混合痔術后排便困難的中醫外治法研究進展

張月芳,李 麗,胡 瑩,盧 丹,肖 成

(1.貴州中醫藥大學,貴州 貴陽,550002；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院 肛腸科,貴州 貴陽,550002)

混合痔作為痔的一種，是由多種因素長期反復共同作用而引起的疾病，它是肛腸科常見病、多發病。喬敬華等[1]的流行病學調查顯示混合痔患病率為47.37%，是三種痔病中患病率最高的疾病。在美國，官方報告有癥狀的痔約有1 000萬人，發病率為4.4%，每年約 350萬人次的就診量[2]?；旌现倘魏文挲g的人群均可發病，高峰患病率在45歲至65歲[3]。隨著時間的推移，混合痔的癥狀會加重，但大多數患者不需要接受手術治療[4]。醫生會建議對保守治療沒有療效或是效果不理想的患者采用手術治療，這部分人約占總患病人數的5%～10%[5]。

手術作為治愈混合痔的常用手段，它在解除患者疾病痛苦和煩擾的同時也導致了術后一系列的并發癥，排便困難便是其中常見并發癥之一。排便困難不僅會增加患者的疼痛和傷口出血的風險，而且會延遲傷口的愈合，所以，在術后保持混合痔患者大便順暢排出體外就顯得非常重要。本文對混合痔術后排便困難的判斷方法、影響因素和中醫外治法做出綜述，旨在為提高混合痔患者術后排便困難的護理質量提供相關參考。

1 混合痔術后排便困難的含義

排便困難是指患者排便時費力，時間延長，自覺排便不盡，肛門墜脹不適，有時甚至需要用手協助[6]。便秘包括排便頻率的改變、大便性狀異常和排便困難三大主癥，排便困難的患者排便頻率是正常且規律的，需要與便秘做一定的區別[7]。

2 術后排便困難的評價標準

2.1 術后排便困難的診斷標準

目前，混合痔術后排便困難并沒有國際公認且成熟的診斷標準。臨床研究者常參考羅馬標準[8]和(或)《中醫病證診斷療效標準》[9]或者《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]等來擬定患者術后排便困難的診斷標準[11-12]。

2.2 術后排便困難的療效評價標準

臨床研究者在評判患者術后排便困難的療效時，主要是參考《中醫病證診斷療效標準》[9]和(或)《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]自擬。如周天羽等[13]在觀察自擬通便湯術后排便困難的療效時根據羅馬標準擬定了排便困難程度積分，用以判斷肛周術后患者排便困難的程度[14]。張配遠[15]在使用內服中藥治療術后排便困難時參考《中藥新藥臨床研究指導原則》來擬定對藥物療效的評價標準。還有研究者根據研究設計的需要，綜合參考以上標準自擬癥狀評分[16-17]。

3 混合痔術后排便困難的影響因素

3.1 解剖因素

因肛門局部解剖的原因，齒狀線周圍及其以下的部分主要由陰部神經支配，它對疼痛非常敏感，所以，該部位是“疼痛敏感區”。手術是在齒狀線周圍區域進行，很容易損傷陰部神經，導致術后疼痛加劇。痔結扎后容易引起該部位靜脈及淋巴回流受阻，加重局部組織的水腫，若過多切除混合痔周圍組織導致肛門狹窄，排解大便時可加重疼痛。以上因素共同作用影響患者術后正常排便，引起排便困難[18-19]。

3.2 患者自身因素

患者自身因素包括性別、年齡、生活經歷、經濟收入和依從性等。老年人因為機體的衰退，津虧腸燥，容易出現排便困難情況；有些患者疼痛經歷少或是對疼痛刺激比較敏感，會因排便的痛苦而抗拒排便；術后，部分患者由于術前的禁飲禁食、對手術的恐懼焦慮和術后傷口的疼痛、畏懼疼痛而少動少食等都會加重排便困難的情況。另外，部分患者術后依從性差，私下進食刺激上火的食物等也會使排便困難加重[20-21]。

3.3 手術方式

混合痔多采用內扎外剝的術式切除。手術過程中誤傷陰部神經、過多在傷口處進行結扎止血影響局部血液循環、手術區域傷口感染以及傷口周圍出現水腫、術后排便對傷口的直接刺激、傷口愈合瘢痕形成等都會對排便造成影響[5]。

4 混合痔術后排便困難的中醫外治法

4.1 中藥熱敷

中藥熱敷又稱之為中藥熱奄包法，是熨法的一種。它是將加熱好的中藥包置于患病部位或經絡穴位處進行熱敷，從而達到溫經散寒、行氣活血的目的[22]。臨床研究者在防治混合痔術后排便困難時多選擇足陽明胃經和任脈上的穴位進行熱敷，選用的藥物大多具有健和脾胃，溫經通絡，促進胃腸蠕動的功效。

羅平等[23]在預防混合痔術后排便困難的研究中引用子午流注理論選用大腸經最活躍的卯時選穴中脘、天樞、神闕、氣海和關元進行中藥熱奄包(自制的吳茱萸與粗鹽中藥包)熱敷，治療后，干預組發生排便困難的概率明顯低于對照組。邱娟娟等[24]用中藥封包熱敷中脘穴治療混合痔術后排便問題，該中藥封包由生白術、厚樸、菟絲子、黃芪、枳實、山藥、丹參等藥物組成，經過1個療程的治療后，患者排便困難情況得到改善，有效率達到78.75%。

4.2 針灸

針灸包括針刺和灸法。針刺是指使用針具刺入患者的特定部位，運用提插捻轉的手法刺激患者的經絡從而達到治療疾病的目的。灸法指點燃灸柱或灸藥熏熨患者特定部位，利用熱量刺激經絡腧穴防治疾病[25]。研究者在防治混合痔術后排便困難時，常選取足陽明胃經、足太陰脾經和足太陽膀胱經上的穴位進行針刺治療；在使用艾灸治療術后排便困難時常艾灸神闕穴。

辛濤[26]在混合痔術后排便困難防治的研究中選取天樞、足三里、上巨虛、大橫、大腸腧、合谷和支溝等進行針刺治療，1周后，干預組的排便困難程度評分(1.67±1.22)分，低于對照組的(2.89±1.43)分。季紅霞等[27]將艾柱放置于大黃餅上，選取神闕穴進行隔物灸，治療結束，干預組第一次大便時間為術后(2.70±0.42)d，早于對照組的(3.00±0.75)d，排便時的疼痛感低于對照組，護理滿意度(97.22%)明顯高于對照組(78.57%)。

4.3 推拿

推拿是運用按、揉、推、拿等手法作用于人體經絡穴位或患病部位進行治療的方法。它根據病情選擇相應的推拿手法，通過刺激機體經絡穴位或患病部位，調節植物神經和胃腸功能，在治療排便困難方面具有其獨特的優勢。

查勤芳等[28-29]為驗證穴位按摩和穴位按摩聯合經絡拍打在術后排便困難中的有效程度和各自的特點，選取與排便相關的穴位如中脘、氣海、天樞、足三里、上巨虛、大橫、合谷和支溝等進行按摩，選取手三陽經和(或)足陽明胃經進行拍打，經治療對比，穴位按摩聯合經絡拍打的治療效果優于單純的穴位按摩，干預組排便時間和排便間隔時間等臨床癥狀積分均優于對照組。蔣淑紅[30]采用穴位(氣海、關元)按摩+腹部按摩的方法防治混合痔術后排便困難，結果顯示，治療后，干預組排便費勁、大便不盡感較治療前減輕。干預組總有效率(86.7%)明顯優于對照組(60.0%)。

4.4 穴位貼敷

穴位貼敷是在經絡學說理論的指導下，把藥物制成膏狀貼敷于患病部位或穴位上用以防治疾病的方法。研究者多選用與排便密切相關的穴位如神闕等進行貼敷，中藥選用以大黃為主的清熱瀉火、通便利濕藥物。

張慧珍等[31]選取足三里(雙側)和上巨虛(雙側)進行中藥貼敷改善混合痔術后解大便困難問題。穴位貼敷使用的藥物由吳茱萸、蒼術和厚樸調制而成?；颊咴谛g后第3天自覺排便順暢、不費力，且大便軟而成形。治療結束時，患者自覺排便困難癥狀比入院時減輕。李晨馨[32]、周茜[33]根據子午流注理論，選擇在卯時穴位貼敷神闕穴，刺激經絡運行，增強胃腸蠕動，防治混合痔術后排便障礙，該穴貼藥為自擬經驗方，由大黃，芒硝，姜厚樸，麩炒枳實，炒芥子，制吳茱萸，炒萊菔子，炒紫蘇子組成，經臨床使用后證實，能有效促進術后排便，緩解排便困難癥狀。

4.5 中藥熏洗

中藥熏洗是將中藥煎湯，趁熱熏蒸患處，待藥液溫熱時再泡洗患處，從而達到改善局部癥狀、治病防病的目的。此法借助熱力可以促進局部對藥物的吸收，加強療效，還可以緩解局部的肌肉痙攣，活絡通經，加快新陳代謝，有利于機體的康復，被廣泛應用于肛腸科疾病。

尚威等[34]選用該院自擬的痔漏熏洗劑對混合痔術后患者進行中藥熏洗。該熏洗方劑由延胡索、乳香、沒藥、蒼術、赤芍、生地黃、牡丹皮、槐角、苦參、艾葉和生地榆組成，在本研究中，研究者使用超聲霧化熏洗治療儀代替傳統方法，該治療儀能夠有效清潔手術創口，并使藥液充分接觸創面，從而提高熏洗效果，結果顯示，干預組患者使用該治療方法后排便情況顯著優于對照組，大便干結比例少于對照組。

4.6 中藥灌腸

中藥灌腸是將中藥液灌入大腸內，通過腸黏膜吸收以達到治療疾病的目的。中藥灌腸使藥液直達患處，不僅增強了治療效果，減輕肝腎負擔，還能促進腸蠕動，改善混合痔術后排便困難癥狀。臨床研究者灌腸中藥多選用益養氣血、潤腸通便、軟堅散結的藥物。

劉光德等[35]使用自制的單味馬勃水煎劑為患者實施小量不保留灌腸。與對照組使用開塞露相比，馬勃液灌腸能夠有效改善干預組混合痔患者術后排便困難情況，總體有效率達到97.1%。張亨林等[36]采用自擬益氣通便方灌腸治療混合痔術后排便問題，該方由太子參、麥冬、當歸、黃芪、桃仁、柏子仁、枳實、厚樸、肉蓯蓉和制首烏等組成，患者灌腸治療后排便順暢、規律，大便軟而成形，干預組總體療效顯著高于對照組。

4.7 穴位埋線

穴位埋線是將可吸收線(一般為羊腸線)植入人體穴位內，可吸收線在局部分解吸收的同時，對相應部位的經絡產生長期而柔和的刺激，達到疏通經絡，調和氣血等作用。袁東輝[37]選取長強、天樞及承山(雙側)進行穴位埋線，治療混合痔術后排便困難問題，干預5 d后，干預組術后排便困難情況癥狀積分(1.06±0.38)分，低于對照組(2.12±0.54)分，說明穴位埋線能夠有效治療混合痔術后排便難的問題。

4.8 聯合法

除了以上方法外，臨床還有耳穴撳針[38]、雷火灸[39]和腹針[40]等治療措施。中醫外治法治療混合痔術后排便困難的方法有很多，每種方法都有各自的特點?？紤]到患者術后依從性較差，不遵守醫囑的行為時有發生，從而影響患者的排便，所以，臨床研究者會根據患者情況采取幾種方法聯合使用，以達到較好的臨床效果，提高患者術后的生活質量[41]。

孫怡等[42]使用中藥坐浴+提肛運動緩解術后排便困難的問題；張雯薰等[17]用耳穴埋豆(便秘點、大腸和直腸等)結合艾灸(天樞、大腸腧和神闕)的方法改善痔手術后排便困難；宋曉等[43]探討了腹針(中脘、氣海、關元、天樞和大橫等穴)聯合穴位埋線(天樞、氣海、關元、大橫)的措施對混合痔術后便秘患者肛腸動力學及肛門功能的影響；鄭貝貝[44]采用神闕穴穴位貼敷配合按摩天樞、中脘、足三里和上巨虛等穴來干預術后排便困難情況；史俊麗等[45]選取天樞、大橫、足三里、中脘、大腸俞、腎俞等穴按摩，并在排便前用雙手食指按揉患者迎香穴(雙側)，配合耳穴貼壓(三焦、大腸、小腸等穴)進行干預；王玲等[46]選擇在卯時指導患者飲水，并按大腸走向進行穴位按摩來改善患者排便困難情況。

5 小結

混合痔術后排便困難雖然是混合痔術后常見的并發癥之一，但臨床對它的研究仍停留在將其歸類為術后便秘的范疇。然而，混合痔的發生、發展雖然和便秘有著密不可分的關聯，但將混合痔術后排便困難問題轉化為有著公認標準的便秘問題進行研究是否準確嚴謹，還有待商榷。排便困難是混合痔術后的并發癥之一，筆者認為，臨床在防治該疾病時應該立足解除混合痔致病因素，加快傷口的愈合，聯合改善胃腸功能的措施來預防和治療術后排便困難，而不是簡單的按治療便秘的方法來治療混合痔術后排便困難。此外，編制符合混合痔術后排便困難的測評工具和制定符合?？铺攸c的治療方法是臨床工作者亟待解決的問題。