基層兒科醫師兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療指導建議

曹 玲 陳 強 陳 星 陳志敏 符 州 李昌崇 劉長山 劉恩梅 林曉亮 馬金海 尚云曉0 沈照波 吳瑾準 嚴永東 張建華 趙德育 鐘文偉 朱春梅 中國醫師協會兒科醫師分會兒童呼吸專業委員會

1.首都兒科研究所（北京 100020）；2.江西省兒童醫院（江西南昌 330006）；3.山東省立醫院（山東濟南 250021）；4.浙江醫科大學附屬兒童醫院（浙江杭州 310003）；5.重慶醫科大學附屬兒童醫院（重慶 400014）；6.溫州醫科大學附屬育英兒童醫院（浙江溫州 325027）；7.天津醫科大學第二醫院（天津 300211）；8.廈門大學附屬廈門第一醫院（福建廈門 361003）；9.寧夏醫科大學總醫院（寧夏銀川 750004）；10.中國醫科大學附屬盛京醫院（遼寧沈陽 110134）；11.鄭州市兒童醫院（河南鄭州 450053）；12.廈門市婦幼保健院（福建廈門 361003）；13.蘇州大學附屬兒童醫院（江蘇蘇州 215003）；14.上海交通大學醫學院附屬新華醫院（上海 200092）；15.南京醫科大學附屬南京兒童醫院（江蘇南京 210008）

2019年12月以來，我國發生新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染流行，國家已將其列入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，但采取甲類傳染病的預防和控制措施進行管理。到目前為止，國家層面前所未有地在短期內連續有五版新型冠狀病毒感染肺炎（簡稱新冠肺炎，novel coronavirus pneumonia,NCP）診療方案的更新[1]。兒科也在短時間內相繼出版了《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識（第一版）》[2]、《兒童新型冠狀病毒感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和臨床實踐指南》[3]、《湖北省兒童兒童新型冠狀病毒感染診療建議（試行第一版）》[4]、《面對2019新型冠狀病毒感染重大疫情：兒科醫師的思考》[5]，《2019年新型冠狀病毒引起的兒科呼吸道感染的診斷和治療建議》[6]等共識與指南，足可見其形勢的嚴峻性。

全國兒童NCP病例報道有限，臨床診斷、治療經驗不多，診療過程中難免會遇到許多問題，給兒科醫師帶來巨大的挑戰與壓力。為進一步指導兒童新型冠狀病毒感染的診斷、治療，中國醫師協會兒科醫師分會兒童呼吸專業委員會專家根據最新國家診療方案，參考文獻，并結合臨床實踐，討論制定了基層兒科醫師兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療指導建議，供兒科醫師，尤其是基層一線兒科醫師參考。

1 病原學特征

本次致病的新型冠狀病毒命名為2019-nCoV，是除了冠狀病毒229 E、NL 63、OC 43、HKU 1、MERSr-CoV（中東呼吸綜合征相關冠狀病毒）、SARSr-CoV（嚴重急性呼吸綜合征相關冠狀病毒）以外，發現的一種新的能感染人的冠狀病毒。2019-nCoV屬于冠狀病毒科β冠狀病毒屬，具有包膜的單股正鏈RNA病毒，直徑為 60～140 nm，呈球形或橢圓形，具有多形性。研究顯示2019-nCoV 全基因核苷酸序列與蝙蝠 SARS樣冠狀病毒的一致性高達86.9%～89.0%，包膜上棘突蛋白的核苷酸序列的一致性高達84.0%，與SARSr-CoV的一致性高達78.0%。

目前研究顯示，2019-nCoV 可能來自野生動物，其傳播鏈及生物學特性尚未完全明確。結合對SARSr-CoV 和MERSr-CoV 的研究，認為2019-nCoV 對紫外線和熱敏感，56℃條件下30 分鐘可滅活，對乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑敏感，但對氯己定不敏感，應避免使用含氯己定的手消毒劑。

2 流行病學特征

2.1 傳染源

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，整個臨床癥狀期間均具有傳染性，潛伏期也有傳染性。無癥狀感染者也可能是傳染源。

2.2 傳播途徑

主要傳播途徑為呼吸道傳播，通過患者咳嗽、說話、噴嚏等產生的飛沫傳播，也可能通過氣溶膠傳播。其次可通過密切接觸傳播，如通過被污染的手接觸口鼻部或眼結膜等。消化道傳播、母-嬰垂直傳播尚有待證實。

2.3 易感人群

人群普遍易感，老年人和患有基礎疾病者感染后病情較重。雖然到目前為止兒童及嬰幼兒發病病情大多較輕，但絕對不能掉以輕心。

3 臨床表現特征

3.1 潛伏期

基于目前的流行病學調查，潛伏期1～14天，一般為3～7天。

3.2 臨床表現

由于兒童病例數較少，目前對兒童新型冠狀病毒感染的臨床表現尚缺乏全面的了解。從目前已有報道的兒童病例來看，其臨床表現差異較大，多數臨床表現相對較輕，部分可無癥狀或僅有上呼吸道感染表現。比較典型的臨床表現為發熱、乏力、干咳，部分患兒伴有鼻塞、流涕、咽痛、頭痛、肌痛等癥狀；也可出現消化道癥狀，如腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可表現為首發癥狀；小部分可表現為無癥狀感染。小嬰兒、新生兒臨床表現可能更為隱匿，不具有特異性。這些不典型、無癥狀感染病例臨床容易誤診、漏診，因而更需要結合流行病學暴露、接觸史，進行密切觀察。

NCP患兒可出現發熱、氣促、咳嗽、咳痰，兩肺可聞及干濕性啰音等。部分患兒可進展迅速，出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或呼吸衰竭、膿毒癥休克、多臟器器官功能受損等危重表現。

3.3 預后

從目前的病例情況看，預后大多良好，患兒多在1～2 周后逐漸恢復。目前尚無兒童死亡病例報道，但不能忽視潛在的死亡風險，尤其對有基礎疾病的患兒，需密切監測。隨著病例數的增加，對兒童NCP 的認識將更全面、更深入。

4 實驗室檢查

4.1 常規實驗室檢查

4.1.1 血常規 白細胞總數正?；蚪档?，多伴淋巴細胞計數減少。嚴重者淋巴細胞可呈現進行性減少。

4.1.2 炎癥指標 C-反應蛋白（CRP）、血沉正?；蜉p度升高；若CRP和血清鐵蛋白明顯增高，預示病情加重或惡化。

4.1.3 降鈣素原（PCT）多數正常，如PCT>0.5 ng/mL多提示合并細菌感染。

4.1.4 其他 部分患兒可有肝酶、肌酶、肌紅蛋白等升高，嚴重者可有D-二聚體顯著升高。

4.2 病原學檢測

4.2.1 核酸檢測 核酸檢測是實驗室確診的主要方法?？赏ㄟ^實時熒光PCR檢測咽拭子（推薦使用鼻咽拭子）、痰液、下呼吸道分泌物、血液或糞便等標本中2019-nCoV核酸，或通過病毒基因測序與已知的2019-nCoV同源對比。應該注意假陰性可能。從病例報道看，一些患者多次核酸檢測才出現陽性結果，因而一次陰性結果并不能完全排除，需要進行多次檢測，尤其是患兒有感染/傳染源直接/可疑接觸，或影像學高度提示NCP可能時。

4.2.2 其他方法 通過病毒培養可在人呼吸道上皮細胞中分離培養到2019-nCoV顆粒，但一般實驗室無法開展。病毒抗原或血清學抗體檢測目前尚無檢測試劑盒。

5 影像學表現

5.1 胸部X線表現

早期比較典型的改變是兩肺紋理增多、模糊，繼而出現小斑片影或間質性改變，以肺外帶明顯。隨著病情進展，可累及多個肺葉，多發磨玻璃影或條索影并存。重型病例可進展為雙肺彌漫性多發實變影，少數呈“白肺”樣改變。胸腔積液少見。

5.2 胸部CT表現

對疑似病例或確診病例應盡早行胸部CT 檢查，有條件可采用高分辨率CT（HRCT），更清晰顯示肺部病變。

6 診斷

6.1 疑似病例

有以下流行病學史中任何1 條，且符合以下臨床特點中任意2 條。無明確流行病學史，則需要符合臨床特點所有3條。

6.1.1 流行病學史 ①發病前14天內有武漢市及周邊地區，或有病例報告地旅行史或居住史；②發病前14 天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；③發病前14 天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或有病例報告地的發熱或有呼吸道癥狀的患者；④有聚集發?。撼純和?，周圍還有其他發熱或呼吸道癥狀患者，其中有疑似或確診NCP病例；⑤孕母或哺乳期有疑似或確診新型冠狀病毒感染。

6.1.2 臨床特點 ①發熱和/或呼吸道癥狀；②有NCP影像學改變；③發病早期白細胞總數正?；蚪档?，多伴淋巴細胞計數減少，CRP正?；蛏?。

6.2 確診病例

疑似病例有符合下列病原學檢測中任意1 條可確診。

6.2.1 疾病預防控制中心（CDC）2019-nCoV核酸檢測 咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物、血液或糞便等標本實時熒光RT-PCR 檢測陽性，或標本基因測序與已知的2019-nCoV高度同源。

6.2.2 標本分離培養 咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物、血液或糞便等標本分離培養到2019-nCoV顆粒。

6.3 基本排除病例

臨床實踐工作中，CDC 2019-nCoV核酸檢測連續三次陰性，并排除NCP 直接接觸、可疑接觸、間接接觸可能，新型冠狀病毒感染的可能性很小。

7 兒童NCP臨床分型

7.1 輕型（普通型）

具有發熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、頭痛或肌痛等癥狀，部分可有喘息，肺部可聞及干濕啰音。影像學以間質性肺炎改變為主，但無重型或危重型相關表現。

7.2 重型

病情不斷進展，出現以下情況之一者：①呼吸明顯增快：RR≥70 次/min（嬰兒），RR≥50 次/min（1歲以上）；②有缺氧表現：大氣下經皮氧飽和度（SpO2）≤93% 或出現輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹癥等），發紺，間歇性呼吸暫停等；③血氣分析氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg；④意識障礙，有精神萎靡、嗜睡、昏迷、驚厥等；⑤拒食或喂養困難，甚至有脫水征；⑥其他表現：如出凝血功能障礙（凝血酶原時間延長，D-二聚體升高）、心肌損害（心肌酶升高，心電圖ST-T 段改變，嚴重時可心功能不全、心臟擴大）、胃腸道功能障礙、肝酶顯著升高、橫紋肌溶解綜合征等。

7.3 危重型

病情進展迅速，出現臟器功能衰竭，符合下列任何1 條者：①需機械通氣的呼吸衰竭，表現為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），頑固性低氧血癥，用鼻導管或面罩吸氧等常規氧療方法無法緩解；②膿毒性休克，當出現循環、血液、消化等肺外器官系統功能障礙時，需考慮合并膿毒癥和膿毒性休克的可能，病死率可顯著增加；③合并需ICU監護治療的其他臟器功能衰竭。

8 鑒別診斷

8.1 其他病毒性肺炎

呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、偏肺病毒、SARS病毒等均可引起病毒性肺炎。臨床癥狀、體征、常規實驗室檢查、影像學檢查非常相似?？赏ㄟ^疾病流行病學史、感染/傳染源接觸史、病原特定的實驗室檢測等加以鑒別。

8.2 細菌性肺炎

細菌感染一般表現為發熱、咳嗽逐漸加重伴咳痰，肺部?？陕劶爸?、細濕性羅音。白細胞總數增加，中性粒細胞比例增加，CRP、PCT有不同程度增高。胸片可見不同程度的點片狀密度增高影，或實變影，嚴重者可伴有胸腔積液、肺膿腫等。血液和痰液培養有助于細菌性肺炎病原診斷。敏感的抗菌藥物治療有效。

8.3 肺炎支原體肺炎

以學齡兒童、學齡前兒童為主，嬰幼兒也可見，可有學校和托幼機構小流行。發熱明顯，咳嗽以刺激性干咳或少許痰液為主，肺部體征相對較少，胸片可呈現磨玻璃影、小斑片影、大片實變影等多種表現。白細胞大多正常，CRP可有不同程度增高。血清肺炎支原體IgM 抗體、肺炎支原體DNA 擴增及RNA 檢測有助鑒別診斷。

9 治療

9.1 治療原則

強調早識別、早隔離、早診斷及早治療的“四早”原則。加強本病早期識別的意識，臨床上主要根據流行病學史和發熱或呼吸道癥狀進行篩查并及時進行病原學檢查，采取有效隔離措施和恰當治療。

治療過程中須密切觀察患兒的病情變化，定期監測生命體征、SpO2等，及早識別重型和危重型病例。如果常見呼吸道病原檢測陽性，如有NCP直接接觸、可疑接觸、間接接觸可能，仍建議及時進行2019-nCoV病原學檢測，必要時可進行多次檢測。

嚴格執行隔離措施，一旦發現疑似病例，立即采取醫學隔離，疑似病例需要單人單間隔離，或轉至定點醫院進一步確認。確診病例收治定點醫院。危重癥患兒應盡早收治ICU。

9.2 一般與對癥治療

臥床休息，保證充足熱量，注意水、電解質平衡，加強支持、對癥治療。如需要霧化治療，由于射流霧化產生的氣溶膠污染室內空氣，易引起交叉感染，因此，霧化吸入需要嚴密的防護措施[7]。必需的霧化治療，建議根據年齡使用干粉吸入劑（DPI）或加儲霧罐的定量氣霧劑（MDI+儲霧罐）。針對患兒（尤其年長兒）可能出現的情緒不穩、恐懼、焦躁等心理障礙，應積極予以心理輔導和干預治療。

9.3 氧療

出現呼吸困難和低氧血癥（SpO2≤93%）可給予有效的氧療，根據病情及時調整給氧方式和氧流量，包括鼻導管、面罩給氧，必要時經無創通氣等，以維持患兒的肺氧合功能。

9.4 抗病毒治療

目前，尚無兒童使用的有效抗病毒藥物?？稍囉肐FN-α霧化吸入：輕型每次10萬～20萬IU/kg，重型每次20萬～40萬IU/kg，bid，療程5～7天。不能霧化吸入，可試用注射重組人IFN-α抗病毒治療，肌肉或皮下注射IFN-α2b，10萬IU/(kg·d)或IFN-α1b 1 μg/(kg·d)，qd，療程5～7天；利巴韋林每天10～15 mg/kg，分2次靜脈滴注，在熱退24小時后停用，若連用4天無效，則建議停用，用藥期間密切監測藥物不良反應并及時處理。洛匹那韋/利托那韋復方制劑片（200 mg/50 mg），推薦劑量：體質量7～15 kg：12 mg/3 mg/(kg·次)；體質量15～40 kg：10 mg/2.5 mg/(kg·次)；體質量>40 kg者按照成人劑量400 mg/100 mg/次、每日2次使用，療程為 1～2 周。以上藥物的療效、療程、安全性尚未確定。

接觸可疑新型冠狀病毒感染患者的高危人群或病毒感染早期表現為上呼吸道癥狀者，可用IFN-α2b噴霧劑，鼻腔每側1～2噴，口咽部8～10噴（IFN-α2b 0.8萬IU/噴），1～2小時1次，8～10次/天，療程5～7天。

9.5 抗菌藥物應用

避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學監測，有繼發細菌感染證據者及時應用敏感抗菌藥物。普通型患兒，一般無需常規使用廣譜抗生素。重型和危重型患兒，可根據實驗室檢查的變化，適當經驗性使用。

9.6 糖皮質激素應用

嚴格把握指征，以下情況可以考慮使用：①影像學進展迅速，有ARDS 表現者；②中毒癥狀明顯、有腦炎或腦病、噬血細胞綜合征等嚴重并發癥；③膿毒性休克；④喘息癥狀明顯者?？蛇x擇甲基潑尼松龍1～2 mg/(kg·d)，或地塞米松0.25～0.5 mg/(kg·d)，或氫化可的松5～10 mg/(kg·d，靜脈注射，3～5天。不建議長療程使用，危重者可適當延長使用時間，并注意逐漸減量。

9.7 靜脈用丙種球蛋白（IVIG）應用

重型和危重型患兒，可以考慮使用，但目前療效不確定，推薦 1 g/(kg·d)，連用 2 天。

9.8 支氣管鏡下灌洗治療

支氣管鏡下灌洗治療并不適用于所有患兒以及病程的任何階段，存在加大交叉感染的風險。應當嚴格掌握指征與操作規程，嚴格做好防護措施。以下情況可以考慮謹慎使用：①有明顯氣道阻塞癥狀，影像學提示大片狀肺實變或肺不張，病情進行性加重；②考慮有黏液栓，呼吸機治療出現峰壓明顯升高、潮氣量下降、氧合不好，保守治療無效者；③其他必需對氣道結構改變進行評估，或明確病原診斷等［8］。

9.9 呼吸支持

患兒出現呼吸窘迫、鼻導管或面罩吸氧無效時，可使用加溫濕化高流量鼻導管吸氧（HFNC）或無創通氣如持續氣道正壓（CPAP）、無創雙水平通氣（nBIBAP）等。如2小時內無改善，應該進行氣管插管機械通氣，并采用保護性肺通氣策略。

9.10 臟器功能支持

如出現循環功能障礙，在充分液體支持的基礎上使用血管活性藥物改善微循環。合并肝功能衰竭，可行血漿置換治療。注意腦功能監測，若患兒有顱高壓和驚厥情況，需及時降顱壓和止驚等對癥處理。

9.11 血液凈化

合并多器官衰竭（尤其是急性腎損傷），出現危及生命的水、電解質、酸堿失衡時，應考慮行持續血液凈化，可轉有條件的上級醫院進行治療。

9.12 體外膜肺氧合

經藥物、機械通氣、血液凈化等手段治療無效，出現難以糾正的心肺功能衰竭時，應考慮應用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），可轉有條件的上級醫院進行治療。

10 解除隔離和出院標準

體溫恢復正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學明顯吸收，呼吸道2019-nCoV核酸檢測連續兩次陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院，并居家繼續觀察2周。

11 醫院感染相關問題

11.1 醫院感染控制與醫務人員個人防護

醫務人員嚴格執行標準預防，根據醫療操作可能傳播的風險，做好個人防護、手衛生、病區管理、環境通風、物體表面的清潔消毒和醫療廢棄物管理等醫院感染控制工作，最大限度避免醫院感染發生。具體醫務人員個人防護，見表1。

表1 醫務人員個人防護推薦

11.2 嚴格執行流程

醫務人員須嚴格按照穿脫流程，穿脫個人防護裝備，禁止穿著個人防護裝備離開污染區，避免交叉污染。

11.3 轉運原則

運送患兒應使用專用車輛，并做好運送人員的個人防護和車輛消毒。嚴格按照國家衛生健康委關于《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案（試行）通知》要求執行。

11.4 其他注意事項

隔離病區的醫務人員和患兒通道應分開，醫務人員通道應設置緩沖區。戴手套不能替代手衛生。對隔離收治的患兒，應嚴格執行探視制度，如確需探視，按有關規定指導探視人員進行個人防護。優化醫療流程，減少醫務人員與患者接觸的數量和頻次。注意患兒排泄物和分泌物的嚴格消毒處理?；純号c陪護家長需要佩戴醫用或外科口罩。