張建平治療下肢動脈硬化閉塞癥

冀 彬，張建平，石婷婷，彭海艷，張春妮

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

下肢動脈硬化閉塞癥是因周圍動脈粥樣硬化引起動脈狹窄、閉塞的疾病。其發生和發展與過度肥胖、糖尿病及缺乏維生素相關[1]，臨床上容易產生下肢缺血的表現，包括下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、潰瘍及壞死等[2]。西醫治療包括西藥治療、手術治療、基因治療以及干細胞移植。西藥治療以抗血小板、抗凝、溶栓、擴張血管為主，存在不同程度的胃腸道刺激、白細胞粒細胞減少、增加出血風險等不良反應，并且有些西藥價格昂貴，患者難以接受。手術治療多采用血管腔內治療，但容易出現術后支架內再狹窄[3-4]。相比之下中醫治療雖然周期較長，但療效好，尚未發現不良反應，患者經濟壓力小，有著非常重要的臨床意義。

1 基本病機

下肢動脈硬化閉塞癥屬于中醫脫疽的范疇[5]，張建平認為其病機主要為寒凝血瘀?，F代人為了美觀穿衣普遍薄，易受寒邪侵襲，寒氣侵犯造成脈內血液減少，不榮則痛；寒氣侵犯到經脈之中，造成脈內的氣血不通，不通則痛。故脫疽患者多存在下肢疼痛的表現?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗分姓f：“飲食不節，易傷脾陽，則生諸病。寒為陰邪，易傷陽氣，日久損傷脾陽，陽虛不能溫養四末，則出現下肢肢體皮溫降低的癥狀?！泵摼抑∫匝鰹闃?，脾腎陽虛為本。治則為標本兼顧，治法為祛風散寒、活血化瘀、養陰補血、溫陽通絡。

2 用藥特點

2.1 用蟲類藥搜風活絡 清代葉天士指出，久病必有邪風在肢體筋骨肌肉經絡之間，應該用蟲類藥疏通經絡，祛除邪氣。蟲類藥“善行不守”，采用蟲類藥搜風活絡，祛除賊風。唐容川《本草問答》指出，動物的本性好動，有攻擊性，動物藥驅邪作用優于植物藥，用蟲類藥可增強活血破瘀之力。蟲類藥性味多辛咸，咸能軟堅散結，辛則通絡，善用水蛭、僵蠶?！渡褶r本草經》指出，水蛭味咸性平，專祛除頑固的瘀血，攻破血塊。張錫純贊此藥祛瘀血但不破壞新血的生成，不傷氣，且可以化瘀血。張建平常用水蛭加強破血之力，又能防止傷新血和傷氣分?，F代實驗研究證實，水蛭煎劑具有抗凝作用，可改善血液流變學，抗動脈粥樣硬化斑塊，降血脂，其提取物水蛭素可以抗血小板聚集，防止血栓形成[6]。僵蠶味咸辛性平，可疏散風寒、熄風通絡、走竄搜剔，既能疏散外風，又能剔逐內風于外，還可通經活絡，搜剔余邪。藥理研究[7]顯示其有抗凝血作用。蟲類藥物不僅有“蟲蟻搜剔”的特點，并且含有動物異體蛋白，對機體有補益作用[8]。

2.2 引經藥與分經論治《醫學讀書》中說：“兵無向導則不達賊境，藥無引使則不通病所?！敝赋鲆浰幙梢砸龑渌幬镌诓∽儾课话l揮作用。太陽經引經藥羌活，厥陰肝經引經藥川芎，少陽經引經藥柴胡，牛膝引血下行[9]。引經藥的提出是建立在《神農本草經》提出的歸經理論的基礎上，提出“（菌桂）為諸藥先聘通使”。后張元素在《珍珠囊》中對引經報使藥分經歸納，明確提出藥物引經報使的部位，提出十二經引經藥，成為引經理論的雛形[10]。張建平將引經藥引入治療脫疽，以增強活血化瘀及蟲類藥搜風活絡的療效，類似于西醫的靶向治療思維。治療脫疽時亮點在于運用各經引經藥通下肢血管經脈，配伍肉桂溫下肢陽氣，當歸補下肢氣血，桃仁、紅花、丹參除下肢瘀血。

2.3 風藥暢行氣血《素問·風論》中提出“風為百病之長”，即風邪最容易侵襲人體，因此在驅邪時不能忘記祛除風邪，或者首先當祛除風邪。在治療時主張用風藥，風藥辛香發散，能宣散在表之邪。金代張元素所著的《醫學啟源》按藥物氣味厚薄、陰陽升降特性最早提出“風藥”一說，例如防風、升麻、羌活、柴胡[11]。

2.3.1 升陽氣 人體血液的流動靠氣的推動，氣行則血行，而氣的根本來源在于腎陽。陽氣自身有向上升發的特點，對于年紀稍長者，并非腎陽的不足，而在于陽氣的功能發揮的不好，因此在治療方面并沒有大補腎陽。風藥辛溫，其性上行，因此借用風藥升提陽氣，推動血液運行，恢復機體的氣血運轉。

2.3.2 辛香通絡《張氏醫通》謂：“人身之陽氣，為陰血之引導，陰血為陽氣之依歸?！敝赋鰵鉃檠畮?，血液的良好運行須陽氣的引導，血為氣之母，陽氣須陰血作為載體。葉氏言“病在脈絡，為之辛香以開通”“濁結有形，非辛香無以入絡”，指出病位在血脈經絡時需要用辛香之品開通氣機，病理因素為瘀血之類的有形之物時必須用辛香之藥通絡。風藥多辛可通絡，使氣血流暢，風藥發散，能透邪外出，通暢氣血，例如羌活“通暢血脈”（《本草匯言》）。此外風藥可為行氣活血之引經報使，有利于調節氣機[12]。

2.4 建曲之功《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中談到只有人體存在正虛的情況下病邪侵犯人體才會致病。人體患病的根本在于脾胃不足，正氣不足，氣血生化乏源。脾胃為氣血生化之源，后天之本，《外科正宗》中提出過食膏粱厚味是脫疽病因之一[13]，因此張建平在治療方面常加入神曲。方中蟲類藥如水蛭有一定的毒性，加神曲可以健脾和胃，使祛邪不傷正。又有溫補腎陽如牛膝、淫羊藿等藥，味甘，容易滋膩礙胃，因此固護脾胃尤為重要。神曲，本品味甘、辛，性溫，歸脾、胃經，由多種原料按一定比例混勻后經發酵而成?！端幮哉摗分赋錾袂邢然粢怪?、健脾暖胃的作用，還可以消癥瘕積聚，活血化瘀。不同朝代和地區的神曲的原材料組成和制作工藝不同，神曲的功效也不同[14]。紅曲這種曲劑是以大米為原料，經紅曲菌發酵而成[15]，現代藥理及臨床試驗顯示紅曲可降血脂，穩定動脈粥樣硬化斑塊，促進斑塊逆轉[16]。張建平考慮神曲也有相似的藥理作用，需要有識之士的進一步研究?！侗静萁浭琛诽岢錾袂鷼馕陡蕼?，善于消導行滯，對于散體內臟腑之風寒有獨特作用，合沉香溫中行氣，祛除中焦寒氣，進一步為脾胃運化保駕護航。神曲既能活血化瘀又能固護中焦，可謂是一舉兩得。

2.5 三七粉活血化瘀 三七為五加科植物三七的干燥根和根莖，性溫，味甘、微澀、微苦，歸肝、胃、大腸經，《本草綱目》記載三七具有“止血、散血、定痛”的作用?？梢曰钛?，止疼痛?！侗静菥V目拾遺》中記載：“人參補氣第一，三七補血第一?！比叻鄣膽每梢栽鰪姰敋w補血之力。張建平認為脫疽表現為下肢冰冷，脈細，病位在厥陰?！侗静菥V目》記載三七為“厥陰血分之藥”，能散厥陰之瘀血。根據現代藥理研究，三七粉可抗血小板聚集，降低全血黏度，減少血栓形成[17]，降脂止痛[18]。張建平一般用6～9 g三七粉于早餐前溫水沖服，因為三七粉歸大腸、胃、肝經。大腸經卯時旺（凌晨5～7點），胃經辰時旺（7～9點），晨起服用有利于藥物發揮活血即抗血栓形成作用。張建平認為三七粉的活血化瘀作用實際上為攻下法，邪氣的出路非上即下，這就是張建平不僅僅用桃紅四物湯活血化瘀，又加三七粉帶邪氣外出，通過大便排出。臨床上許多病人在服用三七粉之后大便次數增加。張建平認為三七粉也存在潤燥軟堅的作用，因此比其他活血藥更適宜化皮里膜外、筋骨經絡之間的血瘀。

3 病案舉例

患者李某，女，63歲，2017年9月24日初診。以“右下肢麻木疼痛，皮溫降低3月，加重5 d”為主訴。證見：喘息，右下肢疼痛，皮溫低，納差，睡眠尚可，大便2日1行，便干、難解，小便正常，舌暗、苔白膩，脈弦細弱。既往史：高血壓3年，服厄貝沙坦氫氯噻嗪12.5 mg 1片/次，2次/d。高血脂癥2年，服瑞舒伐他汀鈣10 mg 2片，每晚服用。查體：血壓150/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），雙下肢水腫（—）。查右下肢動脈彩超：右下肢動脈硬化伴多發斑塊形成。右側股總、股淺、腘動脈沿壁可見多個大小不等強回聲斑，其中最大者大小約0.69 cm×0.20 cm。治以活血化瘀、理氣通絡為法，方藥組成：當歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，枳殼15 g，炙甘草12 g，柴胡15 g，川芎15 g，水蛭6 g，僵蠶10 g，羌活10 g，防風15 g，三七粉9 g，沉香5 g，神曲30 g，牛膝20 g。1劑/d，分2次服，共7劑。

2017年10月1日2診。病人喘息緩解，右下肢疼痛稍緩解，皮溫低，納可，睡眠尚可，大便次數增加至每日2次，質軟、易解，小便頻數清長，舌暗苔薄白，脈澀緊。在原方基礎上去沉香，減三七1.5 g，加通草10 g，桂枝15 g，白芍15 g，甘草6 g，細辛3 g。1劑/d，分2次服，共14劑。

2017年10月15日3診。病人心悸、右下肢疼痛進一步緩解，皮溫恢復正常，納可，大便正常，小便頻數清長。在原方基礎上去枳殼加炙甘草6 g，淫羊藿10 g。諸癥好轉，囑調情志，慎起居，節飲食。輔助檢查：雙側股總、股淺、股深、腘動脈，脛前、脛后、足背動脈內徑可，內膜面粗糙，管壁不均勻性增厚，右側沿壁可見幾個小強回聲斑，左側股總動脈可見幾個強回聲斑，其中最大者大小約0.63 cm×0.26 cm。

按：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！保ā秱摗罚┊敋w四逆湯治陽虛血弱寒凝所致血厥，主要癥狀為四肢冰冷，脈細。張建平認為脫疽為寒中于厥陰肝，故用桂枝、細辛溫經散寒。陰血虧虛，脈道不能充盈，陽氣不足，不能溫養四肢，故用當歸、赤芍補血養陰，甘草、大棗益氣健脾養血，調生化之源，以益陰血。整個方子起到了散寒邪、和厥陰、調營衛以通陽氣的作用。肝臟受寒則陰陽不相順接，血不載氣，陽氣不能外達經脈，經脈無以溫養，再加上寒氣使血脈瘀阻，出現足部寒冷，加厚衣服不可緩解的現象。正氣存內，邪不可干，因此在治療上補血養陰，補肝陰血的不足，另一方面不可忽略溫陽通陽，振奮肝臟陽氣，使陰陽順接，恢復肝臟的正常生理功能，故加通草通其陰陽。藥理證實，當歸四逆湯可以降低血黏度，擴張末梢血管，抗凝及抗血栓形成，增加血管灌流量[19]，進一步為其運用于脫疽提供了實驗論據[20]。在此基礎上張建平加桃仁、紅花、三七粉活血化瘀，柴胡、枳殼行氣，氣行則血行，牛膝引血下行，用羌活、防風、川芎諸風藥升陽通絡。此外重視固護三焦，用沉香溫中行氣，神曲活血化瘀兼健胃消食以及防蟲藥之毒性，水蛭、僵蠶通經搜絡利關節，炙甘草定悸復脈。腎為先天之本，人體的陽氣根于腎陽，用淫羊藿溫腎陽。

4 小結

張建平治療表現為間歇性跛行、皮溫降低的脫疽初期認為其基本病因為寒凝血瘀，治療以補陰血、溫陽氣、活血化瘀散寒為主，以運用蟲類藥、風藥、引經藥為特色，妙用三七粉、神曲，為脫疽早期的治療提供了臨床經驗，發展了引經藥的現代臨床運用。未來在不同疾病的治療中引經藥發揮的重要作用需要進一步發掘。