消化內科進修醫師內窺鏡教學中的思考

阮開學 陳芳 秦榮

[摘? ? ? ? ? ?要]? 內窺鏡檢查在消化系統疾病中有相當重要的作用，對消化科醫師而言其重要性不言而喻。但是目前消化系統內窺鏡檢查學習通常是以進修的方式完成，因此，制定規范的消化系統內窺鏡教學方案至關重要。結合臨床教學實踐對消化內科進修生的內窺鏡教學進行總結，從系統的理論培訓、規范的診斷術語、操作前培訓考核和操作前流程化準備以及同病人良好的溝通等方面進行教學指導，方可有助于培養優秀的消化系統內窺鏡檢查的內鏡醫師。

[關? ? 鍵? ?詞]? 內窺鏡;教學;臨床技能培訓;消化系統

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2020）32-0218-02

消化系統內窺鏡檢查的發展[1]已經有近百年歷史，其在消化系統疾病的診斷和治療中有著舉足輕重的作用[3-5]，是一門操作性極強的學科。因該操作的特殊性及重要性，在醫學院學習的課程中較少提及，一般都是醫師進入消化內科工作以后，以專門課程學習、進修進而接觸這一特殊的檢查[6-9]。隨著內窺鏡技術的發展，也由原來單一檢查發展到各種內窺鏡下的治療，從某方面說，一個單位消化內窺鏡的水平高低代表著這個醫院消化內科水平高低。東莞市濱海灣中心醫院消化內科依托暨南大學附屬東莞醫院這一平臺，每年都會有針對不同水平的實習生、進修醫師、住院醫師規范化培訓醫師、研究生等進行培訓[2]，根據每一位學生的不同水平，進行有針對性的指導。為加強消化內科內窺鏡操作醫師的臨床能力，制定規范化的內窺鏡操作教學流程對各級醫師學習內窺鏡、掌握內窺鏡有著至關重要作用。

因為醫學院學習內容具有廣泛性，各級各類學生對內窺鏡知識的缺乏，導致其在進入內窺鏡學習后一無所知，故而系統性的教學在臨床內窺鏡技能培訓中顯得迫切。本文就目前我院內鏡中心對進修生內窺鏡教學的現狀作出以下幾點思考。

一、消化系統解剖及組織病理學基本理論

每一位進入內鏡中心學習的進修醫師，應提前熟練掌握消化系統的基本解剖結構，對食管、胃、十二指腸、結腸等空腔臟器結構應有清晰的認識，對腔內定位亦應有了解。此外，消化系統組織病理學知識的掌握和學習對進一步掌握內窺鏡下所見有重要意義[10]，顯微鏡下的病理所見是內窺鏡下所見的內在表現，對理解疾病的發生發展不可或缺，因此掌握基本的組織病理學是對優秀內鏡醫師的必然要求。

二、工作站內窺鏡圖文操作系統及內窺鏡系統

目前國內的內窺鏡圖文操作系統[11-12]多種多樣，但中心內容沒有變化，一般來說都由患者基本信息、內窺鏡圖像、文字信息、診斷等部分組成，在進行內窺鏡操作前能熟練掌握內窺鏡圖文操作系統也是必然，只有能熟練掌握內窺鏡圖文操作系統才能較好地對一種疾病作出正確的診斷報告。

內鏡設備亦內窺鏡系統，目前在國際國內使用的內窺鏡系統有限，比較常用的進口設備有日本的奧林巴斯內窺鏡[13]、富士內窺鏡、德國賓得內窺鏡[14-15]，國產開立內窺鏡系統，雖然每個公司的內窺鏡有一定的操作差別，但都是由操作主機、顯示器、內鏡等組成。實際操作前需要對學生進行內鏡設備的基本原理、構造等方面講解，這對實際操作和避免操作中暴力損壞設備起著重要作用。

三、掌握內窺鏡下消化系統疾病的常見診斷

在實踐操作前，應對進修生進行疾病圖譜的講解，使其了解消化內科常見病、多發病，了解消化內鏡下常見病、多發病的內鏡表現，閱讀典型內鏡報告，指導進修生規范的內窺鏡報告描述及診斷，使其對診斷有初步判斷能力。

規范化的內窺鏡取圖。因內窺鏡教學相對滯后，因此，老一輩對內窺鏡的內鏡下取圖存在隨意性，甚至存在有病變則取，無病變則棄的思想，或全程大量取圖。以上這兩種極端都是不可取的，正確的取圖方式應該是有規律的、系統的，以上消化道內窺鏡檢查為例，從口腔開始檢查就應該按“程序性”取圖，特殊部位取圖、病變取圖、病變不同狀態下取圖，從而保證診斷的一致性。

四、內窺鏡操作前準備

內窺鏡操作前準備包括以下三方面。

1.用物準備，包括內窺鏡系統、內鏡圖文報告系統、搶救藥品及設備等。

2.掌握內窺鏡檢查之適應癥、禁忌癥。對于掌握內窺鏡檢查適應癥可以提高內鏡檢查陽性率，掌握禁忌癥可避免內窺鏡檢查過程中出現嚴重并發癥甚至危及患者生命的重大醫療事故。懂得適時放棄。

3.根據不同的檢查部位及目的，使用不同的藥物。

五、一對一理論結合實際技能培訓

因為消化內窺鏡檢查特殊性，若在有條件的醫療單位，可先在熟悉內鏡操作基礎上進行模型練習，模型練習需要有專人現場指導，詳細講解各個部位的內窺鏡進鏡手法、注意事項及觀察要點，避免自我接觸內鏡后養成胡亂操作的弊端。

模型操作熟練后方可進行實際操作，實際操作可選麻醉患者。操作時指導教師必須一對一現場指導，進修生必須聽從指導教師指導。訓練時，可分步進行，以上消化道內窺鏡檢查為例，對初學者通常有6個進鏡難點部位，因此建議指導教師對每個進鏡難點部分再次詳細講解進鏡手法及注意事項，應避免在開始教學時就讓進修生從頭至尾操作，建議分步驟分階段進行，比如給予每個難點部位一定數量操作，待操作順利后進行下一部位操作，直至最后完整完成內窺鏡操作檢查。因內窺鏡操作又分上消化道內窺鏡檢查及下消化道內窺鏡檢查，在此筆者不建議初學者進行下消化道內窺鏡檢查，進行下消化道內窺鏡檢查時筆者認為以400例熟練操作上消化道內窺鏡檢查后方可，因該操作數無理論支持，有待更多的操作數據作支撐。

六、內窺鏡操作中的人文素養

在內鏡中心進行上、下內窺鏡操作，醫學人文素養表現尤為重要。一般對于內窺鏡操作，只要進修學員虛心學習、仔細操作，指導教師細心指導，內鏡操作技能都會有較大提升，但是在內窺鏡操作前后所表示出的醫學人文素養不是數天可養成的。因此我們作為內窺鏡指導教師要以身作則，起到言傳身教的作用。教師的一言一行，對患者的態度、對工作的態度都會直接或間接影響到學生醫德的形成。具備良好的溝通能力、耐心的傾聽、細致的檢查才是培養德藝雙馨的醫師之路，才能降低醫患矛盾，促進醫患關系和諧。

綜上所述，消化系統內窺鏡檢查是消化內科醫師必須掌握的臨床基本技能，因內窺鏡操作檢查有一定風險，在帶教過程中，指導教師必須全程監督，真正做到手把手，放手不放眼，全面提高臨床內窺鏡教學質量，避免內窺鏡教學過程中的一切危險因素，做到理論在前，操作在后;理論聯系實踐，理論指導實踐;做到專業與人文相結合，全面提高消化內科進修生的理論、實踐及醫學人文等綜合能力。當然，在內窺鏡教學操作過程中一定會出現各種各樣的問題，需要進一步探索與總結，不斷積累經驗，使內窺鏡教學安全、有效，不斷培養優秀的內窺鏡醫師，推動內窺鏡技術的傳承與發展。

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◎編輯 武生智