日間手術臨時取消的現狀及其干預的研究進展

傅文靜 李曉玲

(1 四川大學華西第二醫院產科護理單元，成都市 610041，電子郵箱：991929064@qq.com；2 四川大學華西護理學院，成都市 610041；3 出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，成都市 610041；4 四川大學華西醫院，成都市 610041)

【提要】 日間手術是指1個工作日內安排患者住院、手術、術后短暫觀察、恢復和辦理出院，24 h內歸宅的手術模式。由于接受日間手術的患者其術前準備階段多在院外完成，所以手術取消率高于常規擇期手術。本研究就日間手術臨時取消的現狀及其干預方法做一綜述，為降低日間手術取消率的臨床實踐提供參考依據。

日間手術的概念最早由英國小兒外科醫師James Nicoll提出，是指選擇一定適應證的患者，在1個工作日內安排患者的住院、手術、術后短暫觀察、恢復和辦理出院，患者不在醫院過夜，24 h內歸宅的手術模式[1-2]。隨著醫學麻醉技術的快速發展，日間手術在全世界得到廣泛開展且規模日益增大，但由于日間手術的特點決定了患者的大部分術前檢查、準備在院外門診或家中進行，醫務人員對術前患者的可控性降低、患者及家屬準備不充分等常使得日間手術被臨時取消，這已成為影響日間手術發展的一大難題。研究表明，不同國家、不同性質的醫院日間手術的臨時取消率差異大，手術取消率波動在5.6%～23.8%[3-4]。但研究指出，50%～65%的日間手術臨時取消是可以通過干預避免的，一系列降低日間手術臨時取消率的干預研究，也取得了一定的效果[5-6]。我國日間手術的起步較晚，該方面的研究報告較缺乏。本文旨在綜述國內外日間手術取消現狀及其干預措施的效果，分析降低日間手術取消率的有效措施，為我國日間手術的順利開展提供一定的理論參考。

1 日間手術取消的概念

擬行日間手術的患者經醫院門診初步評估符合手術指征后，可辦理日間手術預約手續，并在院外等候手術通知。手術預約作為醫院對接受日間手術的患者進行手術安排的常規管理方式，能提高醫療資源利用率，但院外預約手術的諸多不確定性均可能導致手術預約失敗，從而導致日間手術取消。由于被取消的手術越臨近既定手術時間給患者和醫院帶來的影響越嚴重，故大多數研究報告所指的手術取消是指晚期手術取消，包括手術日當天取消的手術和手術前一天取消的手術[7-8]，將日間手術取消定義為既定的日間手術在計劃手術前一天或當天被取消；日間手術取消率定義為既定手術在計劃手術前一天、當天被取消的數量占擬計劃開展的日間手術的總量的百分比[7]。

2 日間手術取消的研究現狀

日間手術取消率是日間手術取消的重要衡量指標，一項關于手術中心運行質量指標的研究建議，一個運轉良好的手術中心的日間手術取消率應該控制在5%以內[9]。Olson等[10]甚至提出日間手術取消率可以控制在2%以內。不同國家地區間的日間手術取消率存在一定差異，文獻報告顯示，我國日間手術取消率為2.27%～13.9%[11-12]，美國為4.43%～16.8%[13-14]，法國為5%～18%[15]，芬蘭為1.5%～9.7%[4]，巴西為21.92%[16]。目前的日間手術取消現狀具有以下特點：(1)部分患者手術取消次數大于一次[3]；(2)在不同醫院機構中日間手術取消率存在差異，學術性醫院日間手術取消率高于非學術性醫院[17-18]；(3)不同日間手術類型、不同年齡段人群的日間手術取消率也存在差異，血管外科、眼科日間手術取消率偏高，而骨科手術、泌尿外科手術的日間手術取消率相對偏低；小兒患者日間手術取消率也常常高于成年人[19]。

3 日間手術取消的影響

日間手術取消率是評價與檢測術前照護效率、患者安全性、危機事件管理等23個護理敏感性指標之一[20]。日間手術取消對醫院管理、患者自身都會造成一定的不良影響。Pohlman等[21]研究發現，在某兒科日間手術中心的泌尿外科日間手術取消率為13.3%，持續7個月時間的實際損失約為50萬美元。有研究顯示，日間手術取消不僅會導致醫務人員工作效率及床位利用率下降，相關器械消毒及物品準備的浪費，還會影響到工作人員的工作積極性[12]。國外的研究顯示，日間手術中心未使用的成本為1.400～2.000美元/h，取消手術后的反復再次安排手術將導致醫院人力資源的極大浪費[22]。Perroca等[23]研究指出，日間手術取消造成的損失中，人力資源的浪費占總比例的62.8%。同時，患者反復往返于醫院和家庭之間但卻未獲得及時的治療也可能會產生負面的情緒，影響就醫的滿意度，加劇醫患矛盾，其對手術資源的占用將導致其他患者治療的滯后，不利于醫療資源利用的優化。

4 國內外日間手術取消原因分析

國內日間手術取消原因可歸為以下幾類[12]：(1)疾病、醫療因素：主要為慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)控制不佳，或出現急性突發性疾病如上呼吸道急性感染等，出于手術安全和患者術后恢復質量考慮，取消此類患者手術。(2)女性患者突發情況，如月經、懷孕等。(3)門診醫生與手術醫生關于治療方案意見無法統一。(4)檢查結果漏項、錯誤。(5)患者及家屬的因素：① 臨近手術日期，患者及家屬對手術風險的擔心、焦慮感加重進而拒絕手術；② 既定手術日期患者未出現而取消手術；③ 院外等待時間太長；④ 治療費用與報銷比例和預期不符。(6)術前準備不足，胃腸道、皮膚、營養支持等方面準備不當。(7)醫院管理原因：無空余的手術間安排，管理人員安排錯誤。國外日間手術取消的原因包括[24]：(1)完全能預防的原因：① 術前1 d突發的醫療原因，如呼吸道感染、焦慮、發熱、高血壓控制不良等；② 術前1 d個人手術意愿改變，原因多與家庭、社交、職業實踐有關；③ 術前檢查、評估不完善。(2)部分可預防的因素：① 患者手術當天手術意愿改變；② 患者未出現在醫院。(3)較難預防的原因：資源的不可用性、不可及性。(4)不可預防的原因：手術當天突發的醫療原因，如呼吸道感染等。同時國外學者將以上原因按照可避免性和不可避免性對日間手術取消原因進行了歸類整理，結果顯示28.4%為不可避免因素，如治療方案的改變，突發事件占用手術間等，另外71.6%為可避免因素，如患者的術前準備、臨床檢查、手術間及相關手術設施的準備等[25]。

5 降低日間手術取消率的干預措施及臨床干預現狀

5.1 降低日間手術取消率的干預措施 有學者對干預措施內容的確定、干預措施的作用機制、在臨床實踐中所處的位置做了相關的研究探索，將其分為量性研究與質性研究兩類。量性研究方面多以問題為導向，通過大量回顧性的研究來分析日間手術取消的原因、高發原因、從而制訂針對性的措施。Haufler等[14]通過對以往日間手術取消的原因進行分析，并進行針對性干預，成功降低日間手術取消率。質性研究為對接受過干預的患者進行訪談，以了解干預措施起作用的過程、機制。Turunen等[26]的研究表明，患者積極參與手術時間的安排、個性化的入院前準備、與手術相關人員關系的密切程度均會影響患者接受術前干預措施后的效果。質性研究主要對影響干預措施實施的背景環境進行研究，探討背景因素之間、背景因素與干預因素之間是怎樣影響干預措施起作用的。Vaughn等[27]的研究結果顯示，確定改變的需求、促進醫院相關系統的改進、領導參與和支持是3個影響兒科日間手術取消率的共同背景因素。Siragusa等[28]的研究表明，結構化和以患者為中心的術前護理模式可以降低日間手術取消率。

5.2 降低日間手術取消的臨床干預現狀 國內日間手術較國外而言，開展時間較晚，其術種和開展數量仍處在不斷探索、發展的階段，各醫院日間手術的具體預約管理方案存在一些差異。目前國內已發表的以日間手術取消及其日間手術術前干預為主題的文獻較少，曹昕等[29]和莫洋等[30]分別采用不同的床位預約模式和品管圈的方式對日間手術患者進行干預，結果顯示這兩種方法均可以減少患者日間手術取消事件的發生。鐘亞娟[31]、賴小琴[32]的研究都指出個體化的健康教育對減少患者日間手術取消事件的發生有一定效果。有學者研究結果表明，與常規紙質版的術前準備提醒相比推送短消息的方式能更好地降低手術取消事件的發生[33]。

國內開展降低日間手術取消的干預現狀有以下特點：(1)干預的形式多按疾病、手術術種分類制作紙質版的健康教育小冊子，主要包括各項檢查麻醉評估、預約入院繳費、術前注意事項；(2)干預地點較單一，多為麻醉門診中心、日間手術預約中心，并且由于門診預約的患者較多，故在以上的干預地點麻醉醫生、預約護士更關注的是確認患者是否符合日間手術的手術要求和完成入院預約繳費，對患者的需求、疑問、健康教育等缺乏關注，患者大部分的術前準備都在院外、家中完成，而醫務人員較少干預；(3)干預時間少，多數僅在術前一天由病房管床護士在白天工作時間進行干預；(4)實施對象較單一，多數僅為病房護士；(5)干預工具缺乏靈活性，大多數為分發給患者及家屬一份手術提醒清單進行書面的健康教育，缺乏患者與醫務人員信息溝通的互動性，難以保證患者執行干預內容的依從性、質量；(6)干預關注的內容缺乏個體化，多為統一標準的身體、營養、物質上的準備，同時對患者的心理關注也較少。國內的研究主要包含了醫院管理層面、疾病、患者3個層面，但研究質量、數量、內容均較單一，需要進一步開展此方面的研究。

國外日間手術開展時間較早，研究成果則更加豐富，降低日間手術取消率的主要干預措施類型包括：術前家庭訪視、電話提醒及評估、院內及院外的麻醉評估診所、短信提醒、以家庭為單位的健康教育等。Wang等[7]研究結果顯示由護士主導的家庭訪視與電話訪視兩種干預方式對普外、泌尿、骨科患兒日間手術取消率的影響無統計學差異，但家庭訪視可以提高患兒家屬的就醫滿意度，電話訪視則更方便、可行性更高。Haufler等[14]對在北卡羅來納大學醫療保健手術中心行日間手術的患者于術前3 d采用電話訪視后，降低了50%左右的手術取消率。這提示電話訪視可在一定程度上降低日間手術取消率。

術前麻醉評估是降低日間手術取消率的主要干預形式，按評估人員劃分為護士主導的、護士聯合麻醉醫生、手術醫生開展的術前評估；按評估的形式分為面對面評估、發放問卷、電話、網絡、APP的評估。Hariharan等[19]研究顯示，患者術前評估診所參與訪視可降低日間手術取消率，而且術前評估診所與傳統的麻醉評估在安全性、可靠性方面并無統計學差異[34]。這表明將承載干預措施的載體進行整合可能是以后的發展趨勢，例如將電話隨訪、移動醫療平臺、APP軟件等進行整合，研制出一系列量化、可視化、高互動性、患者參與度高等特點的干預方法。Boudreau 等[35]在術前對患者進行了在家庭生活中如何預防感染的健康教育，結果表明其可使日間手術取消率從6%降低到3.6%。Patel等[36]研究表明，由不同層級的護士、麻醉醫生主導的四步評估法，使日間手術取消率降低。

國外關于降低日間手術取消率的干預措施有以下特點：(1)干預措施多元化，包括患者家庭、麻醉診所、虛擬電話、網絡干預平臺等；(2)干預頻次多、時間長，每個時間段有各自側重的干預內容，如電話干預時間主要分布在術前1～6月內，此階段主要幫助患者控制慢性疾病，做好皮膚、口腔、營養準備，以及戒煙戒酒等健康教育指導。術前3～7 d，此階段主要通過電話詢問患者詳細的病史，并做健康教育。術前1 d，此階段主要確認患者是否接受手術，提醒患者攜帶手術相關物品、材料。手術當天最后確認，并幫助患者做好手術準備。同時，針對兒童患者，考慮到患兒家長需要工作，醫務人員會根據具體情況在白天和夜間合理安排電話訪視，盡量提高電話訪視率；(3)干預實施者有層次梯隊，包括臨床護理專家、高級實踐護士、注冊護士、日間手術安排管理者、手術室護士、日間病房護士、麻醉醫生、麻醉護士等，且各領域的護理人力資源是分層級合理利用的，如高級實踐護士致力于干預措施方案的制定、培訓注冊護士，注冊護士具體執行電話方式的健康教育指導內容，?？谱o士參與并進行質量檢測；(4)所用的干預手冊更多樣化，基于不同年齡患者群、不同目的、不同時間段有專門制定好的手冊[37-38]；(5)干預關注的內容更具個性化[39-40]。

對比國外與國內的干預措施可以發現：國外不同層級的護理人員在術前干預中承擔著更多樣化的角色，同時更加具有人文關懷色彩，其在制定干預措施時是以患者為中心，而不是疾病治療為中心。日間手術作為擇期手術的一種類型，其旨在促進醫療資源高效利用，但日間手術患者的病情較住院、急診手術輕，因此對患者非疾病的因素引起的日間手術取消應該是我們今后關注的重點，制定完善的術前干預措施使手術對患者生活、工作、心理的影響降到最低，以此來降低日間手術取消率。

6 展 望

隨著日間手術在我國的不斷發展，患者在預約手術后，由于各種原因導致的手術取消的問題日益凸顯。術前干預是減少患者日間手術取消的重要措施，國外在該方面的研究取得一定進展，但國內在此領域的研究尚處于初步探索階段。鑒于以上關于國內外開展的減少日間手術取消干預措施的特點和相關研究，對我國開展此類研究提出以下建議：(1)首先在日間手術取消率高發的病種實施干預措施，包括干預前制定方案、培訓相關人員、分層級使用醫務人員、充分發揮護理人員在術前干預中的作用，盡量做到術前干預個體化，同時合理結合多種干預載體增加干預地點、時間、頻次等；(2)開拓新的研究點，例如簡化、取消不必要的術前檢查。研究表明，對于一些低風險手術的患者不進行常規的檢查，患者的安全以及術后并發癥、住院時間與接受檢查的患者相比并沒有統計學差異[41]；(3)重視患者的人口學的特征，利用互聯網技術開發交互式手術預約平臺，制定個性化干預措施，使患者在手術預約等待手術的過程中發揮主動性和參與性，有效避免日間手術取消事件的發生。