顧護脾胃在重癥肺系疾病中的應用

何文娟，袁雨來，敖素華*

(1.西南醫科大學 中西醫結合學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院 呼吸內科，四川 瀘州 646000)

呼吸衰竭、大咯血、重癥哮喘、重癥肺炎等為常見的重癥肺系疾病，既是呼吸科常見疾病，也是危重性疾病。重癥肺系疾病病情進展迅速，臨床癥狀危重，病死率高。中醫認為人是統一的整體，強調“扶正祛邪”，脾胃為后天之本、氣血生化之源，對人體氣血調節甚為重要，肺脾關系密切，脾胃功能是否正?？赡苡绊懼匕Y肺系疾病的發展及預后。一直以來，眾多醫家提倡在治療疾病過程中始終重視顧護脾胃，更有“脾統四臟”的理論，主張臨證時治脾胃以安他疾，且相關理論的運用在臨床上收效甚顯[1]?，F選取重癥肺系疾病之呼吸衰竭、大咯血、重癥哮喘，簡述顧護脾胃在重癥肺系疾病中的具體應用并附相關醫案舉隅。

1 立論依據

1.1 疾病預后

張仲景提出“四季脾旺不受邪”的理論觀點，脾氣充盛，外邪不可犯，即脾具有護衛機體的功能，這一觀點為后世脾胃學說的形成與發展奠定重要基礎[2]。

李東垣《脾胃論》云：“脾胃為后天之本，百病皆由脾胃虛弱而生?！狈布膊〉陌l生、發展無不與脾胃有關?！夺t碥》云：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體?！笨梢姺沃饕簧碇畾庖云⑽笧闅庋礊榍疤?。肺脾關系密切，脾主運化水液之作用，有賴于肺氣宣發和肅降功能的協調；肺通調之職，尤需藉脾氣運化之力以正常運轉。重癥肺系疾病的產生多是因肺脾之氣甚虧，或水液輸布障礙，或氣血津液虧耗，或中焦氣機逆亂等致人體生理功能難以正常運作而出現。而脾胃作為氣血生化之源，中焦氣機之樞紐，其作用顯得尤為重要，若胃不受納、脾不健運，氣血乏源，元氣虧耗，則其氣必虛，正虛必將邪湊而發病。正氣虧耗甚，則邪氣日益盛，邪正力量對比日漸失衡，若此時注意顧護后天之本，則可使中氣斡旋得復，頑疾始有轉機。正如朱丹溪所云：“有胃氣者，病雖重仍可治?！币虼?，在治療重癥肺系疾病時把握關鍵的這一環，可能直接影響到重癥肺系疾病的轉歸及預后。

1.2 為后續治療贏得時機

子病及母，肺病及脾，重癥肺疾患者大多脾胃之氣虧虛，出現腹脹、納差、便溏、水腫等癥，若因脾胃虧虛，不能受盛藥食，甚或出現藥物入口即吐，進一步耗竭脾胃之氣，不利于該病的進一步治療。正如金代成無己所云：“藥之所以能勝邪毒，必持胃氣施布藥力，始能溫、汗、吐、下之，以遂其邪氣。邪氣勝，胃氣絕者，湯藥縱下，胃氣不能施布，雖神丹豈能為乎？”所以遣方用藥，必須時時顧護脾胃之氣，脾胃強健，可助藥力，引藥達處，祛邪除疾[3]。明代醫家徐春甫在《古今醫統》中提出：“凡治百病，胃氣安者，攻之則去，而疾恒易愈。胃氣虛者，攻之不去，蓋以本虛，攻之則胃氣易弱，反不能行其藥力，而疾所以自如也?！逼⑽钢畾鉂u復，患者納食可、睡眠佳、精神逐漸好轉，將為后續治療贏得更多時間及機會。反之，若一開始不注意顧護脾胃，患者食不下咽、氣虛乏力、精神逐漸虧耗，恐未等到藥物起效，療程未達，患者早已危在旦夕。由此可見，顧護脾胃對治療重癥肺系疾病很有必要。

1.3 后期調養

中醫強調“扶正祛邪”，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，對人體氣血調節甚為重要。重癥肺疾患者元氣大虧，氣血虛弱，若重病得以好轉，可能余邪未盡，而正氣仍虛，若不重視后期康復及調養，恐病疾卷土重來，亦或正氣漸虧，甚至變生他疾。顧護脾胃，培土生金，使氣血得以生化，后天得以資生，肺脾同補，正氣漸復，方可匡扶正氣，“正氣存內，邪不可干”，疾病真正向愈，將減少疾病急性加重次數。

2 運用脾胃理論指導治療重癥肺系疾病

呼吸衰竭、大咯血、重癥哮喘為臨床常見重癥肺系疾病，發病率及死亡率均高，以下將對三者分別闡述。

2.1 呼吸衰竭

該病屬中醫“喘證”“肺脹”等范疇，患者主要以呼吸困難為主要癥狀，輕則氣短喘促、呼吸費力，重則喘逆劇甚、張口抬肩、不能平臥、口唇青紫。本病病位在肺，與脾、腎、肝、心相關。外邪、痰濁、瘀血等邪氣壅肺致肺失宣肅或肺、脾、腎、肝、心虛損，最終傷及氣血陰陽而發病。然，脾土實為呼吸之“肱股”也！木火升，金水降，脾土中間轉矣。脾為人體氣機升降之樞紐，若氣機升降失常，清氣難以吸入，濁氣不易呼出，可致呼吸淺快，喘促不已。正如《難經》所云：“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間，脾受谷氣也，其脈在中?！币虼?，顧護脾胃在治療呼吸衰竭中顯得尤為重要。

呼吸衰竭的病人主要面臨以下幾個問題[4]：①痰液的祛除及引流。不論是急性感染或是長期慢性疾病的反復感染，均可引起氣管、支氣管炎性物質分泌增多，大量痰液儲留。從中醫理論“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”“百病皆因痰作祟”等角度來說，痰液的產生與脾不能運化水濕關系密切。脾失運化，津液傳輸失司，水液代謝異常，水飲內停，聚津成痰，則可見患者咳嗽、痰多。②呼吸費力，呼吸肌疲勞。人體的呼吸運動需要呼吸肌做功完成，若肌肉廢萎無力，則可出現喘息、氣促、呼吸費力，該癥狀多見于慢阻肺患者。眾所周知，慢阻肺主要的病理改變就是由中性粒細胞介導的慢性氣道炎癥，這種氣道慢性炎癥不斷侵犯各級氣道，造成氣道壁的反復充血、水腫、滲出，從而導致呼吸阻力、作功增加，進而呼吸肌收縮力逐漸減弱[5]?！端貑枴ゐ粽撈吩疲骸捌⒅魃碇∪狻?。脾胃為后天之本，中焦之主，氣血生化之源，人體氣血精液、五臟六腑、肌肉形體、四肢百骸皆賴以養[6]。人體肌肉有賴于脾胃運化的水谷精微充養，只有脾氣健運，氣血生化有源，周身肌肉才能得水谷精微之充養，從而保持肌肉豐滿，健壯有力，呼吸肌亦是如此。③胃腸道功能紊亂。呼吸衰竭患者常因感染、臥床、缺氧、使用抗生素、心衰致消化道淤血等因素引起消化道功能紊亂，常表現為納差、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀。④營養不良、免疫力低下。李杲在《脾胃論》中言：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⑽甘軗p，則百病易生。脾為肺之母，肺主氣而脾益氣，肺所主之氣來源于脾，脾運的強弱決定了肺氣的盛衰，肺氣不足多與脾氣虛弱有關?！镀⑽刚摗芬嘣疲骸捌⑻搫t肌肉瘦削”，脾主四肢，脾氣虛弱則生化失養，不能化生精微，無以升發清陽以養肺陰，故臨床中慢阻肺患者多見形體消瘦，四肢萎軟無力等表現[7]。脾胃之氣充足則運化功能強健，運化強則正氣足盛，正氣盛則可御邪于外，方可做到“四季脾旺不受邪”。再有，脾胃乃后天之本，主運化、升清、統血及協調五臟，若脾胃虧虛可能累及五臟氣血陰陽，久可致體虛易感外邪，可致免疫功能低下[8]。綜上，呼吸衰竭可從顧護脾胃的角度進行治療。

2.2 大咯血

大咯血是肺系疾病的急危重癥，若搶救不及時，可能直接危及患者生命。臨床上很多呼吸系統疾病均可引起咯血，從西醫角度來說有支氣管擴張癥、肺結核、腫瘤等；而從中醫方面，除與本身肺上的疾患相關外，與脾的關系尤為密切。肺之宣發、肅降與脾之運化、傳輸，常相互影響。脾胃為人體氣機升降之樞，若脾胃升降失常、氣機壅滯，勢必影響肺主治節和肺氣宣降功能，可致肺氣郁滯、肺失宣降，日久還可化熱，耗傷肺陰，灼傷肺絡，則可出現咯血。日久肺氣虛餒且失其所主，必盜母氣補救?！督饏T要略》云：“五臟六腑之血，全賴脾之統攝?！逼⒅鹘y血，使血液循經而行不致溢出脈外，防止出血以維持正常的血液循環。反之，脾氣虛損，一方面化身血液無源，可能出現各臟腑之氣血漸虧，臟腑生理功能漸衰；另一方面脾之統血功能失司，則會出現出血癥狀。

顧護脾胃在治療大咯血方面的意義主要有兩方面：第一，止血。脾氣強健方能統攝血液，使血液正常運行而不會溢出脈外。第二，生血。脾胃乃后天之本，脾氣健旺，則生化有源，促使血液生成，尤其是咯血病人后期氣血兩虧，更應重視健脾益氣補血，以培補后天，匡扶正氣。

2.3 重癥哮喘

重癥哮喘亦為臨床上常見肺系危重癥之一，其病情發生、發展迅速，病死率高。中醫方面，哮病的發生即為宿痰內伏于肺，遇誘因引動，以致痰氣交阻，氣道攣急，肺失宣肅所致。其病位在肺，涉及脾腎，病理因素也以痰為主，正如丹溪所言：“哮喘專主于痰”。然“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾濕是成痰的基礎，理脾化濕為治痰之要[9]。中醫對哮喘的治療均重視“治痰”，其發作期的每一個證型的治則均涉及到祛痰；緩解期的治療主張健脾益氣、補益肺腎等，也是從痰飲的生成與引流角度出發。脾主運化水液賴于肺氣宣肅，肺之通調亦需脾之運化，再酌情予以補腎，方可使體內水液正常輸布，杜絕痰飲等病理產物滋生。

3 病案舉隅

3.1 呼吸衰竭

患者蒲某，男，84歲，既往慢性阻塞性肺疾病20余年，反復多次因該病急性加重于住院治療。期間曾多次發生過肺性腦病、Ⅱ型呼吸衰竭，2017年更因疾病急性加重出現意識喪失而進行氣管插管兩次，多次予以哌拉西林舒巴坦鈉、美羅培南、莫西沙星、激素、茶堿類等藥物治療，住院期間出現咳嗽、咳痰、呼吸困難、腹脹不適，舌質淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦細。中醫辨證考慮患者高齡，臟腑之氣漸衰，復感外邪，邪壅于肺，久致肺脾兩虛。肺失宣肅，氣機郁逆，影響中氣之升降，如此則中虛失運，精微不化，乏于升降，勢必出現脾胃運納失常之象，如痰多、乏力、脘腹作脹等癥狀。從“內傷脾胃，百病由生”“四季脾旺不受邪”“百病皆由脾胃虛弱而生”等中醫理論出發，我們始終注意顧護脾胃，選用補中益氣湯、香砂六君子湯、參苓白術散等方劑以益氣補肺、健脾滲濕。經使用上述方劑治療后患者痰液逐漸減少，咳嗽、呼吸困難、腹脹不適基本緩解，精神好轉，無反酸、呃逆、痞滿、便溏等不適，病情明顯好轉后出院。

按：患者雖然高齡、病史多年、多次反復住院，長期使用抗生素、激素等藥物，每次入院時病情危重、病勢兇險，但均可轉危為安。該患者在院期間雖有脘腹作脹不適，食量較平時稍減少等消化系統問題，但其始終食欲尚存，與其他老年人相比，納食情況較好，該患者每次發病后均能好轉，除藥物、呼吸機等發揮作用，可能與其脾胃之氣尚存有也較大關系。脾氣健運，水精四布，順行其道，痰飲等病理產物減少，氣機順遂，呼吸調暢，胃氣漸復，納食好轉，精微物質及氣血逐漸化生，正所謂“有一分胃氣則生，無胃氣則死”?？梢婎欁o脾胃對疾病的轉歸及預后尤為重要。

3.2 大咯血

患者古某，男，67歲，患者因“反復咳嗽、心累1年，咯血6天，加重3天”入院。既往雷諾綜合征6年余，既往史無特殊。已于當地市人民醫院住院治療6天，經內科止血后，仍反復咯血，且咯血量較前增加，12 h內咯血量約300 mL，當地醫院已行“支氣管動脈造影+栓塞術”，術后患者仍間斷咯血，為求進一步治療遂轉入我科繼續治療。入院癥見間斷咯血、色鮮紅，約100 mL/天，咳嗽，咳甚時自覺喘促，納差，其人面色蒼白、少氣懶言、形體消瘦，舌質淡，苔白，脈細?？紤]患者術后咯血量仍大，入院后再次予以“支氣管動脈造影+栓塞術”，同時繼續給予抗感染、止血等治療；中醫辨證為脾氣虧虛、脾不統血，先后多次予以歸脾湯、補中益氣湯、八珍湯等湯劑加減，佐以白茅根、仙鶴草、藕節炭等止血藥以健脾益氣、補氣攝血，住院10天后患者咯血逐漸停止后出院。

按：該患者年齡大，各臟腑之氣漸衰少，加之平素納差體虛，脾胃功能較差，久之脾氣虧虛甚，脾不統血，則見出血，當先補脾?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，若咳喘日久，肺脾俱損，或飲食不節，勞倦傷脾，不能輸精于肺者，可加用黨參、白術、茯苓、山藥等以補脾益氣、氣血同補。但需注意部分補益藥可能藥性滋膩，過用或用于脾不健運者可能妨礙脾胃運化，宜量少次頻，微微而補之。顧護脾胃在急性大咯血中的治療除了協助介入術或止血藥發揮補脾攝血功能，更重要的是在疾病向愈之后較長一段時間的藥物調理以及補血治療。具體恢復時間與自身病情、正氣強弱等相關，后期可選用八珍湯、歸脾湯等方進行調養脾胃，甘溫培補后天之本，以致氣血充沛調和，?？蛇_到防止復發的目的。

3.3 重癥哮喘

患者劉某，女，42歲。既往支氣管哮喘病史30余年。2018年起病情反復發作，住院已達10次，多次使用頭孢類、青霉素類、碳青霉烯類抗生素以及激素、茶堿等藥物。此次因喘息氣促復發加重于當地醫院治療10天后仍無明顯好轉，轉入我科繼續治療。入院時呼吸30次/min，心率127次/min，血壓131/98 mmHg，血氧飽和度92%(吸氧流量6 L/min)，入院癥見喘息氣促，大汗淋漓，喉間痰鳴，只能單字發音，腹脹，納差。查體：滿月臉、水牛背，雙側球結膜充血水腫，可見三凹征，雙肺滿部哮鳴音及濕羅音，腰骶部以下水腫明顯，舌尖偏紅，苔微黃，脈滑數。此乃哮病之重癥患者，久病傷及脾胃，脾失運化，水津失布，聚津成痰，外邪引動伏痰，痰氣交阻，氣道攣急而發病。住院期間予以參苓白術散加減健脾益氣、理氣除濕，少佐杏仁、蘇子等降氣平喘，西醫方面續用呼吸機輔助呼吸、抗感染、抗炎、利尿消腫等治療手段?；颊咛狄褐饾u減少，喘息氣促癥狀明顯好轉，生命體征平穩后出院。

按：此案中顧護脾胃之意義有二：其一，在于健脾益胃、除濕祛痰以匡護脾胃之氣，杜絕生痰之源。丹溪提出“治痰法：實脾土，燥脾濕，是治其本也”，脾運則痰濕自化。因此，在用藥上他反對過用峻猛之藥，指出“大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多?！笨梢?，治哮先治痰，痰消病自痊。而痰之產生責之于脾，顧護脾胃之氣，脾氣強健則其運化水液及“脾散精”之功能便可更好發揮，再配合適當宣肺、益腎之品，脾肺腎三者共治，共奏良效。其二，患者精神差、痰多、腹脹不適、納食差，予以益氣健脾之方強健脾胃，改善癥狀的同時，為抗生素、抗炎等藥物的藥效發揮及后續治療提供時機，亦可減輕或預防大量使用抗生素、抗炎藥物對于脾胃的進一步損傷。

4 總結

中醫認為人是統一的整體，在治病的過程中不能“見咳止咳”，需要辯證地看待問題。臨床上，重癥肺系疾病均以正虛邪實為主，正氣虧虛則不足以抗邪，若只顧抗邪不注意培補正氣，恐邪氣未除而正氣已耗竭殆盡。張景岳云：“凡欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮?！逼⑽改撕筇熘?，氣機升降樞紐，肺脾關系密切，運用顧護脾胃的思想治療重癥肺系疾病，不僅可以直接培土生金，補母救子，改善臨床癥狀，同時脾胃之氣漸復，將為后續治療提供時機；還可以養護后天、匡扶正氣以抗邪，利于患者后期恢復。五臟六腑皆稟氣于脾胃，脾胃受戕，則內傷難復。不論是新發的重癥肺病還是既往基礎肺疾的急性加重，均與脾胃虧損相關，故而應時時注意顧護脾胃之氣，氣血生化有源，脾胃健運，氣機升降正常、出入有序則氣血充沛，中氣得復，故雖患頑疾，卻有生機，這對于重癥肺疾的轉歸及預后有關鍵性作用。由此可見，將顧護脾胃的思想應用于重癥肺系疾病的治療，能使患者從中獲益，同時為運用中醫思想診治重癥肺系疾病提供思路及方法。