13例年輕局部晚期宮頸鱗狀細胞癌手術方式探討

康海利 趙群 吳玉梅

[摘要] 目的 探討年輕局部晚期宮頸癌患者手術分期同時保留生殖內分泌功能的治療方式。 方法 選取2016年5月～2018年3月首都醫科大學附屬北京婦產醫院收治的<40歲的局部晚期宮頸癌患者13例，放射治療前均進行腹腔鏡手術分期及卵巢凍存，回顧病例資料，評估CT/MRI判斷淋巴結轉移準確性及生殖內分泌功能保留的可行性。 結果 局部晚期宮頸癌患者應用CT/MRI評估淋巴轉移靈敏度為66.7%，特異度為70.0%。13例患者進行卵巢凍存，2例患者治療后行卵巢移植術，激素水平穩定，更年期癥狀完全緩解。 結論 CT/MRI評估淋巴結轉移情況靈敏度及特異性欠佳，局部晚期宮頸癌行腹腔鏡盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除術是評估淋巴結轉移情況的重要手段，卵巢凍存可成為解決年輕宮頸癌患者保存和恢復生殖內分泌功能的新選擇。

[關鍵詞] 年輕局部晚期宮頸癌;手術分期;卵巢凍存

[中圖分類號] R713.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0099-04

[Abstract] Objective To explore the surgical stage of young patients with locally advanced cervical cancer while preserving reproductive endocrine function. Methods From May 2016 to March 2018， 13 cases of locally advanced cervical cancer patients < 40 years old admitted to Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital， Capital Medical University were selected. Laparoscopic surgical staging and ovarian cryopreservation were performed before radiotherapy. Case data were reviewed to evaluate the accuracy of CT/MRI in judging lymph node metastasis and the feasibility of preserving reproductive endocrine function. Results The sensitivity of lymph metastasis in patients with locally advanced cervical cancer was 66.7% by CT/MRI and Specificity was 70.0%. Thirteen patients underwent ovarian cryopreservation， and two underwent ovarian transplantation after treatment， with stable hormone levels and complete remission of menopausal symptoms. Conclusion CT/MRI is not sensitive and specific enough to evaluate lymph node metastasis. Laparoscopic pelvic and para-aortic lymph node resection for locally advanced cervical cancer is an important means to evaluate lymph node metastasis. Ovarian cryopreservation can be a new option to save and restore reproductive endocrine function in young cervical cancer patients.

[Key words] Young locally advanced cervical cancer; Surgical staging; Ovarian cryopreservation

宮頸癌是女性最常見的生殖系統惡性腫瘤之一，約78%的宮頸癌發生于發展中國家，其中我國約占世界新發病例的1/3[1]。在20～39歲年輕女性中，其發病率為9.9/100 000每年，死亡率為2.5/100 000每年，占所有致死惡性腫瘤的14.3%[2-3]。由于缺乏相關的知識及篩查的不足，很多女性發現患病的時候已經屬于局部晚期。

國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）定義廣義的局部晚期宮頸癌指ⅠB2～ⅣA期的宮頸癌，狹義的局部晚期宮頸癌指腫瘤直徑>4 cm的早期宮頸癌，即ⅠB2、ⅡA2期宮頸癌。ⅠB1期宮頸癌5年生存率為80%～95%，ⅡA1期為79.7%，而ⅠB2和ⅡA2僅為50%～60%[4]，它們明顯的預后差別可能與淋巴結轉移相關[5]。淋巴轉移是宮頸癌的一種重要的轉移方式，2019年FIGO已把淋巴結轉移情況列入新的宮頸癌分期[6]，目前影像學檢查并不能完全反映出宮頸癌淋巴結轉移的情況。

宮頸癌的發病年齡趨向于年輕化，局部晚期患者的治療主要為放射治療，低劑量的放射線就會使卵巢永久衰竭，有效保留生殖內分泌功能非常重要，最常用的卵巢移位成功率有限，同時存在一些并發癥，因此我們希望患者接受放射治療前先行腹腔鏡手術評估淋巴結情況，并行卵巢凍存，為保留生殖內分泌功能提供一個新的選擇。

本研究希望通過回顧性分析CT/MRI對淋巴結轉移的評估情況及局部晚期宮頸癌手術分期同時卵巢凍存的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2018年3月首都醫科大學附屬北京婦產醫院接受放射治療宮頸鱗狀細胞癌患者13例。納入標準：①年齡<40歲;②所有患者治療前均由2名副主任及以上職稱的醫師檢查盆腔，結合血液檢查，影像檢查包括B超、胸片、盆腔增強MRI/盆腹腔增強CT等確定臨床分期;③經婦產醫院病理科確診為宮頸鱗狀細胞癌;④按照FIGO 2009宮頸癌分期標準[7]，ⅠB2～ⅢB期患者;⑤有強烈保留生殖內分泌功能意愿;⑥同時進行腹腔鏡手術分期及卵巢凍存術;⑦放射治療為盆腔外照射+后裝腔內治療+順鉑增敏化療。排除標準：病例資料不完整?；颊吖?3例，其中ⅠB2期4例，ⅡA1期1例，ⅡA2期2例，ⅡB期6例。

1.2 方法

13例患者均為年齡<40歲的年輕女性，手術方式均包括腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結切除+雙側輸卵管切除術+雙側卵巢部分切除術+卵巢凍存術，腹主動脈旁淋巴結切除至腸系膜下動脈水平，盆腔淋巴結切除范圍包括髂總、髂內、髂外、閉孔淋巴結。

術后1～2周開始行放射治療，劑量為全盆外照射腫瘤劑量（dose of tumor，DT）30 Gy，后四小野外照射DT 20 Gy，腔內后裝照射3～5 Gy/5～6 f，如存在盆腔淋巴結轉移酌情增加5～10 Gy，髂總及腹主動脈胖淋巴結轉移照射延伸野45 Gy。同時行順鉑增敏化療30 mg/m2，每周1次。

2 結果

患者年齡23～37歲，平均（32.0±4.8）歲。內生型1例，外生型12例。中分化11例，低分化2例。腹腔鏡手術分期手術時間90～190 min，平均（130.2±37.4）min;術中出血200～400 mL，平均（230.7±76.3）mL;住院時間6～15 d，平均（8.1±3.5）d，術后開始放療時間7～14 d，平均（9.1±2.1）d。

術后病理結果示，6例出現淋巴結轉移，其中5例為盆腔淋巴結轉移，1例為盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉移。根據術前CT/MRI結果顯示，淋巴結>1 cm者均考慮可疑轉移，CT/MRI評估淋巴結轉移的靈敏度為66.7%（6/9），特異度為70.0%（7/10）。術前評估淋巴結短徑>1 cm者6例，3例術后確認為淋巴結轉移（50.0%，3/6）;術前評估淋巴結短徑<1 cm者7例，3例淋巴結轉移（42.9%，3/7）;術前評估淋巴結短徑<0.5 cm共5例，2例淋巴結轉移（40.0%，2/5）。見表1。

2例患者放射治療結束后1年因更年期癥狀嚴重行卵巢移植術，將部分凍存卵巢移植至骶韌帶與輸尿管間腹膜后軟組織處。術后卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）緩慢下降，5～6個月后分別下降至FSH 8.31 U/L，LH 2.52 U/L及FSH 7.28 U/L，LH 3.12 U/L并保持平穩，分別隨訪36個月及40個月，更年期癥狀完全緩解。

3 討論

美國國立綜合癌癥網絡宮頸癌指南（2018.v1）對于ⅡB～ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期的治療建議包括手術分期或影像學評估（CT、MRI、PET），旨在通過不同的方法評估淋巴結轉移情況后決定治療方式。影像學評估方法主要為CT、MRI和PET/CT。CT對淋巴結轉移的評估僅僅通過淋巴結的大小及位置，當以短徑>1.0 cm為標準時，其敏感度為62.0%，特異度為93.5%，當以短徑>1.5 cm為標準時，敏感度為33.8%，特異度為99.0%，并且CT掃描不能準確判斷淋巴的內部結構特征，在反映增生性淋巴結與轉移性淋巴結上存在一定的誤差[8]。

核磁共振彌散加權成像診斷淋巴結轉移的敏感度為70%～85%，特異度為70%～90%[9]，主要通過淋巴結大小及強化方式，以淋巴結短徑>1.0 cm或環形強化伴不規則中心壞死為診斷標準，但30%～50%的轉移淋巴結大小在正常范圍內。即使短徑>1.0 cm也可能由于炎性反應性增生所致，對于無典型影像學表現也無法準確判斷。同時MRI也存在一定的局限性，如患者有宮內節育器、人工瓣膜、心臟起搏器等均禁止行MRI檢查，因檢查時間較長，對幽閉恐懼癥或一般情況較差的患者慎用。

PET/CT從分子代謝的角度評估淋巴結轉移情況，相對于CT、MRI具有更高的靈敏度與特異度。但由于受部分容積效應的影響，對于<0.5 cm的淋巴結檢出靈敏度較低，對于無明顯F-FDG攝取的微小浸潤淋巴結存在假陰性，在炎性、生理性代謝活躍等情況出現假陽性。PET/CT雖評估效果較前兩種更好，但昂貴的價格及醫院本身設施的局限使其并不能作為常規評估方法。

研究結果顯示，CT/MRI評估淋巴結轉移的靈敏度為66.7%，特異度為70.0%，術前評估淋巴結短徑>1 cm的患者6例，3例術后確認為淋巴結轉移（50.0%，3/6），假陽性比例偏高。術前評估淋巴結<1 cm者7例（42.9%，3/7），<0.5 cm 5例（40.0%，2/5），假陰性比例偏高，不管是靈敏度還是特異度，結果都差強人意。Dabi等[10]、Chargari等[11]也進行過相同的回顧性研究，98例患者中，淋巴結轉移中約60%為微浸潤，與手術結果比較，術前CT掃描漏診約20%的淋巴結轉移，局部晚期宮頸癌患者的手術分期可以提供比CT掃描更準確的信息，使43%的患者改變了放射治療野，從手術分期獲得的信息允許更好的個體化治療，可以改善整體臨床結果。如不進行手術評估淋巴結情況，很可能漏掉一部分存在轉移的患者。Gold等[12]研究發現，用手術及影像學方法分別評估腹主動脈旁淋巴結轉移情況并進行相應治療，對于Ⅲ期及Ⅳ的宮頸癌患者，手術組較影像學組4年無進展生存（48.9%比36.3%），總生存（54.3%比40.0%），手術評估轉移情況明確影響患者預后。

腹腔鏡手術創傷小，術后恢復快，本研究手術患者無明顯并發癥，術后開始放射治療平均時間為（9.1±2.1）d，不會影響腫瘤患者的預后。在一項回顧性研究中，Uzan等[13]發現，是否進行手術分期對放射治療開始時間的影響差異無統計學意義（15 d，范圍3～49 d 比18 d，范圍3～42 d，P > 0.05），Kohler等[14]在一項前瞻性研究中，255例患者隨機分配到手術分期和同步放化療及同步放化療組中，手術分期組無患者死亡，僅2例出血>500 mL，同步放化療在術后7～21 d間開始，放射治療并不會因手術而延遲。

對于局部晚期宮頸癌，治療方法主要為放射治療及手術治療，手術治療的患者術后絕大部分也需要補充放射治療。卵巢接受1次400 cGy照射或者分次照射1500 cGy將會導致卵巢功能衰竭[15]。年輕女性失去卵巢功能，不僅會因性激素分泌下降出現圍絕經期癥狀，也會影響全身脂肪、鈣磷代謝，導致心血管系統、神經系統、泌尿系統等異常[16]。

目前的保留生殖內分泌功能應用最多的是卵巢移位和卵巢凍存。卵巢結腸旁溝移位對卵巢血管損傷較小，方便易行，是目前采用最多的方式，但卵巢移位后離盆腔放射野距離近，仍有可能受到放射治療影響。Buekers等[17]研究了80例宮頸癌同時行卵巢移位的患者，術后放療患者僅42%保留了卵巢功能。腔內后裝治療對卵巢功能影響較小，體外放療后卵巢功能保持率僅65%。移位存在一些潛在的風險和并發癥，主要包括為慢性疼痛、卵巢囊腫、蒂扭轉等。Gubbala等[18]對892例卵巢移位手術患者進行meta分析發現，15%的患者出現卵巢囊腫。Gomez-Hidalgo等[19]報道了2例移位卵巢出現蒂扭轉的個案。

卵巢組織凍存及移植是近些年的新興技術。在放療前行手術將部分卵巢組織取出后凍存，待腫瘤治療結束后選擇適當的時機移植回體內，國外多個團隊已報道了凍存卵巢組織自體移植后恢復和維持卵巢功能，獲得成熟卵母細胞，成功生產新生兒的案列[20-21]。本研究中局部晚期宮頸癌患者目前2例接受移植手術，術后內分泌功能恢復正常，更年期癥狀完全緩解。

應用影像學評估局部晚期宮頸癌患者的淋巴結轉移情況并不準確，腹腔鏡手術創傷小，恢復快，是評估淋巴結情況的重要手段，隨著冷凍保存技術、輔助生殖技術的發展，卵巢凍存已成為解決年輕宮頸癌患者保存和恢復生殖內分泌功能的新選擇。

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（收稿日期：2019-10-27? 本文編輯：封? ?華）