整合式衛生服務的國際進展與啟示

劉心怡 劉 穩 陳 文 蔣虹麗

復旦大學公共衛生學院，上海，200032

很多國家的衛生服務體系面臨割裂和碎片化的問題，衛生系統整體績效水平因此受到影響，整合式衛生服務在多國已有探索實踐[1-2]。世界衛生組織將整合式衛生服務(Integrated Health Care)定義為對醫療衛生體系內的各項資源加以組織管理，使患者可以根據需要從中獲取系統性、一體化的醫療衛生服務，獲得理想的健康效果和相應的經濟價值[3]。國內學者以往對國際進展的關注多集中于多個醫院結成醫療集團后的運作經驗，例如各級各類醫院互補、分級診療制度化、服務外包、監管公開和集團信息化等[1, 4-7]。而當前其他國家創新探索中的整合范圍延伸更廣，如住院與康復、養老的服務整合等。

筆者通過檢索PubMed、Web of Science、CNKI、萬方數據庫，搜集國內外關于整合式衛生服務的相關研究，總結國外的最新進展，歸納改革理念和機制設計的共性特征，為我國改革提供經驗借鑒。

1 英國的整合式衛生服務

1.1 整合服務的內容和形式

國家衛生服務體系(National Health Service, NHS)是英國福利制度的特色體現，公立醫院、社區醫療中心、診所和養老院等是NHS服務提供的基本單位[8]。在NHS體系中，英國探索建立整合式衛生服務網絡(Integrated Care Network, ICN)，加強不同層級各類機構的合作，以多樣化的項目形式為患者提供連續的醫療保健服務，其特點是整合向基層延伸，同時重視社會組織的協助聯合[9]。

很多地區的整合醫療試點(Integrated Care Pilot, ICP)將NHS的醫院與NHS體系外的其他組織聯合起來。例如由倫敦戰略衛生局提供資金支持的倫敦西北部ICP在社區整合了社會服務部門與初級保健機構、二級保健機構和心理健康護理部門等組織。ICP由數個多學科小組組成，每個小組包括5-17名全科醫生以及護士、?？漆t師、社會工作者和其他專業人員，以更好地協調不同服務者或機構之間的合作，特別是為高風險住院患者提供醫療服務。

中期照護(Intermediate Care)和康復服務也是較典型的整合，比如Housing 21計劃得到議會、NHS和住房協會等多部門支持，為不能繼續住院或需要回家休養的殘疾患者提供6-8周包括強化康復的全方位護理服務，由全科醫生、地區護士、職業治療師、物理治療師、社會工作者和護理管理者等多專業人員協作服務[10]。

1.2 整合項目質量監管機制

在NHS分層明確的服務體系中，監管體系的質量要求貫穿各類服務，包括新興的整合項目[11]。所有醫療機構受到醫療質量委員會(Care Quality Commission, CQC)對醫療質量與安全的監管，主要監管手段包括注冊、智能監測、實地檢查、機構評級及強制執行權等。

國家衛生與臨床卓越研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)也與質量監管密切相關，主要負責技術評估及質量標準和規范指南的制定。NICE開發的質量結果框架 (Quality Outcomes Framework, QOF)適用于NHS的所有醫療衛生機構，以此為基礎的考核評價為確保整合式衛生服務的質量發揮了重要作用[11]。

1.3 質量監管下整合項目支付激勵機制

中央政府通過區域辦事處、地區衛生部門和全科醫生基金管理部門等落實對醫療服務的補償[10]，NHS按服務人頭支付全科醫生工資，并結合質量考核結果有所調整。全科醫生按照QOF標準提供預防服務、診療疾病、規范管理慢性病、篩查疾病、進行預防接種等，可得到相應得分，獲得不同程度的經濟獎勵。從2009年起，NHS對醫院也開始實施按績效支付，醫院總收入的2.5%預留為績效部分，若未達到既定績效目標，預留不予歸還。

2 德國的整合式衛生服務

德國的醫療保健制度采取分權制，治理權被賦予醫療衛生服務提供方和支付方，以自我監管為主。長期以來，公共衛生、初級保健、二級醫療服務及住院服務在機構間明確分離[7]。疾病基金與地區醫師協會確定門診服務的支付標準，與醫院確定住院服務的支付標準，導致支付方與服務提供的個人和機構很少直接合作。

2.1 政府法案推動創新的、競爭的整合服務

為了解決分權治理傳統下機構間合作不暢的問題，德國在推動整合服務發展的過程中，秉持給予支付方和服務提供方高度自由以促進創新和競爭的原則，促使相關機構設計創造性的整合形式，并進行有效的競爭。2000年，《醫療改革法案》提出整合式衛生服務，規定疾病基金和醫療服務提供者經協商，可以自由進行創新性的跨部門合作。2004年，《醫療衛生現代化法案》取消了疾病基金必須與地方醫師協會簽約的規定，個體醫生、診所、養老院、制藥公司和醫療設備制造商等服務提供者也可以與疾病基金合作，創建靈活的整合項目；建立“1%條款”確保資金用作整合創新的啟動基金(Start-up funding)；規定不需因新建整合項目而進行預算調整。同時，德國也積極進行按績效支付、捆綁支付和疾病管理方案等方面的探索，不同部門的整合有所加強[7]。

2.2 啟動基金經濟激勵下整合服務項目蓬勃發展

“1%條款”具體是指經濟激勵金額最高可達部門預算的1%，各部門可在此范圍內適當調整預算[12]。在大量啟動基金支持下，德國已有數千個整合式衛生服務試點(ICP)。歐洲其他國家的實踐也證明了經濟激勵是促進整合式衛生服務的關鍵因素[13]。

自2008年底啟動基金停止以來，ICP的增長速度放緩。2012年，《醫療保健提供法案》要求ICP的運營結余確認后才能再獲得聯邦保險局許可，進一步減慢了ICP的增長。2015年啟動基金重啟，目標是促進跨部門合作、遠程醫療、農村地區保健服務及改善多病患者用藥安全的項目創新[13]。

2.3 關注ICP項目運行評估

許多ICP能夠控制成本或提高護理質量，但ICP數量過多，很難評定最佳ICP項目，尤其對質量和成本控制沒有統一的評估機制和衡量標準。ICP項目通常不公開內部數據，也缺少證據說明ICP失敗的原因，如ICP的參與者人數少、服務提供者缺乏合作、缺乏組織管理能力或者服務中出現不良事件等[14]。

為改善ICP效果，德國探索強制要求ICP報告基于標準化質量測量指標的確切結果，2015年法案還要求ICP在4年后證明其經濟可行性，以支持之后的許可運行決策。

3 美國的整合式衛生服務

責任醫療組織(Accountable Care Organizations, ACOs)是奧巴馬政府大力推動的整合式衛生服務新形式，建立了以初級保健為主導的服務模式，將醫療費用的支付與醫療質量相聯系，實現了以價值為核心的補償機制[15]。

3.1 ACOs的內涵

ACOs形式多樣，醫院、全科醫生、?？漆t生和其他醫療服務專業人員等服務提供方聯合在一起，共同對患者醫療服務的質量和成本負責[16]。目前，ACOs服務范圍有明顯的社會化傾向，從以“診療為中心”不斷延伸到提供預防保健、社區基本醫療、康復、家庭護理等多種服務[5]。

ACOs具有3個核心特征，即以初級保健醫生為基礎、采取與降低總成本和提升質量相關的支付方式、采取能體現節約的績效考核措施[15]，表現在以下3個方面。①醫保費用的結余分享與超支分擔，即在保證醫療服務達到必要質量要求的情況下，醫療支出低于預先設定的費用標準，節省的醫療費用越多，ACOs可以獲得的經濟獎勵越多。②醫療質量的績效和質量考評，即ACOs需滿足醫療保險和醫療救助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)制定的醫療服務質量績效考核標準，才可獲得結余收益，具體比例與指標完成情況掛鉤。③信息共享與公開[2]。

3.2 醫療保險的外部激勵

與保險公司通過嚴格控制或限制參保者就醫選擇范圍以控制費用不同，ACOs是服務提供者的聯合，確保了患者就診選擇下的供方競爭。醫療保險仍發揮外部激勵作用，按人頭支付為基礎的捆綁支付、結余分享等新的機制設計體現了對質量和成本權衡的績效引導，促使ACOs開發各種形式的資源整合。醫療保險共享儲蓄計劃(Medicare Shared Savings Program, MSSP)設立對ACOs的獎罰機制，激勵醫療機構在改善服務質量的同時盡可能節約醫療費用[17]。

ACOs還采用讓渡剩余索取權的方式鼓勵降低成本。醫生按工作量取酬，一部分留作獎懲資金[18]，服務提供者同時完成費用控制和質量改善的年度目標將會獲得獎勵，反之將被罰款。獎懲規則和標準需取得醫生、醫院和其他提供者等ACOs成員的共識[19]。

3.3 與獎懲相關的質量管理指標

2006年CMS推出醫生質量報告系統，設立了33項質量控制的考核指標和高達60%的結余返還獎勵。指標包括體重監控、乳腺癌預防、高血壓/高血脂/高血糖預防、患者溝通、健康教育、戒煙指導、抑郁癥預防等各個方面，根據綜合質量得分確定返還的不同結余比例，醫療機構的返還獎勵等于實際醫療費用結余與返還結余比例的乘積[20]。

4 對我國發展整合式衛生服務的啟示

英、德、美的醫療服務體系架構穩定，分級診療執行嚴格，需要解決的主要問題是促進機構之間的合作，提升以患者為中心的效率和績效，為患者提供更具有連續性的、形式靈活、質量可靠、以績效為目標的整合服務[7, 9, 15]。英國為應對患者不同病程階段在多個機構接受服務的碎片化問題，重視協調多學科聯合，重點推動并持續更新QQF考核體系對整合服務績效的引導[11]。德國不斷更新法案，設計啟動基金等機制，大力促進服務提供者靈活創新合作，并探索開發用于整合服務的質量評價工具[13]。美國ACOs是服務提供者的聯合，患者就診選擇權維持了供方競爭，醫療保險作為外部激勵，以支付改革引導ACOs成員重視并合作改善質量與成本并重的績效[16]。

整合式衛生服務更強調對需方健康的影響和改善，不再是對各個供方機構服務提供的關注，這一出發點并不同于現階段我國通過醫療聯合體改革加強基層服務能力的問題指向。但是，整合式衛生服務的先進理念及有關探索實踐可以適當融入我國當前改革，國際先進經驗對我國發展整合式衛生服務的啟示如下。

4.1 建立有利于整合的長效激勵機制

從國際經驗的視角來看，促進醫療服務整合需考慮不同級別、不同專業機構的特征，整合目標既促使合適的機構提供合適的服務，更強調機構間的合作[6]。通過以支付改革為主的激勵約束規則和信息共享，可保障合作關系的持續。支付改革有如下要點：①支付單元應適應靈活多樣的整合服務，不對其固化，以鼓勵整合服務的提供及形式內容的創新；②由于支付單元不固化，支付標準更多依賴整合服務的結果，建立對于整合服務科學合理的質量評價標準體系至關重要；③將支付與績效考核緊密關聯，體現明確的績效導向，實現對整合各方共同的激勵；④支付標準中增加對疾病風險的考慮，保障基金的可持續性。

4.2 依賴以質量為導向的績效管理體系實現激勵

建立科學的、以質量為導向的績效管理體系。①建立政府主導的醫療質量評價指標體系，對具體指標進行標準化，不同地區可根據當地實際情況靈活組建相應的質量評價指標體系；②信息化采集質量信息，加強對醫療服務各個過程的監管，建立完善的監督、預警、審查體系；③對于醫療質量和醫療機構績效的質量評價可由行業或第三方執行，可根據不同的醫療服務領域和專業化特點，對不同的醫療機構制定適宜的質量考核標準，引導其實現服務的價值性和不同醫療服務之間的連續性。