母親初乳口咽給予預防早產兒壞死性小腸結腸炎的研究進展

林曉敏 陳亞梅

(1 同濟大學醫學院 ，上海市 200092，電子郵箱： linxm@shchildren.com.cn; 2 上海交通大學附屬 兒童醫院新生兒科，上海市 200062；3 同濟大學附屬第十人民醫院護理部，上海市 200072)

【提要】 初乳富含多種保護性生物因子，可刺激免疫系統發育，并促進腸道成熟。由于早產兒吸吮無力、吞咽不協調及臨床病情不穩定等因素，早期通常經過鼻胃管或口胃管途徑給予初乳，這導致初乳的有益成分不能與口咽部黏膜直接接觸。因此，在出生后的關鍵時期，早產兒無法得到初乳免疫因子的保護，增加了早產兒發生壞死性小腸結腸炎的風險。而母親初乳口咽給予具有潛在預防早產兒壞死性小腸結腸炎的免疫作用。本文就母親初乳口咽給予預防早產兒壞死性小腸結腸炎的研究進展進行綜述。

壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是以腸壞死和多器官功能障礙為特征的新生兒胃腸道感染性炎癥疾病，常見于早產兒，嚴重者可出現短腸綜合征、不可逆的神經功能損害后遺癥，給社會及家庭造成嚴重的負擔[1]。NEC的發病率和病死率均很高，有相關文獻報告，早產兒的NEC發病率為5%～15%，病死率為20%～30%，其中出生體重<1 000 g的早產兒發病率為10%～12%，病死率約為50%，而15%～40%的NEC患兒需要接受外科手術治療[2]。母親初乳含有多種免疫保護因子，有利于早產兒胃腸道微生物菌群的定植，可降低早產兒NEC的發生率[3-4]。然而，大部分早產兒出生后因新生兒呼吸窘迫綜合征病情不穩定，早期無法經口給予母親初乳，只能通過管飼給予，這導致初乳中的保護性生物因子無法與早產兒的口咽直接接觸，無法發揮其保護作用。母親初乳口咽給予是指將母親初乳直接滴在或涂在早產兒的口咽處黏膜上，使初乳的免疫成分與早產兒的口咽相關淋巴組織發生免疫反應，可作為預防早產兒NEC的潛在干預策略。本文主要針對初乳口咽給予預防早產兒NEC機制和效果的研究進展進行綜述。

1 初乳預防早產兒NEC的病因學及免疫學基礎

1.1 早產兒NEC的病因 NEC是一種由多因素引起的腸道感染性疾病，其發病機理尚未明確，目前認為其主要與腸道微生物菌群的失調或改變、腸道黏膜屏障損傷、宿主防御機制受損、炎癥反應不平衡和細胞壞死有關[5]。而早產兒患NEC的風險增加，主要與腸道有益細菌缺乏與潛在致病微生物菌群占優勢、不成熟腸上皮屏障極易受到損傷、促炎癥反應不平衡以及宿主防御機制不成熟等因素密切相關[6]。(1)腸道菌群失調：與健康的足月兒相比，早產兒腸道菌群多樣性降低，共生有益菌減少，導致致病微生物菌群占優勢[7]。此外，長期接觸醫院病原體、長時間禁食、延遲開始腸內喂養、長期使用抗生素以及長時間留置氣管插管、臍血管導管、中心靜脈導管和胃管等因素，使早產兒腸道微生物菌群多樣性減少或失調[8]。當腸道大腸桿菌、克雷伯菌、葡萄球菌及腸桿菌科、乳酸桿菌、腸球菌科和魏氏菌等兼性厭氧菌的比例增加，而雙歧桿菌和類桿菌等嚴格厭氧菌的比例下降，可致使早產兒NEC的發病[9]。如早產兒在出生后廣泛使用抗生素，可限制乳酸桿菌的定植，促進葡萄球菌和腸桿菌的大量繁殖。有研究顯示，早產兒發生NEC時糞便細菌培養可檢測到陰溝腸桿菌和大腸桿菌增加，而糞鏈球菌和葡萄球菌減少[10]。此外，以硬壁菌和變形桿菌為優勢菌群，可能與早產兒NEC發病有關[11-14]。因此，早產兒NEC的發病與腸道潛在有害菌群的增加和有益菌群的減少密切相關。(2)宿主防御機制不成熟與腸道黏膜屏障損傷、促炎癥反應不平衡：早產兒的腸道防御機制不成熟，導致B淋巴細胞、T淋巴細胞和分泌性IgA水平低下，腸道蠕動減弱，胃酸和胃蛋白水解酶活性降低，使腸液、腸道表面黏合物與腸上皮細胞緊密連接而引起黏膜損傷，從而使細菌病原體繁殖與移位，導致病原體的內毒素進入血液循環。此外，不成熟的腸道細胞對病原體的過度炎癥反應，使免疫淋巴細胞的抗炎活性受損導致組織損傷，大量氧自由基釋放導致細胞進一步損傷。因此，異常的宿主防御引起持續不平衡的炎癥反應以及腸道黏膜屏障損傷，導致早產兒NEC的迅速發生，而腸道組織的潰瘍和壞死可能進一步導致腸穿孔及繼發性的腹膜炎[7-8,15]。

1.2 早產兒母親初乳的免疫效應 大量研究表明，初乳含有大量的生物活性物質和營養成分，其中分泌型IgA、乳鐵蛋白、寡糖、酶、激素、抗氧化物、可溶性CD14、生長因子和細胞因子等具有重疊功能和協同作用[16-18]。其中，保護性生長因子在初乳中的濃度最高，而且在分娩后數周內母乳中的許多保護性生物因子仍保持較高水平，這有利于早產兒從宮內環境過渡至宮外環境，使得早產兒在出生后最初幾周不易發生感染[19-20]。初乳中的生物活性成分均對胃腸道的消化液有很好的耐受性，可被胃腸道黏膜吸收，可促進胃腸道有益菌群發育，增加腸道共生菌群多樣性，防止腸道致病菌的定植、增殖和易位；同時能夠調節機體的免疫反應，平衡腸道細胞炎癥反應，增強腸道細胞抗氧化能力；還可促進腸道的生長、成熟和蠕動，降低腸道上皮的通透性，維持腸道上皮屏障的完整性和修復受損腸道黏膜[21-24]。由此可見，初乳有利于降低早產兒發生NEC的風險。

2 初乳口咽給予預防早產兒NEC的可能作用機制

2.1 初乳中細胞因子與口咽相關組織淋巴免疫細胞的相互作用 研究表明，初乳中部分生物因子濃度顯著高于成熟乳[25]，因此即使是少量的初乳經口咽途徑給予也能對早產兒產生免疫保護作用。早產兒因疾病、吸吮無力和吞咽不協調等因素，出生后早期不能經口進食，出生后數天甚至數周通常給予管飼喂養或靜脈營養[26]，這使得初乳中的免疫保護活性成分無法接觸到早產兒的口腔黏膜或口咽部相關淋巴組織，降低了初乳對早產兒的免疫保護作用，而初乳口咽給予能彌補這一缺陷[27]。大量研究表明，口咽途徑給予細胞因子安全且有效[28-30]。初乳中的細胞因子可對口咽相關淋巴組織系統產生刺激作用，促進T淋巴細胞的活化和全身分布，從而發揮免疫效應或抗炎作用[31-32]；其次，細胞因子可與口咽相關淋巴組織的上皮細胞、樹突狀細胞等相互作用以誘導細胞免疫效應，從而發揮抗炎、抗氧化的局部或全身保護作用[33]；再者，細胞因子激活口咽T淋巴細胞分化和增殖的同時，可使T淋巴細胞將信號傳遞至腸道相關淋巴細胞，再將細胞因子介導的激活信號傳遞到炎癥部位或其他淋巴組織，并釋放出抑制鄰近組織炎癥反應的抗炎細胞因子[23,27,34]。此外，經口咽喂養時，初乳中的抗炎細胞因子白細胞介素-6優先刺激口咽相關淋巴組織中的B淋巴細胞，誘導B淋巴細胞增殖與分化，形成漿細胞，分泌和合成分泌型IgA，從而提高機體內分泌型IgA水平，可以抑制病原體附著于腸道黏膜屏障上，增強局部黏膜免疫反應[35-36]。

2.2 初乳相關成分對口腔黏膜的屏障保護作用 初乳富含低聚糖、乳鐵蛋白和分泌型IgA等成分。其中，乳低聚糖可經口咽黏膜吸收，具有益生、抗炎和免疫調節作用[37]，并能競爭性結合并抑制病原微生物[23,38]；乳鐵蛋白是一種鐵結合糖蛋白，也可以被口腔黏膜吸收，具有抗菌、抗炎、免疫調節和抗氧化等多種保護性作用[39]；分泌型IgA能與口咽和腸道相關淋巴組織相互作用，發揮抗炎和免疫保護效應[40-42]。因此，三者均具有很強的黏膜屏障保護作用?？谘式o予初乳時，初乳中的低聚糖、乳鐵蛋白和分泌型IgA可附著于口咽，形成局部免疫保護屏障，抑制病原微生物在口咽附著，防止病原微生物定植和易位[43-44]。

2.3 初乳相關成分經口咽黏膜吸收后重新分布于胃腸道 初乳中的多種活性成分還可通過口咽黏膜直接吸收入血并重新分布于多種組織表面，發揮相應的作用以增強對胃腸道的保護，從而降低早產兒發生NEC的風險；其中低聚糖、乳鐵蛋白和分泌型IgA可分布在胃腸道黏膜，防止病原微生物在胃腸道附著和定植，從而發揮黏膜屏障保護作用[45-46]。低聚糖重新分布到胃腸道后還可發揮以下作用：可通過與腸道上皮細胞的直接相互作用來促進腸道成熟，并刺激腸道有益菌群的增殖，從而抑制腸道病原微生物過度生長，保護腸上皮屏障[25,41,47]；并可與腸道上皮細胞直接相互作用，保持腸道上皮細胞間結構的緊密連接，降低腸道黏膜的通透性[48-49]；同時，其可刺激腸道產生抗體和免疫物質，從而促進腸道成熟，保持腸道上皮的完整性[50-53]。此外，初乳中的過氧化物酶、過氧化氫酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽、維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素及乳鐵蛋白等抗氧化劑，也可直接經口咽黏膜吸收后分布到腸道組織，發揮抗炎和抗氧化保護作用，防止活性氧自由基的破壞損傷[54-55]，減輕氧化應激對腸道黏膜造成的損傷，避免腸道黏膜完整性受損。

2.4 初乳相關成分通過吸吮-吞咽動作進入消化道 初乳中的部分活性成分通過吸吮-吞咽動作進入消化道，從而增強其相應的保護作用。其中，低聚糖、乳鐵蛋白和分泌型IgA與消化道相關淋巴組織相互作用，促進腸道B淋巴細胞和T淋巴細胞的分化與增殖，促進腸道免疫功能成熟，發揮抗炎作用，防止腸道黏膜損傷[25,50,56-58]。此外，初乳中的抗氧化成分隨早產兒吞咽動作進入胃腸道，降低氧化自由基活性，減少氧化應激引起的細胞損傷，防止腸道黏膜損傷，并減少氧化應激對腸道微生物的影響，降低早產兒發生NEC的潛在風險[27,54]。

3 初乳口咽給予對早產兒NEC的預防效果

3.1 國外研究現狀 國外研究表明，早產兒口咽給予母親初乳的方法是安全、有效、可行的[28-29]。最新研究表明，口咽給予初乳還可預防菌血癥、NEC和呼吸機相關性肺炎，達到早期全腸道喂養、提高經口喂養技能成熟度、促進生長和提高母乳喂養效果[28-29,59-62]。一項回顧性隊列研究將口咽給予早產兒初乳作為NEC的預防策略，在方案實施后1年新生兒重癥監護病房中早產兒NEC的發病率由22%降到1.64%，并且早產兒在出院時的母乳喂養率增加了9%[59]。McCallie等[60]將口咽給予初乳納入早產兒標準化喂養方案，發現與管飼喂養配方奶比較，經口咽給予初乳的早產兒NEC的發生率下降了27%，達到120 mL/(kg·d)腸內喂養的時間提前了9 d，而達到160 mL/(kg·d)腸內喂養的時間提前了12 d，同時接受靜脈營養的天數顯著減少，且遲發性膿毒癥的發生率明顯減少。Seigel 等[61]的研究顯示，與給予配方奶或母乳微量腸內管飼喂養的對照組早產兒比較， 口咽給予初乳的早產兒需要外科干預的NEC發生率僅為4%(對照組為7%)，開始經口喂養的時間以及達到100 mL/(kg·d)腸內喂養的時間均提前。因此，口咽給予初乳能顯著提高早產兒對腸道喂養的耐受性，使其達到全腸內喂養的時間有所提前，這對預防早產兒發生NEC有著積極的作用。當早產兒提前達到150 mL/(kg·d)全腸道喂養時，則可提早拔除中心靜脈導管及停用靜脈營養，這顯著降低了早產兒血流相關性感染的發生風險[62]。研究顯示，在確診為NEC的早產兒中有30%伴有血流性相關感染[43]。因此，縮短達到全腸道喂養時間可能會對早產兒發生NEC的風險有間接降低作用。

3.2 國內研究現狀 在國內，初乳口咽給予的相關研究起步較晚。季福婷等[63]對77例極低出生體重早產兒通過口腔涂抹的方式給予母親初乳，也證實初乳口腔涂抹在極低出生體重早產兒中的應用是安全、可行的。周錦龍等[64]對90例極低出生體重早產兒以口腔涂抹的方式給予母親初乳，發現與給予配方奶管飼的早產兒比較， 前者喂養不耐受、NEC和敗血癥的發生率均更低。曹松霞等[65]采用口腔滴注初乳的方式對極低體重早產兒進行口腔免疫治療，結果顯示，與采用初乳微量管飼喂養的對照組比較，口咽給予初乳可降低早產兒喂養不耐受和NEC的發生率，縮短早產兒達到全胃腸道喂養的時間，其中口咽給予初乳組NEC發生率(8.16%)低于對照組NEC發生率(12.20%)。以上研究均表明，口咽給予初乳有助于減少早產兒NEC的發生。但由于不同研究納入的樣本量、初乳口咽給予的頻率、方法及持續時間均不同，也會對初乳口咽給予降低早產兒NEC的風險有一定的影響。

4 小 結

對于早產兒，經口咽給予母親初乳是一種安全、可行的潛在干預措施，可預防早產兒發生NEC的風險。目前研究數據主要來自小樣本研究或回顧性隊列研究，其研究結果存在很大的差異性；而且各研究中口咽給予初乳的給予方式不統一，初乳治療的劑量、頻率和周期也不同，不利于臨床推廣。今后需要進行更多設計嚴謹、大規模的研究，特別是大樣本的隨機對照試驗研究，以明確母親初乳口咽給予在降低早產兒NEC發生風險中的安全性和有效性。此外，在臨床中，從操作器具的準備到口咽給予的整個過程中均應嚴格遵守無菌操作流程，從而保證早產兒的安全。