影響甲狀腺乳頭狀癌頸側淋巴結轉移的高危因素

曾懷震 鄭高平 唐玉玲

廣東云浮市人民醫院 云浮 527300

約有85%的甲狀腺癌為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)，PTC生長緩慢，可局限于甲狀腺內數年。環境、遺傳、激素、橋本甲狀腺炎等因素均可導致PTC的發生[1]。PTC可經腺體內淋巴管向其他部位轉移，其中頸側淋巴結轉移率為20%～89%，并具有隱匿性、跳躍性、男性為高發人群等特征[2]。PTC的大小、瘤位置、侵及范圍，以及合并結節性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎均為頸側淋巴結轉移的高危因素[3]。選擇2011-01—2018-03間在我院接受手術的120例PTC患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以評估影響PTC頸側淋巴結轉移的高危因素，為制訂相應的手術方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料本組120例患者中，男16例，女104例；年齡28～76歲，平均46.3歲。均依據術前影像學檢查及術中、術后病理檢查確診為PTC。排除標準：(1)甲狀腺手術史、頭頸部放療史，以及甲狀腺轉移癌、合并髓樣癌和遠處轉移的患者。(2)近6個月內口服胺碘酮、碘造影劑檢查者。本研究經院醫學倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2方法[4-5]術前給予甲狀腺和頸部淋巴結超聲檢查，評估頸側淋巴結狀態。按照術前超聲檢查提示病灶的數目、部位、大小，以及術中冰凍切片檢查結果，選擇甲狀腺次/全切除或患側甲狀腺腺葉+峽部切除，并行同側Ⅵ區清掃和冰凍切片檢查。若提示淋巴結轉移，則行雙Ⅵ區清掃。游離患側胸鎖乳突肌中下段內側面前緣至后緣，解剖肩胛舌骨肌和頸鞘，清掃Ⅲ～Ⅳ區淋巴脂肪組織，對Ⅲ區2～4枚可疑淋巴結行冰凍切片檢查，如結果陽性，予以V+Ⅱ區清掃。術后每3個月進行一次隨訪，術后1 a探討PTC頸側淋巴結轉移發生情況和高危因素。

1.3統計學分析數據應用SPSS 20.0軟件系統進行分析。計數資料以百分比描述，用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。對PTC頸部淋巴結轉移相關因素進行Logistic回歸分析，以PTC是否出現頸側淋巴結轉移作為因變量，患者一般資料作為自變量，多分類變量分別設置亞變量，以P<0.05作為逐步回歸篩選變量的標準。

2 結果

2.1頸側淋巴結轉移情況120例患者中，頸側淋巴結轉移82例，其中79例(96.3%)為中央區轉移、3例(3.7%)為側頸部淋巴結轉移。

2.2頸側淋巴結轉移情況及高危影響因素PTC頸側淋巴結轉移的發生與性別、腫瘤大小、腫瘤位置、合并結節性甲狀腺腫、合并橋本甲狀腺炎等因素密切相關，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1、表2。

3 討論

PTC是甲狀腺癌最常見的病理類型，占甲狀腺癌的80%。頸側淋巴結轉移時，術后復發率高，是導致再次手術的主要因素。頸部解剖結構復雜，再次手術因局部粘連、解剖層次不清而增加手術風險，極易導致出血、神經損傷、甲狀旁腺功能減退等并發癥。因此了解PTC的頸側淋巴結轉移特征和相關高危因素，評估PTC患者淋巴結轉移風險，對選擇適宜的頸淋巴結清掃方案具有重要臨床價值[6-7]。

PTC雖然多見于30～40歲的女性，但男性患者易出現頸側淋巴結轉移，說明PTC的發病及頸側淋巴結轉移具有顯著的性別傾向[8]。腫瘤的直徑也與PTC頸側淋巴結轉移密切相關。隨著腫瘤體積的增大，頸側淋巴結轉移數量也逐漸增多；腫瘤直徑>2 cm的PTC頸側區淋巴結轉移率及中央區淋巴結轉移率均高于直徑<2 cm的PTC[9]。研究還發現，腫瘤直徑>4 cm的PTC，出現頸側淋巴結轉移者高達86.5%左右[10]。我們對腫瘤的最大徑最佳臨界值進行診斷實驗相關性分析，最終以腫瘤最大徑1 cm作為分界點。

甲狀腺內的淋巴網較豐富，逐漸向甲狀腺包膜下集中，形成集合管后逐漸向頸部淋巴結匯集。當病灶位于上極時，PTC癌細胞會順淋巴管被運送至甲狀腺上動脈外側淋巴結，極易出現跳躍性轉移及Ⅲ區、Ⅱ區轉移[11]。

表1 PTC頸側淋巴結轉移單因素分析

表2 影響PTC頸部淋巴結轉移的多因素Logistic回歸分析結果

研究發現，合并橋本甲狀腺炎患者甲狀腺浸潤淋巴細胞中，主要為CD4T細胞，多數為活性狀態。甲狀腺浸潤淋巴細胞產生高水平的細胞因子，有較強的細胞溶解功能，可分泌IFN-γ、腫瘤壞死因子α、白介素-2，加強細胞的吞噬功能?；颊咭蜷L期受到自身炎癥反應的影響，臨床極易出現頸側淋巴結轉移，其具體機制尚需深入研究[12]。

我們分析了PTC頸側淋巴結轉移的高危影響因素，結果顯示：120例患者中，頸側淋巴結轉移82例，其中79例(96.3%)為中央區轉移、3例(3.7%)為側頸部淋巴結轉移。頸側淋巴結的轉移與性別、腫瘤大小、腫瘤位置、合并結節性甲狀腺腫、合并橋本甲狀腺炎等密切相關。與上述研究的結果一致。

綜上所述，PTC頸部淋巴結轉移的高發人群為男性，腫瘤大小、腫瘤位置、合并結節性甲狀腺腫、合并橋本甲狀腺炎均為PTC的頸側淋巴結轉移高危因素。