中心全體成員集思廣益，開展了一系列創新舉措。

1.2.1 延伸管理網絡，下沉質控工作 首次在全市范圍內探索建立縣、區級院感質控中心，推動構建區域內“市級-縣級-基層醫療機構”三級質控網絡管理模式，并定期對縣區級院感質控中心開展指導與能力評估，提升基層基礎質控能力。

1.2.2 組建全市感控專家組，加強基層指導 為及時解答來自基層醫療機構的困惑，中心通過組建全市院感QQ群、微信群，按季度編制全市感控專家解疑答惑安排表。此外，對基層醫療機構免費開展建筑布局、流程等圖紙審核與現場指導；幫扶基層醫療機構開展環境衛生學、內毒素的檢測工作等。

1.2.3 突出過程監測，強化內涵提升 一方面，配合省質控中心做好ICU目標性監測工作以及結果的分析與糾偏；另一方面，針對區域內三級醫院以及有條件的二甲醫院選擇多重耐藥菌、器械相關感染等感控重點內容開展目標性監測工作，開展多中心研究，逐步提升感控內涵。

1.2.4 強化能力建設，打造人才梯隊 中心依托衛生行政部門開展全市感控青年骨干的選拔和培養工作，一方面，通過舉辦“感控青年學術沙龍”“感染疑難病例討論會”等活動，快速提升青年感控骨干的專業技能；另一方面，通過開展“青年骨干送業務下基層”活動，將基層醫療機構最需要的基礎感控知識主動送到各縣區，落實強基層策略。

1.2.5 注重協作，發揮聯合質控效力 為避免重復式質控工作增加基層不必要的工作量，中心主動牽頭，積極探索與其他質控中心(如聯合消毒供應中心、血透質控中心、醫療質控中心等)開展聯合質控及重點部門督查，并通過在專業培訓中增加感控內容，廣泛宣傳感控新知識、新理念。

2 成效

2.1 專職人員持證上崗比例顯著提高

通過向省質控中心申報，開辦專職人員崗位培訓班(連云港站)，解決了部分基層醫療機構專職人員由于客觀原因未能落實持證上崗的問題，使全市82名院感專兼職人員取得崗位培訓證書，專職人員持證比例由2014年的80.39%(41人)提高至2018年的100.00%(131人)。需要說明的是，2014年僅統計了院感專職人員，2018年包含了部分基層院感兼職人員。

2.2 感控培訓覆蓋面擴大，學術論文數量顯著提升

隨著組織專題培訓及“感控送業務下基層”活動的開展，中心年均培訓醫務人員、院感專兼職人員由2014年的361人增加至2018年的1 157人。此外，借助中心開展的年度優秀論文征集評選活動，該市論文投稿數量顯著提升，排名由全省13個市的第12名提升至第2名。

2.3 解決了基層醫療機構醫療廢物收集難題

中心聯合市縣衛生行政部門，探索開展“區域性醫廢代收代交機制”，以鄉鎮衛生院為依托，統一集中轄區內村衛生室、個體診所產生醫療廢物與指定收集公司交接，并由縣區衛生行政部門解決運送工具及承擔費用，徹底解決了基層醫療機構醫療廢物收集難題。

2.4 質控中心工作模式得到認可和推廣

隨著質控工作的深入開展，每年基層醫療機構院感專項檢查中基礎感控問題數量顯著下降，如消毒隔離、醫療廢物分類等。全市感控青年骨干科研能力顯著提升，多篇文章獲得國家、省級獎項。中心選派的持續改進項目榮獲全國首屆醫院感染案例評比二等獎；榮獲2018年“江蘇省感染病例征集活動最佳組織獎”，連續四年榮獲“全市醫療質控中心先進集體”，并在全省院感質控中心能力評估中排名第一；相關工作經驗在全市醫政工作會議及全省學術會議上進行交流。

3 存在問題及建議

3.1 專職人員隊伍建設需強化

對比該市院感專職人員2014年和2018年調研結果發現，雖本科及以上學歷占69.23%(其中研究生學歷占11.54%)，高于崔琢等[4-6]報道的安徽、山東以及江蘇省平均水平，但在專業構成方面，護理專業占67.31%，而臨床與藥學等僅占9.62%，這不利于推動以醫師為導向的精準化感控開展。因此建議衛生行政部門及醫療機構給予一定政策支持，一方面，加強對在崗護理人員感控知識的培訓并提供提升學歷的機會；另一方面，加強與省人事部門的溝通，在職稱晉升中增設醫院感染專業，徹底解決職稱制約問題。目前國內部分省份已啟動該項工作并取得較好反響[7]。

3.2 監測數據需強調一致性

醫院感染管理工作涉及多個學科和部門，工作量化考核仍然存在困難，且醫院感染監測方法費時費力，各單位信息化程度不一，所得數據資料的口徑很難保持一致，質控數據缺乏橫向可比性[8]。建議：一方面，國家、省級衛生行政部門應完善院感質量管理指標集和數據集的開發實施，明確監測指標的抓取標準；另一方面，應加大對院感信息化的支持力度，開展基于統一版本的院感監測系統，消除院感質量管理中的空白點和非標準化問題。

3.3 需提升消毒供應質量的安全水平

消毒供應室作為醫院正常運轉的支撐科室，其質量安全直接決定了全院醫療質量與安全?；鶎俞t療機構消毒供應室質量安全問題較多，集中體現在器械清洗滅菌質量不合格、消毒滅菌設施設備不完整、監測不規范[9]。由于供應室的建設與規范運行需要資金投入，而這恰恰是制約基層醫療機構落實的“現實難題”，為此，建議由衛生行政部門牽頭，構建縣區區域消毒供應體系，依托各縣區公立醫院，實現器械的統收統消，既可降低基層醫療機構的運行成本，又可提升器械清洗滅菌質量，實現由點帶面的效果[10]。

3.4 組織運行經費壓力較大

質控中心不但有技術質量控制工作，還需大量行政管理工作，需要一定的人力與物力投入，如質控過程交通費用、專家補貼、印制制度匯編等，僅由質控中心掛靠單位承擔壓力較大。建議：一方面，可由衛生行政部門設置年度專項質控經費預算，予以一定支持；也可參考衛生行政部門管理制度，對各質控中心試行年度考核制度，對于年度履職到位、考核合格的質控中心給予一定經費獎勵，進而形成良性競爭機制，促進全市各類質控中心工作開展。