活瓣式小腸造瘺術在新生兒腹部外科疾病中的應用分析

王金虎 趙緒穩 杜曉斌 戴春娟 胡 博 包國強

腸造瘺手術是腹部外科中糞便改道的一種常用治療手段，也是搶救危重急腹癥患兒的常用術式，在新生兒及嬰幼兒腹部外科手術中應用廣泛[1]。新生兒腸造瘺術常用于新生兒急性壞死性小腸結腸炎、先天性巨結腸等需曠置遠端腸管的疾病，也可用于部分病情危重、麻醉及手術耐受能力差且急需糞便改道的患兒。腸造瘺部位以小腸、結腸為主，其中小腸造瘺術后的并發癥問題尤其突出(如頑固腹瀉、水電解質平衡失調、皮膚糜爛、腸管脫出等)，國外報道腸造瘺術并發癥的總發生率達38.2%，且術后護理困難[2]。這些術后問題是導致患兒家屬不愿接受腸造瘺手術的重要原因。為此，我們對小腸造瘺的手術方式進行了改良，采用活瓣式小腸造瘺術進行治療，并取得良好效果，現報告如下。

材料與方法

一、一般資料

2016年8月至2018年4月天津市兒童醫院新生兒外科采用末端回腸活瓣式袢式造瘺術治療的患兒共13例(為活瓣式腸造瘺術組)，既往統計采用末端回腸常規袢式造瘺術治療的患兒共10例(常規腸造瘺術組)；患兒原發疾病包括：壞死性小腸結腸炎10例，長段型巨結腸7例，全結腸型巨結腸2例，胎糞性腹膜炎2例，中腸扭轉1例，末端回腸閉鎖1例?；畎晔侥c造瘺術組13例，出生胎齡(37.5±2.7)周，手術時日齡(11.5±11.1)d，手術時體重(3.2±0.8)kg，造口近端腸管長度(121.8±17.9)cm。常規腸造瘺術組10例，胎齡(37.3±3.2)周，手術時日齡(13.9±14.0)d，手術時體重(3.0±0.6)kg，造口近端腸管長度(124.3±22.9)cm。納入標準： ①需要行糞便改道者； ②接受手術治療者； ③臨床資料完整者。排除標準： ①合并嚴重的其他系統畸形者； ②先天或手術切除大量小腸后造成短腸綜合征者； ③臨床資料記錄不規范和測量偏差較大者?；畎晔侥c造瘺術組與常規腸造瘺術組患兒的孕周胎齡、手術時日齡、手術時體重、造口近端腸管長度等指標的差異均沒有統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

二、手術方法

所有患兒在全身麻醉狀態下，由同一單位新生兒外科手術團隊完成操作。于腹腔鏡或開腹直視下正確識別欲造瘺腸段，擴張右下腹穿刺孔至適宜大小或于右下腹另行戳口，將腸管袢式拖出切口外，并保留適當長度。先將腸管漿肌層與腹膜及腹壁肌層縫合固定，在與該縫合層面約一個腸管直徑距離處位置，再將腸管漿肌層與皮膚、皮下、腹壁肌肉一并縫合固定，使處于腹壁內腸段形成類似回盲部的“瓣樣”皺襞結構。用紅霉素眼膏外涂造口周緣。

圖1 兩黃色小點的間距為兩個縫合層面的距離(約為一個腸管直徑)圖2腸造瘺術后外觀圖3腸腔內“瓣樣”皺襞結構縱斷面示意圖圖4腸腔內“瓣樣”皺襞結構橫斷面示意圖

Fig.1 The distance between two yellow dots was the distance between two suture layers (approximately one bowel diameter)Fig.2 Postoperative appearance of intestinal fistulaFig.3 Longitudinal section diagram of flap-like plica structure in intestinal cavityFig.4 Cross-sectional diagram of flap-like plica structure in intestinal cavity

三、術后護理

術后5～7 d，待患兒腸功能恢復后予以水解嬰兒配方奶粉喂養。造口護理均由同一組新生兒外科護理人員進行操作和指導，具體包括： ①清潔造口周圍皮膚; ②均勻涂抹造口粉及防漏膏; ③粘貼底盤裁剪適中的造口袋，使其封閉嚴密。造口周圍皮膚紅腫或破潰糜爛者，外涂莫匹羅星軟膏和氯霉素氧化鋅擦劑后再佩戴造口袋。

四、統計學處理

結 果

活瓣式造瘺術組中，1例放棄治療(為NEC腸穿孔，術后并發臟器功能衰竭)；常規造瘺術組中，1例死亡(胎糞性腹膜炎，術中可見嚴重腸粘連腸壞死)。統計術后15～28 d患兒恢復情況(包括平均每日每百毫升進奶量對應的排便質量、平均每日每千克體質量對應的排便質量以及平均每周體質量增長量)，詳見表2?？梢娕c常規造瘺術組相比，活瓣式造瘺術組患兒每日每百毫升進奶量對應的排便質量顯著降低(P<0.05)，每日每千克體質量對應的排便質量顯著降低(P<0.05)，每周體質量增長量顯著提高(P<0.05)。

表2 兩組患兒各項恢復指標對比(x±s)Table 2 Comparison of various recovery indicators of the two groups of children(x±s)組別例數(n)進奶量對應的排便質量(g)體質量對應的排便質量(g)每周體質量增長量(g)常規造瘺術組1025.95±3.3927.05±3.31136.42±20.23活瓣造瘺術組1322.23±2.4923.23±2.64154.27±16.74t值-2.834-2.8752.161P值 0.011 0.0100.044

相關性分析結果顯示，隨著平均每日每百毫升進奶量對應的排便質量和平均每日每千克體質量對應的排便質量的減少，患兒平均每周體質量增長量明顯升高(表3)。同時我們通過臨床觀察發現，活瓣式腸造瘺術組患兒大便性狀稀軟，糞便水分含量明顯少于常規造瘺術組。

表3 患兒各項恢復情況指標間的相關性分析(rp)Table 3 Analysis of correlation between the recovery data of two groups of children with fistulation (rp)變量體質量對應的排便質量每周體質量增長量進奶量對應的排便質量0.913*-0.714*體質量對應的排便質量--0.598* 注: *代表相關系數具有統計學意義

兩組患兒術后均有不同程度的瘺口周圍皮膚糜爛，活瓣式袢式造瘺術組中造瘺口周圍皮膚糜爛范圍≥3 cm者有2例(16.67%)，常規造瘺術組中有4例(44.44%)；在常規造瘺術組中，3例(33.33%)患兒術后出現造口處腸袢突出體外，但活瓣式袢式造瘺術組無一例腸管脫出?？傊?，與常規造瘺術組相比，活瓣式袢式造瘺術能在一定程度上預防腸管脫出并能夠減輕瘺口周圍皮膚糜爛程度，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。此外，兩組均無一例出現造瘺口狹窄及術后腸梗阻。

討 論

文獻報道小兒腸造瘺術后并發癥的發生率較高：瘺周皮膚糜爛發生率約67.3%，脫水、電解質紊亂發生率約13.0%，腸管脫出發生率約38.2%，造瘺口狹窄發生率約9.7%，并有文獻認為上述并發癥可能與手術操作方法和技巧有關[2-4]。

隨著外科醫師對腸造瘺術認識的提高和手術操作技巧的改進，造瘺口狹窄、腸管回縮、出血和切口感染等的發生率得到了明顯控制，但術后高排量、脫水及腸管脫出的發生率仍無明顯改善。新生兒及嬰幼兒容易因造瘺口大量腸液排出而出現嚴重脫水、電解質紊亂和營養不良等問題，從而使患兒承受巨大的痛苦，家庭背負沉重經濟負擔，同時上述因素還可能導致因長期全靜脈營養帶來的敗血癥、膽汁淤積、肝功能損害等各種并發癥，使患兒病情進一步加重。有研究者提出通過腸液回輸的方式來解決脫水問題，但由于新生兒及嬰幼兒難以配合治療，在實際操作中較為繁瑣，家屬難以較好地配合醫生完成操作[5,6]；此外，回輸液量不完全或遠端腸管吸收差也會導致不能完全解決脫水、電解質紊亂等問題。腸管脫出時表現為黏膜水腫，呈環形脫出，增加了護理負擔；重者表現為外突性腸套疊引起水腫、出血、潰瘍，在腸管還納時還可造成腸管黏膜破損、出血，脫垂時間較長時還可致腸管壞死，需要切除脫出的腸管，重新行腸造瘺術。因此，有必要進一步改進手術方式以減少這些并發癥的發生。

傳統腸造瘺方法是將腹膜層先與腸襻漿肌層間斷縫合1周，再將深筋膜與腸襻漿肌層同樣縫合1周，兩腸襻間腹膜與深筋膜縫合數針，皮膚對應縫合。傳統手術方法造瘺口缺乏類似回盲瓣的門控作用，出現腹壓增加、腸功能紊亂時極易導致腸管脫垂，并伴有瘺口排便稀、次數多等現象。對于腸管脫垂的發生，多數學者認為可能與造瘺口處切口過大或術后腹壓增加等因素有關，故強調手術切口大小應適當，縫合松緊應適度，建議腹壁上腸管應保留2.5～4.0 cm的長度，并提出特殊的手術技巧(如皮橋、皮下隧道、筋膜水平荷包縫合等)[3,7]。這些手術技巧雖然在一定程度上預防了腸管脫出，但增加了造瘺口狹窄、切口感染、腸管出血等并發癥的發生率，依舊無法有效預防套疊式腸管脫垂，總體上并未降低并發癥的發生率。

為預防腸管脫出、減少糞便水分含量，本研究對腸造瘺手術方法進行改進：將腸管袢式拖出切口外，保留適當長度，雙層縫合，使處于腹壁內的腸段形成 “瓣樣”皺襞結構。與既往常規腸造瘺術相比，活瓣式袢式造瘺術具有以下優點： ①腹壁內腸段“瓣樣”皺襞結構在設計構架上類似于回盲瓣，可有效阻止腸內容物過快地流出小腸，并使腸內容物向前運行時首先經過一段橫向行程，達到減緩糞便中水分排出的目的； ②造瘺口腹壁內袢式雙側腸管“瓣樣”皺襞能夠有效減小造瘺口直徑的大小，可對抗因腹壓增加對造瘺口產生的壓力，一定程度上預防腸管的脫出； ③腹壁內雙側腸管活瓣式皺襞結構所減小的造瘺口直徑并非解剖意義上的切口過小，因此并不會造成瘺口狹窄。本研究通過比較常規腸造瘺術及活瓣式腸造瘺術后患兒糞便水分含量及并發生的發生率，發現腸造瘺口處腹壁內腸段的“瓣樣”皺襞結構有助于減少造瘺口排量，使糞便水分含量明顯下降，并能夠減少脫水、電解質紊亂及腸管脫出等發生。此外，相關性分析結果表明糞便水分含量的減少與患兒體重的增長具有相關性，這一結果符合小嬰兒體內物質平衡與生長發育的正常關系，也說明“瓣樣”皺襞結構可能有利于營養物質的吸收，促進體重的增長。在預防腸管脫出及減輕瘺口周圍皮膚糜爛程度方面，兩組差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關，有待通過進一步擴大樣本量，得出外推能力更強的結論。