醫學影像學教學思路與模式改革的思考

冉姝,何笑,劉寶林,王景宇

1.上海理工大學 醫療器械與食品學院(上海,200093)2.吉林大學第一醫院 放射科(吉林,130091)

0 引言

隨著臨床各學科診療技術的提高及醫學影像學設備和技術的快速發展，醫學影像學目前在臨床醫療工作中起到越來越重要的作用，除原有的對疾病的定位及定性診斷外，對疾病嚴重程度判斷、術前規劃、療效評價甚至對預后的判斷都有著很高的臨床價值。但目前醫學影像的教學活動并沒有得以隨之發展，需要在目前基礎上做出相應的改革，以提高醫學影像學教學質量及水平，筆者就此提出一些關于醫學影像學教學改革的思考。

1 醫學影像學教學現狀

1.1 教學內容繁多，課時相對不足

近二十年來，影像科的臨床工作內容有了很大的變化，設備從X線為主轉換為CT、磁共振為主，工作內容從單純疾病診斷向疾病全流程評估轉換，從單一形態學診斷轉換為包括功能、代謝、分子影像學的現代綜合影像學科，相對應的教學內容也較以X線檢查為主時大量增加，CT、磁共振相關內容有所增加，二者的原理、正常表現及基本病變等方面內容體量較大，涉及疾病的種類及診斷內容也明顯多于X線方面內容，同時還涵蓋了超聲診斷、介入診斷治療等相關專業，涉及的知識面、信息量明顯增大，而教學課時數卻并沒有成比例增加[1]，在教學過程中，往往出現教師疲于奔命趕進度，教學內容平鋪直敘，難點與重點難以突出詳細講授，學生在課堂上被動被灌輸，基本沒有互動及討論環節，呈現“填鴨”式的教與學，實習課的二次培訓，也以完成教學進度為主，單純在理論教學內容中增加部分病例數，不能讓學生真正有效地接觸臨床實際工作，教學期間難以使學生達到或接近醫學影像科住院醫師的水平，有效課堂時間內收效不佳。

1.2 教學內容陳舊，與臨床實際工作有一定程度脫節

醫學影像學目前在臨床工作中以CT及磁共振為主要手段，但目前醫學影像學教學體系中，傳統X線方面內容仍被作為主要教學內容，在呼吸系統與消化系統尤為突出。以筆者近十余年來主要講授胃腸道疾病中的消化道腫瘤為例，胃癌、結直腸癌在目前臨床診療流程基本使用內窺鏡取材行病理定性診斷，使用CT及磁共振進行術前定位診斷及TNM分期，進行尋找血管變異等術前規劃，如行新輔助治療則需進行療效評價及影像再分期，臨床常規工作中鋇劑造影已不再是主要檢查項目。但目前教材中，X線檢查仍占據教學內容一半以上，大量篇幅講授X線造影的征象、診斷與鑒別診斷等臨床已基本不再使用的內容，CT與磁共振相關內容較少，僅僅對直接征象簡要介紹，對術前分期、術前規劃、療效評價等內容基本沒有涉及，需要教師在課堂上大量補充，導致課時緊張程度進一步加重。

1.3 教學方法單一，課堂實際效率不高

近十余年以來，醫學影像的臨床診斷工作在絕大多數縣級及以上醫院已基本脫離傳統膠片模式，而改為使用醫學影像存儲與傳輸系統(PACS)，并與醫院信息系統(RIS)、放射科信息系統(HIS)互聯互通，在醫療實際工作中，需要使用醫院信息系統(RIS)調閱患者病史或電子病歷，閱片時使用計算機調節窗寬窗位、圖像縮放與翻轉、病變大小、CT值等數據測量、分時段及序列比對、三維后處理重建等，基本呈現為復雜動態過程，而目前大多數教師的教學方法仍然是以使用PPT展示理論文字加上典型圖片為主的單一模式教學，基本為靜態過程，有效時間內可以展示的病例數少，很難做到動態演示，疾病的臨床相關知識、不典型表現及鑒別診斷內容難以充分展現給學生，教學過程與臨床實踐存在較大距離，學生從學校進入臨床往往感覺難以接受及適應，目前的教學方法已遠遠不能適應現代醫學影像專業的教學需求。

1.4 教學思路保守，難以發揮學生主觀能動性

目前，我國的醫學教育課程設置中，醫學影像學排在基礎學科之后，臨床內外婦兒等課程之前，學生對大多數疾病尚沒有直觀認識，也不可能形成系統的診斷治療思維模式，上述流程及模式影響了學生對于影像知識的理解與吸收。限于前述教學時數的限制，課堂上缺乏有效的互動及交流，學生對教學內容基本為被動接受，課前預習及課后復習仍以教材為主，課前課后教師與學生缺乏有效溝通方式或平臺，教與學呈現“一過式”方式。

另外，目前大多數院校的醫學影像教學工作由教學醫院的臨床醫生擔任，醫學理論與知識水平較高，臨床經驗豐富，但大多數沒有經過系統全面的教學培訓，教學相關知識相對不足，加之每年度課時數有限，教學水平及經驗有限，大多數教學醫院臨床工作壓力巨大，難以拿出足夠的精力進行教學相關的學習及備課，對教學思路、教學方式的創新與豐富心有余而力不足。

2 醫學影像學教學思路與模式的思考

2.1 醫學影像教學改革的必要性

如今，隨著影像技術的不斷開發與成熟，臨床醫生對于醫學影像的要求越來越高，早已不再局限于既往的定位與定性診斷，對于病變的嚴重程度、與周圍結構的毗鄰關系、治療方案的選擇與術前規劃、療效與預后的評價及預測，都需要醫學影像學的參與。以腸梗阻為例，影像科醫生除診斷腸梗阻以外，還需要對梗阻類型、梗阻部位，梗阻原因以及是否存在絞窄等加以明確，為臨床醫生選擇保守治療還是手術治療提供依據。除影像專業醫生外，各臨床專業醫生都需要對醫學影像有一定了解及掌握，甚至對本專業疾病的閱片水平要求接近于甚至高于影像醫生。在醫學教育階段，有效的醫學影像教學能為醫學生以后的臨床學科學習甚至日后的臨床醫療實踐及科研提供良好的基礎。但因前述醫學影像教學現狀及不足，目前的醫學影像教學尚難以達到滿意效果，所以對醫學影像的教學思路、內容、方式方法，甚至師資配置，都需要進行一定的改革。

2.2 改變教學思路，從單一模式轉為多模式整合

單一的傳統教學模式既然目前難以達到教學要求，我們應該嘗試引入其他教學模式與方法，在不同階段多種教學模式綜合應用。

通過以問題為基礎的學習模式(PBL)及情境式教學，醫學影像學可以建立以病例為引導的教學方式，尤其適用于實習教學[2]。PBL于1969年在美國創立，即通過提出明確的學習目的，強調以解決問題為中心，多種學習途徑相結合，最終達到解決問題的目的。據此，可以在課前預先以病例方式提出問題，學生分組討論，課上學生陳述答案以及辯論，教師公布答案并講解，乃至在實習課上實際檢查患者并診斷，使學生最大程度接近臨床實踐。情景式教學是指在課堂教學中教師有目的地創建接近實際的情景，使學生身臨其境，實現理論與實踐的接軌[3]。理論教學結束后，教師可使用HIS及PACS調取實際運行病例，使學生進入醫生實際工作情景，通過HIS了解患者病史、體征、其他檢查結果等，首先需選擇影像檢查方法，之后通過PACS閱讀影像，得出影像診斷并討論，教師加以解答。在這種教學模式下，學生可以模擬臨床醫生或影像醫生的真實工作狀態，可以看做是案例教學法的拓展和深化[4]。

隨機進入教學法是基于建構主義學習理論的“認知彈性”理論發展起來的[5]，建構主義學習理論認為，學生應該是知識的主動建構者，是學習的中心，教師只是引導者[6]，“認知彈性”理論認為認知能力隨情景的不同會產生不同意義，具有很大的靈活性、復雜性和差異性，因此，學習者應該通過不同途徑和方式進入同樣教學內容的學習，獲得對同一問題的多方面的認識和理解，這種教學方法可以相對較早地向學生呈現某一領域高級知識的復雜性特征，以促進學生探索與建構能力的發展，而不是信息的被動傳遞和接受，教學內容是高度聯系的知識整體[7]。階段性理論教學完成后，在學生已經掌握一定影像知識的基礎上，可以收集若干同系統病例，由學生隨機選擇，使學生能夠通過不同途徑進入同樣教學內容的學習，這種方法模擬了臨床實際工作情況，學生可以體會患者個體差異，“同影異病，同病異影”現象，此種教學模式下，學生對同一內容進行多方面探索，對知識進行交叉和重建，知識掌握會更加牢固。

2.3 豐富教學內容，接近臨床實際應用水平

目前，醫學影像學的教學內容，仍局限于傳統定性診斷及簡單鑒別診斷，故需要依據教學大綱的要求將應該掌握的內容進行豐富與拓展。課程中通過多種方式引入疾病的解剖、病理等基礎知識，臨床診斷治療概況，最新的臨床指南、分期標準等，結合醫學影像學內容加以講授，使學生在課堂上獲得的知識不與臨床現狀脫節。近年來，以人民衛生出版社為代表的多家出版社都在傳統教材基礎上推出了紙數融合教材，通過二維碼鏈接發布方式，以拓展圖片、慕課、微課等信息化及數字化方式，把相關知識推送給學生，避免過多占用課上時間。

2.4 豐富教學方法，充分利用數字化及信息化手段

在信息時代，數字化教學是衡量現代教育水平的一個重要標志[8]，這種方法突破傳統的教學形式，尋求更加靈活、開放的教學方法，是臨床實踐教學改革的方向[9]。

微課由美國在線服務人員David Penrose在2008年提出[10]，2011年傳入中國。微課具有主題突出、短小精悍、交互性好、應用面廣的特點，在10分鐘左右的較短時長內，集中地解決一個內容與問題，其設計與制作大致可分：撰寫教案、準備教學素材、制作課件、教學拍攝、后期編輯、互動分享幾個環節[11]。醫學影像學教學中，可以把適合形成微課的章節充分分解知識點以確定微課教學主題，進行合理教學設計，充分利用已有教學資源，制作微課課件及錄制、剪輯視頻，依托“微信群”等社交媒體，建立微課教學平臺，利用現代信息技術及智能移動終端，打破教學時間和空間的限制，促進微課平臺中教學資源的使用率和師生互動性，激發學生積極性，同時還能幫助學生及教師減輕負擔。但目前微課也存在一定不足，如技術層面上表現形式單一，微課視頻畫面不夠清晰，配套資源不夠豐富等，教學水平也有一定提升空間，微課教學設計創意需加強，師生互動也需要建議一個有效的平臺。

慕課(MOOC)，即大規模開放的在線課程，是“互聯網+教育”背景下出現的一種在線課程開發模式，此模式2012年發端于美國，目前，國內多家高校都已推出慕課平臺[12]，與傳統教學方法相比，慕課具有以下幾大特點：(1)課程規模大，學生數量多，熱門課程可達數萬人同時學習[13]；(2)課程具有開放性和廣泛性，以網絡化學習和聯通主義理論有機結合為教學基礎，進入門檻低，循序漸進，逐步提高，目前課程基本免費，注冊即可學習，不提供學分，不計入學士或碩士學位；(3)利用互聯網技術，將授課者和學習者聯系起來，在線學習，上課地點不受限制，學習時間自由，可根據自身時間安排觀看教學視頻，完成學習內容。醫學影像學教學可以充分利用慕課模式，充分發揮學生主觀能動性，通過在線課堂的方式復習、完成作業、答疑并進行拓展知識的延伸學習。

電子膠片是近年出現、基于PACS系統出現的一種新型影像瀏覽方式，可以在移動終端上閱讀報告及圖像。醫學影像學教學可以在PACS系統中建立教學與考試數據庫，對數據脫敏后，把包括患者臨床一般情況、?？魄闆r、醫學影像圖像及其他相關檢查結果，診治經過及臨床或病理診斷結果等通過電子膠片，以圖文形式，將臨床大量典型與不典型病例，以及鑒別診斷病例傳送給學生，輔以教師對每個病例的診斷思路與過程，對于學生直觀了解醫學影像學臨床實際工作會有較大幫助。

2.5 改善目前師資結構，臨床知識與教學技術有機結合

醫學影像學的飛速發展，對學科建設提出了更高的要求，需要以臨床促進教學，以教學帶動臨床，在這樣的背景下，師資隊伍的建設應該是教學工作中的重中之重，應該重視教師隊伍結構優化，提高教師的核心競爭力。

對于大多數醫學高校，為確保教學質量，一般嚴格要求參與理論課教學的教師為副高級以上職稱，高年資教師臨床及教學經驗豐厚，但對于慕課、微課等新型教學理念與技術的接受度往往不足，年輕教師對新理念及技術接受度高，上手快，但臨床及教學經驗存在一定欠缺，故配備主講及輔講教師的模式可以考慮推廣，結合高年資教師與年輕教師之長，規避不足，最大程度上提高醫學影像學的教學質量與水平。

3 結語

醫學影像學是理論與實踐結合的一門醫療學科，與幾乎所有臨床專業相關，又需要具備一定的數學、物理學基礎，教學實踐中，圖像閱讀與分析的教學效果要優于理論文字講授，傳統的教學模式與思路已不能滿足飛快發展的學科進步水平，需要豐富教學內容，開拓思路，創新教學方法，廣泛利用數字化與信息化技術，充分利用課上與課下時間，優化目前師資結構，充分發揮學生的主觀能動性，以期更好地提升醫學影像學的教學水平。