傷椎置釘內固定治療胸腰段脊柱骨折的進展

牛耘 儲建軍

人體的胸腰段脊柱活動幅度相比較其他脊柱大，但胸腰段脊柱的解剖結構卻不如下部腰椎結構堅強，導致胸腰段脊柱容易發生創傷性的骨折，胸腰段脊柱骨折在臨床上的發病率較高，也是臨床上最為常見的骨折類型之一，該位置骨折發生率約占整個脊柱骨折的40%[1]。因為胸腰段骨折解剖結構的特殊性，受到傳導暴力影響較大，損傷后易導致脊柱結構出現嚴重不穩定、椎管狹窄、脊髓、圓錐、馬尾、神經根不同程度的損害等[2]，所以胸腰段脊柱骨折在發生后通常需早期進行恢復椎體高度和序列，堅強內固定，促進其盡快的愈合。由于胸腰段脊柱在運動中發揮的作用明顯，醫學界對于胸腰段骨折治療的重視程度越來越深，將胸腰段活動度盡最大可能的有效保留。隨著醫療技術水平的進步，針對胸腰段脊柱骨折的治療手段越來越多，手術治療還是主要的臨床治療方法之一。隨著影像學技術，生物力學的不斷發展，再加上出現了更多新型內固定器材和手術治療方式，為胸腰段脊柱骨折帶來了曙光[3]?？鐐底倒葆攦裙潭夹g在一段時間內成了胸腰段骨折手術治療中使用最廣泛的治療手段。在臨床短時期內取得的臨床效果令人滿意，但是從長遠角度來看并不理想，主要是容易出現椎弓根螺釘、固定棒斷裂、椎弓根螺釘松動等不良情況發生，可引起傷椎高度丟失，嚴重的會導致后凸畸形，對椎管內容物形成繼發性壓迫[4-5]。采用經傷椎置釘內固定技術治療胸腰段脊柱骨折，可以將術后并發癥的發生率降到最低[6]，值得廣泛推廣使用。

一、關于胸腰段脊柱骨折固定技術的研究分析

經椎弓根置釘內固定技術在脊柱骨折中應用的推廣，促進了脊柱骨折治療迅速發展[7]。后路跨傷椎內固定技術在臨床上的應用也十分廣泛[8]。但是以上治療手段都存在自身的不足，那就是手術固定后產生的并發癥較多，導致遠期治療效果并不不理想，所以醫學界對于胸腰段脊柱骨折治療的研究從來沒有停止過。關于傷椎椎弓根內固定治療胸腰段脊柱骨折的臨床運用也越來越多[9]。將所固定節段的穩定性提升，可以有效的減少凸畸形的發生概率，促進傷椎椎體高度的有效恢復。相比較傳統的后路跨傷椎短節段椎弓根釘內固定技術，取得了更為理想的臨床療效[10]。

二、關于傷椎置釘技術的理論基礎分析

1.分析解剖學基礎：椎弓根是脊椎最堅強的部分。因為椎弓根后方全部都是皮質骨，所以堅強程度大，只有中心存在少量的松質骨[11]。椎體內皮質骨結構的大部分應力都是在椎弓根的基地部，松質骨的應力在相近的終板位置中間部分集中[12]。椎體位置的剪應力比終板要明顯高，椎體上方應力比下邊緣的應力也大。一旦患者發生了胸腰段脊柱骨折，大部分傷椎椎弓根還是被完整保留下來的，并且傷椎椎體上方的終板損傷發生率最高。所以經過傷椎椎弓根植入螺釘內固定進行胸腰段脊柱骨折成為了可能[13]。

2.分析生物力學基礎：脊柱的胸腰段發生骨折以及脊髓損傷的發生率高，主要是由于腰椎前凸、胸椎后凸、中間有轉換點出現，其解剖位置相對特殊[14]。有相關生物力學實驗研究表明，向脊柱內放置的螺釘主要在椎弓根位置固定，固定強度可以達到60%左右；而將螺釘置于椎體的松質骨內，可以將固定強度增大到75%～80%[15-16]。這說明椎弓根的握持力和剛度都是較大的，經過傷椎椎弓根植入螺釘內固定方式可以將脊柱本身的穩定程度得到進一步加強。對胸腰段骨折用三維模型進行生物力學實驗研究，表明胸腰段骨折經傷椎六釘置釘與四釘置釘在固定狀態下，屈伸范圍差約0.4°，左右旋轉范圍差0.5°，具有統計學意義，軸向負荷在50～500 N時，差異無統計學意義[17]。選擇6釘固定傷椎對于失去了穩定性的脊柱在各個方向的穩定性的加強度比跨傷椎4根釘固定的強度要高[18]。經傷椎置釘內固定術方式抗扭轉能力更強，穩定程度更高。所以該種手術方式所固定的節段的活動度明顯減少，同時也證明了所固定節段的剛度得到提升，減少傷椎再次發生塌陷的可能性[19]。經傷椎6釘內固定使得三柱連續性得到恢復，傷椎自身穩定性增強，減少了中柱的負荷[20]。經過傷椎固定將螺釘之間的距離有效的縮短了，防止內固定器應力過于集中，降低了釘棒系統的應力負荷，將生物力學穩定性進一步加強。實驗研究表明，經傷椎置釘內固定術后，所固定的節段穩定性明顯增加，主要是活動范圍減少，剛度增大[21]。經過傷椎植入螺釘可以將臨近椎體之間的距離進行調整，減少其對于正常椎間盤的拉扯，保持骨折的椎體處于良好的恢復狀態。如果在傷椎位置置入固定釘可以有效的減少椎間隙塌陷的發生率。該種治療方法可以對傷椎本身發生的畸形進行有效的矯正，使得應力更好的通過椎間隙傳入傷椎[22]。

三、傷椎置釘節段內固定治療胸腰段脊柱骨折的研究

1.分析傷椎內固定的臨床應用情況：對跨傷椎椎弓根螺釘固定和經過傷椎置釘固定臨床患者進行對比研究后發現，對后凸畸形的矯正后者優勢明顯[23]。對于經過傷椎置釘內固定術式治療胸腰段脊柱骨折患者進行隨訪發現，患者傷椎椎體高度沒有出現明顯丟失現象，后凸矯正角度也沒有發生明顯的丟失[24]?？傮w來說，選擇6釘內固定術較跨傷椎4根釘內固定術可以將脊柱穩定程度明顯增強，斷釘退釘發生概率明顯降低，促使脊柱后凸畸形得以有效的矯正。對于經傷椎置入的椎弓根螺釘長度的選擇，存在兩種不同的觀點。第一種觀點是使用螺釘長度較短，這樣的螺釘在手術中縱向撐開的時候一般不會對骨折塊的正常復位造成影響；當然選擇的長度最好達到椎體后方的1/3最為合適。第二種觀點就是選擇和上下正常椎體長度一樣的螺釘。當椎弓根螺釘復位的時候，椎體前壁、后壁以及上下的終板的高度可以通過前、后縱韌帶的牽拉獲得理想的復位，針對需要進行復位塌陷的終板中心位置，經過傷椎置入長螺釘，將骨折塊直接撬動使其獲得更好的復位[25]。如果傷椎位置終板損傷現象明顯，置入的椎弓根螺釘方向盡可能的向完整程度比較高的一側偏向。這樣做的原因是想要使得置入的螺釘牽引強度是足夠的，螺釘周圍的骨質結構必須保障有足夠的完整性。當然也有人認為經過傷椎置釘存在很大的危險性，在置釘操作上存在較大的難度，傷椎椎弓根骨折移位很可能會導致螺釘誤入椎管內，導致脊髓、圓錐、馬尾以及脊柱內的神經受到較大的損害；甚至從椎體前方穿出，引起大血管嚴重損傷，造成災難性后果。后側脊柱通常完整程度高，并且傷椎椎弓根大部分完整程度也較高，為傷椎置釘奠定了強有力的基礎[26]。胸腰段脊柱骨折傷椎椎弓根進針位置的解剖標志沒有太大的變異。如果脊柱治療醫師經驗豐富，開展治療工作不存在較大的難度[27]。如果發生胸腰段不穩定骨折，特別是在發生骨折后脊髓、圓錐、馬尾或神經根受到嚴重的傷害的患者，應安排手術治療，治療時間盡可能的提前[28]。經過傷椎置釘內固定術已經成為了在臨床上治療胸腰段脊柱骨折的主要手術方式，在臨床上已經得到了越來越廣泛的應用[29]。

2.傷椎置釘內固定術的適應證：經過傷椎置釘內固定術已經成為了在臨床上治療胸腰段脊柱骨折的主要手術方式[30]。大部分胸腰段脊柱骨折傷椎的椎弓根和后柱是完整的，兩側都有椎弓根骨折的情況很少發生，所以經過傷椎椎弓根將螺釘置入固定的方法可行性較強；但是手術操作時需要明確以下幾點適應證：(1)必須確保傷椎弓根沒有缺損，沒有發生明顯的骨折移位現象；(2)其次傷椎高度丟失不要太大，如果丟失率太高可以導致置釘從椎體的前方位置穿出；(3)骨折塊在椎管內部不會占太大的空間，并且沒有嚴重的脊髓、馬尾、神經等損傷出現；(4)椎管內部沒有骨塊翻轉情況發生；(5)患者沒有嚴重的骨質疏松現象[31]。

綜上所述，通過以上分析可以明確對于胸腰段脊柱骨折選擇傷椎置釘內固定治療方法進行治療，取得了較為理想的治療結果。但是并不是所有的胸腰段脊柱骨折患者都適應于此種治療方法，需要結合患者的具體病情、手術前影像學檢查結果，慎重選擇治療方案。